甲状腺癌的复发与转移

——规范治疗 预后相对较好

“按年龄来算,30岁—39岁的甲状腺癌病人转移率最高,但是小于45岁的病人按照疾病分期只分一期二期,可能有一些病人即便有淋巴结转移也仅仅是一期,一期的概念就是它的死亡风险很小。”--高明

本期访谈嘉宾:高明 天津医科大学肿瘤医院副院长 甲状腺颈部肿瘤专家

有复发不一定有转移

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甲状腺癌的发病率不断攀升

好大夫在线:甲状腺癌目前发病率如何?

高明教授:最近这些年甲状腺癌的发病率不断攀升,之所以用攀升这个概念,就是说发病率增长的速度还是非常快的。临床现在收治越来越多的甲状腺癌患者,主要以甲状腺乳头状癌为主。从国内比较大的城市和省级统计情况来看,甲状腺癌在女性恶性肿瘤发病率中已经排到第二到第六位,而在我们的邻国——韩国,它已经排到第一的位置。最近这些年发病率的攀升不光是引起公众卫生方面的注意,我们专业人员包括普通百姓,大家都应该更加关注这个现象。

好大夫在线:甲状腺癌毕竟是一个恶性肿瘤,它跟其它恶性肿瘤相比预后如何?

高明教授:总体来讲,甲状腺癌相对其它恶性肿瘤的预后还是好的,在全身恶性肿瘤当中还是属于恶性程度偏低的。但是甲状腺癌里面也分成几大类,也有预后不好的,比如甲状腺的未分化癌,它的预后还是比较差的。只有建立在及时治疗、正规治疗的基础上,才能实现预后比较好的结果。

复发与转移并非一起出现

好大夫在线:请您给大家介绍一下什么叫甲状腺癌的复发。

高明教授:复发可以分为广义的概念和狭义的概念。狭义的复发就是指切完肿瘤以后,手术范围里面又长出肿瘤来。至于广义的复发,甲状腺有两个腺叶,这次做完可能对侧又长出肿瘤,或者我们把中央区淋巴区切完,但是颈外侧区又出现淋巴结转移的情况,可能有时候老百姓也叫做复发,其实这部分可以理解成广义的复发。

好大夫在线:复发的原因都有哪些?

高明教授:复发的原因很多,从狭义到广义是不一样的。广义的复发是这侧切完对侧长出来了,本身对侧可能就有一些发病因素在里面。如果仅仅讲局部的复发,还是要强调诊治的规范性,早期及时规范治疗效果比较好,也可以减少复发的几率,是非常有意义的。

好大夫在线:复发和转移是相伴的吗?

高明教授:这个不是绝对的。一般局部复发指原发灶比较多,原发灶反复多次的复发容易出现转移,不复发的肿瘤初治为晚期本身也容易转移,包括淋巴结转移和血液远处转移。

好大夫在线:如何评估一个患者复发风险的高低,有没有相应的标准?

高明教授:在甲状腺癌是有的,这一点可能跟其它肿瘤还是有一些不太一样的地方。一般的肿瘤,可能好多医生都知道肿瘤的TNM分期,用来评估一个病人死亡危险的阈值。但是对于甲状腺癌的复发来讲,TNM分期并没有给我们特别充分的信息量。因此在甲状腺癌评估过程当中出现一些的危险分组方法。一般情况下通过不同的危险分组,把病人定位为低危组、中危组、高危组,这个分法主要是预判肿瘤复发的风险度,高危组就容易复发。不仅我们要预判病人的风险度,同时跟踪治疗,对于高危组的病人,他的随访要比低危组和中危组更加紧密,而且随访的间隔可能要更缩短一些。

好大夫在线:高危是不是意味着将来预后很差呢?

高明教授:即便是高危组,如果横向跟其它肿瘤相比较而言,风险度还是要低的,如果纵向去比较,比如它跟低危组相比,确实风险大一些,总体预后还是差一些的。

甲状腺全切不一定是最好的方案

好大夫在线:患者说复发既然有风险,第一次做手术把甲状腺全部切掉这样就不复发了。怎么看待这样一种观点?

