甲状腺癌大多预后良好

手术是首选治疗方式

“如果没有远处转移的乳头状癌首选肯定是手术,手术完以后再接下去做一些内分泌治疗,再把综合治疗跟上去。总的来说手术还是首选的治疗方法。从临床来讲,可以做手术的和有条件争取下能够手术的病人,还是要以手术为主”--田文

本期访谈嘉宾:田文 解放军总医院普通外科主任医师

手术是甲状腺癌的首选治疗方式

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乳头状癌占90% 预后比较好

好大夫在线:甲状腺癌分为哪几种类型?

田文教授:临床大类上来说分为分化型甲状腺癌和低分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌,乳头状癌占整个甲状腺癌的90%以上,预后比较好。滤泡状癌相对来讲预后差一些。这两种都是比较好的分化型甲状腺癌。低分化型甲状腺癌包括髓样癌和未分化癌,这两个病相对比较差,未分化癌基本上一般发现都比较晚,生存期往往才几个月。

好大夫在线:甲状腺乳头状癌有没有预后比较差的情况呢?

田文教授:乳头状癌病人治疗以后出现不好后果的比较少。一般预后不好的主要是因为有些患者来就诊的时候已经比较晚,失去手术机会或者早期就出现肺、骨头转移,局部侵润了气管食道,切除也很难,转移灶不好控制,这种病人预后比较差。总的来说,如果发现及时治疗得当,乳头状癌治疗效果是比较好的。

乳头状癌也分十个亚型,其中的弥漫硬化性的还有高柱状型,预后也相对不好,侵袭性、转移率比较高。有人问大家都是乳头状癌,有的肿瘤还小一些,为什么反而出现淋巴结转移了?因为亚型上、基因方面也是有一些区别的。

好大夫在线:手术是不是甲状腺癌最好的治疗方式?

田文教授:从综合治疗来说,如果没有远处转移的乳头状癌首选肯定是手术,手术完以后再接下去做一些内分泌治疗,再把综合治疗跟上去。总的来说手术还是首选的治疗方法。如果是未分化癌那是没有办法只能做一些放疗、化疗,或者其它治疗。从临床来讲,可以做手术的和有条件争取下能够手术的病人,还是要以手术为主。因各种原因不能手术的才考虑选择一些姑息治疗方法,姑息治疗方法很多,有时会误导宣传成甲状腺癌的主要首选治疗方法。

希望病人可以通过手术获得好处

好大夫在线:手术的禁忌症和适应症都有哪些?

田文教授:有的人心肺功能承受不了,年龄很大,又出现转移了,这些人就不适合手术。倒过来说,如果生理方面都很好,没有明显的转移我们就做手术,甚至有些病人生理功能很好,即使出现远处转移了,我们还可以争取手术,把局部的切掉再接下去做内分泌治疗。乳头状癌远处转移灶得到一定的治疗,也是可以的,有转移并不是绝对不做手术。最主要的问题,是要分析肿瘤是什么类型,人体主要脏器功能生理情况怎么样,综合判断手术做还是不做,获得