高明教授:还是要针对个体,我们现在特别提倡给病人个体化治疗。并不是说全甲状腺切除对病人就绝对是最好的,当然对于一些需要做全甲状腺切除的病人除外。

全甲状腺切除的主要指征包括:原发灶肿瘤比较大并且出现广泛的转移,包括淋巴结转移或者血液的转移。还有我们考虑到一些可能的危险因素,比如有家族史,现在有家族史的病人在逐渐增加,家族易感性比较多,包括我们自己在临床当中每个月都得收两三个有家族史的病人。这部分病人我们强调全甲状腺切除。

但是一味强调全甲状腺切除并不见得能够把所有问题解决。比如说你把甲状腺切除了,淋巴结转移的问题是不是还有,远处转移的问题是不是也有?

现在临床当中越来越多见早期的病人,甚至发现很多亚临床病灶,早期病人有时候占临床将近一半。我总在讲在全身恶性肿瘤的二级预防当中,甲状腺癌可以说做得最好的之一。为什么是这样的?现在两毫米的肿瘤就能被发现,很多老百姓都有这个意识,早发现早治疗效果很好。

对于这部分比较早期的病人是不是还要做全甲状腺切除?我觉得不必要。我们牵头做的指南里跟大家讲,对于早期的这一部分病人可以采取一侧甲状腺腺叶切除,这样并没有影响病人的预后,相反同时对于降低病人的术后合并症是有好处的。全甲状腺切除并非是解决复发的唯一途径。

好大夫在线:全甲状腺切除会面临什么样的风险?如何降低这些风险?

高明教授:甲状腺癌手术特别强调技巧精细,整个过程当中除甲状腺之外,还要负责甲状腺后面附着的甲状旁腺,还有喉返神经、喉上神经,在手术当中精细操作,减少对它的影响。全甲状腺癌切除的病人,对于两侧的甲状旁腺我们提倡血管化保留,但是功能或多或少会受一些影响。

如果医生的识别力、手术技巧不太强,那么出现合并症的几率就高了,再有两侧同时切对喉返神经损伤的几率也高。当然,在强调规范强调技术的交流和培训的同时,对于有全甲状腺切除指征的病人还是要做全切除。不能怕有风险我们就躲着它,这留一点那留一点那肯定不行。特别要告诉广大医生应该做什么,同时做的过程当中应该注意哪些技巧,怎么把它做好,这些非常关键。只有把大家培训好,才能去更多地了解这个疾病,对减少复发减少并发症都是一个非常好的途径。

乳头状癌平均的淋巴结转移率50%—70%

好大夫在线:今天另外一个主题就是转移,什么样的甲状腺癌病人容易发生转移?

高明教授:总体甲状腺癌分成四大类,分别是乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌,相对来讲乳头状癌和髓样癌容易发生淋巴结转移,乳头状癌总体平均的转移率50%到70%。当然,早期病人淋巴结转移率没有这么高。髓样癌转移率更高一些,淋巴结转移率大都在80%以上。滤泡癌容易发生血液转移,未分化癌也是更容易发生血液转移。我们统称都是甲状腺癌的转移,不同类型的甲状腺癌它的临床生物学特性是不一样的,大家要把它搞清楚,知道怎么去针对性的处理。

好大夫在线:转移两个字是比较可怕的,是不是发生转移就证明病人预后很差?

高明教授:一般来讲发生了转移相对没发生转移的预后肯定不一样,我们谈甲状腺癌更多谈的是甲状腺乳头状癌,乳头状癌容易发生淋巴结转移。这种淋巴结转移在多数病人还是有可能会存在的。以往可能我们一直在争论,业内也在争论觉得它可能影响预后,也有人讲它是影响复发,但是总体来看这种淋巴结的转移倒没有像其他肿瘤的淋巴结转移这么严重,积极的处理以后很多人仍然可以获得长期生存的机会。按年龄来算,30岁—39岁的年龄组转移率最高,但是小于45岁的病人按照疾病分期只分一期二期,可能有一些病人即便有淋巴结转移也仅仅是一期,一期的概念就是它的死亡风险很小。在这里我也提醒大家,这个病有转移了并不可怕,及时治疗完全可能会获得长期生存的机会。

好大夫在线:在您的临床当中有转移的患者他们最长的存活期有多久?

高明教授:这个转移还是笼统概念,但是即便有一些病人转移比较厉害,有的在45岁之前Ⅱ期,45岁之后Ⅳ期,这些病人也有活十年二十年的,而且现在新的药品包括一些分子靶向药物的出现对于这种转移的病人可能有很好的疗效。对于淋巴结转移大多数病人正规治疗完了以后他的生存期也是蛮长的。

穿刺检查一般不会导致肿瘤转移

好大夫在线:我在网上看到很多患者纠结要不要做穿刺,您给大家介绍一下穿刺检查。

高明教授:这个情况也是很多病友经常会遇到的问题,这个穿刺看究竟是哪种穿刺。以前用最多的是FNA(fine-needle aspiration)细针抽吸,这种穿刺一般来讲影响不大,用细的穿刺针取出细胞涂片,最后做病理来作为临床诊断的参考。当然最近这些年大家用的越来越多的是一种空心针穿刺(core needle biopsy),这种穿刺针取出来是一块组织,这个组织再去送病理科染色最后给大家一个诊断。大家不要对穿刺感到恐惧,如果说做一个就复发一个或者造成种植了,那没有必要去开展了。当然有的时候这个肿瘤不是一个实性而是囊性的,建议最好别穿,对于实性肿瘤穿刺非常快,取出点组织很快就压迫以后一般影响不会导致。

病例分析1

好大夫在线:下面我们看两个具体的例子,一个患者在2010年进行右甲状腺全切还有左甲状腺次全切,病理说是乳头状癌,左侧良性囊肿,半年后复查发现左甲状腺异常又做了一次手术,病理显示还是甲状腺乳头状癌,第二次手术半年之后复查发现颈部有淋巴结转移。当地医生建议继续进行淋巴清扫。患者最想知道一个问题,怎么能发生这么多次复发转移呢?

高明教授:这种情况在我们这个级别的医院里面还是经常能够遇到,一个病人可能会多次手术,只不过随着外科技术的提高,大家理念的提升,逐渐把这种情况减少。到目前为止还没有哪个人可以做到诊断百分之百准确,外科医生经常采取一侧腺叶切除加对侧留一部分,现在包括我牵头做的两个大的指南里面都不提倡这种术式。现在只推荐两大类常用的术式,一个是对于早期的病人的腺叶和颊叶的切除,还有一类术式是全切或者近全切,而次全切除保留的甲状腺组织要多些,如果说这个病人的确是比较重,建议把甲状腺尽可能切掉。

这样做的目的是把甲状腺这个土壤尽量挪走,减少复发的可能,下一步比较重的病人可以做碘131治疗减少复发。另外我们通过监测血液里面肿瘤标志物的量也可以知道是否复发。这个病人也许考虑到当时一侧病变的情况,可能把一侧稍微保留多一些,现在当然再把对侧拿掉也是可以的。这个病人我建议如果两侧都做完了还要采取碘131治疗。

我刚才说的都是指原发灶,这里面还有一个淋巴结问题。甲状腺癌这个病尤其乳头状癌因为淋巴结转移率比较高,做原发灶切除的同时一定要考虑到淋巴结怎么去处理,如果是早期病人要考虑中央区淋巴结处理,如果病人稍微重一些或者颈外侧区已经有转移迹象了,可能需要把颈侧区的淋巴结一并清除,这种方式叫联合根治,原发灶和区域转发灶一起处理。要想实现这个目标,手术之前的评估非常关键。最近这些年很多医院的医生水平提高了,以往大家都靠触诊,包括CT、核磁诊断效果也不像想象那么好。因此对于淋巴结的评估可能不够准确。术前评估包括原发灶究竟怎么分期的,病灶的位置,看它的上下、内外包括跟气管和血管之间的关系都决定了手术方案。

整个治疗过程当中永远要强调三个方面:术前仔细评估,术中精细操作,术后合理评估以后合理跟踪治疗,这样才显得特别完整。我们特别强调个体化治疗建立在整体治疗基础上,以往外科大夫的确手术是主体治疗,做完以后其它地方强调不够,现在大家越来越强调综合治疗MDT。

好大夫在线:肿瘤的第一次手术治疗是至关重要的,决定患者的预后情况。如果做多次手术切除对于身体影响是不是比较大,会影响今后的生活质量吗?

高明教授:严格地讲或多或少会有一点,但是好在甲状腺尤其乳头状癌这种病预后相对来讲比较好,有很多病人即便做了几次手术,仍然可以获得长期生存的机会,不能因此就觉得前途渺茫,毕竟甲状腺癌发展比较慢。

好大夫在线:患者发现自己淋巴结肿大特别以前做过甲状腺癌手术,是不是提示淋巴结转移?

高明教授:那不一定,淋巴结肿大和淋巴结转移完全是两回事,头颈部三百个淋巴结,一侧一百多个,周围有一些慢性炎症包括颌下区经常有淋巴结肿大,肿大淋巴结和转移淋巴结不一样。有时淋巴结看着挺大,不见得是转移,有时候淋巴结挺小但是很硬往往是转移。

好大夫在线:有没有必要做一个全身扫描看看是不是有远处转移?

高明教授:还是要看他的危险情况,如果这个病人是高危组,病理类型属于滤泡癌尤其有病理学广泛的血管侵犯,定期监测做全身的检查包括PET包括骨扫描,对病人是有益的。但是对于一些早期病人,病变切除很好治疗很正规的,不至于特别紧张,每年做一次全身复诊查体,拍拍胸片最多做个胸部CT,超声,了解下肝脏情况就可以了,没有必要全身每个地方都查到。

好大夫在线:医生已经确诊是复发了,那么总的治疗原则是什么?

高明教授:外科条件具备的情况下还是应该尽可能切除彻底,强调原发灶和继发灶同时清除,这要求医生专业性比较强,技巧比较高。在外科处理结束之后也建议这位病人适当考虑核医学治疗。

病例分析2

好大夫在线:这个患者06年做了甲状腺癌手术,也是左侧的乳头状癌,现在右侧颈动脉后方发现一个囊性包块,想知道右侧的囊肿是肿瘤转移吗?

高明教授:这个病人当然是老病号了,可能比较了解,但是说的还不是特别专业,他就说06年的时候做过一次手术,原发灶两公分多,淋巴转移3/3,后期又说只做了甲状腺腺叶和甲状腺癌切除没有做颈清扫,他说的颈清扫是不是指颈外侧区,有可能做手术的时候做的是中央区,就像公共汽车原发灶就是起始站,后面有一站两站三站,中央区有可能是指第一站。这个病人有可能中央区做完以后做出来是3/3,并不是说没有给他做淋巴结清扫。

中央区淋巴结里面如果已经发现了有转移的,我们统计过两个以上就越来越危险,中央区里面如果已经有三个转移,颈外侧区出现转移的比例非常高。

这个患者做检查的时候颈动脉后方里面出现囊性的包块,颈部的肿瘤当中有一些囊性的,比如鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿等等这些囊肿,看病史假如出现囊性改变一定要注意,是不是有甲状腺癌转移,甲状腺癌转移之后有一部分病人容易出现淋巴结囊性改变,这个囊性改变跟转移后再分化有关系。

但是有囊性改变就说是囊肿是错误的。刚才说的囊肿是先天性的,这个出现囊肿以后有可能是转移高度怀疑,中央区淋巴结已经有三个转移,这个地方再出现一个囊性病变一定要注意。我经常提醒年轻大夫包括医学生,如果颈部出现囊性病变,要警惕是否可能为甲状腺癌。有一部分颈部囊肿,打开以后发现是暗褐色的,有时候穿刺抽出来是暗褐色的液体一定要考虑甲状腺癌,反而像刚才所说的鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿,即便合并感染以后穿刺出来的颜色跟它不一样。

好大夫在线:双侧腋下可见多个椭圆形的低回声结,左侧腋下有明显的不适感,是不是跟甲状腺癌相关?

高明教授:这个病人思想压力太大了,很多病友都是这样,一开始长疙瘩不注意,后来一旦有了这个病,哪长疙瘩都跟甲状腺往一块儿联系。实际上我们治疗了这么多年,甲状腺的转移如果是淋巴结转移和继发转移,在颈部的比较多,在腋下的目前还没有,极特殊的情况下转移到不常见的部位这有可能,但是腋下没有。甲状腺疾病和乳腺疾病经常伴行,腋下出现了淋巴结肿大的女患者要考虑是否有乳腺疾患。

好大夫在线:您给这位患者后续的治疗建议建议?

高明教授:还要进一步再检查,如果颈部淋巴结怀疑肿瘤,还要做淋巴结清扫,这种情况有可能颈部还是有转移的,还要做个颈清术。

个体化治疗的意义

好大夫在线:您提到一个词叫做个体化治疗,很多患者都知道临床上有治疗的指南,那么医生是怎么来平衡个体化治疗和指南之间的关系?

高明教授:个体化治疗就是针对这个病人,给他设定一个最适合于他的方案,尤其是治疗的方案,要求这个方案刚好适合于他。如果做得过大了可能过度治疗,如果做小了治疗不足,病人要了解,这个方案是针对他这种情况下采取的一个最适合方案。

好大夫在线:有患者拿着教科书跟医生说,大夫给的治疗方案怎么和书上写的方案不一样?

高明教授:这里面有几方面的原因,这些年医疗发展的速度比较快,一些理念也在改进和提升。这些年从肿瘤专业领域来讲发展速度比较快,所以有些教科书可能会更新不及时,也有的一些章节也许不是肿瘤的专家编写的,因此可能有一些理念跟临床实践操作稍微有一些区别。

当然这几年我们规范加强培训和推广以后,已经让更多的人去了解这个疾病,让大家知道哪些方面的原因可能会造成病人之间有不一样的地方。作为病人来讲,即使不了解也没关系,也没必要完全照搬别人的方案,或者跟别人去比较,因为在国内目前的情况下绝大多数医生都会用非常好的方案去尽心给病人治疗,大家还是要相信我们的医生。

门诊时间和地点

好大夫在线:非常感谢您的精彩讲解,相信肯定有很多患者想到门诊跟您做进一步的交流,请您给患者们介绍一下您的门诊时间和地点。

高明教授:每星期的星期五上午八点开始特需门诊,在医院门诊二楼的专家门诊区域。

专家寄语

好大夫在线:访谈最后请您给广大甲状腺癌患者还有家属讲几句话。

高明教授:尽管甲状腺癌这些年发生发现的越来越多,但是大家不必太紧张,多数甲状腺癌预后还是好的。甲状腺癌跟很多肿瘤都是一样,也是提倡早诊断早治疗,任何疾病早治疗都会好一些,真正到了晚期再好的专家效果也会变差。正规及时的治疗非常重要,包括第一次手术,一定要规范化去处理,病人得到的效果才是最好的。另外即便相对来讲病情比较晚了,大家也不用过于担心,最近这些年医疗技术不断提升,包括一些新型药物也在不断研制,现在越来越多的药物对于不同类型的甲状腺癌的临床实验都在增加,即便有一些病人相对晚期,恶性程度比较高,大家也要充满希望:科学在发展,今后会有更多的治疗方法来提供给临床,让患者获得更好的生存质量和更长的生存时期。

好大夫在线:我们的治疗方法,治疗技术,包括治疗理念都在不断更新?

高明教授:没错,尤其最近这些年国内很多的医院发展的速度特别快,大家收治的病人非常多,几家肿瘤中心现在年收治两三千例甲状腺癌的经验,远远超过国外数量,大家积攒的经验在不断增加,随着这种经验的积攒,随着大家对于经验的不断总结,规范的推广,相信国内整体的诊治水平还要上一个新的台阶。我们有这么大的病人群体,医生水平不断提高,大家不断交流,今后对于这个整体专业领域的发展,我还是充满信心的。

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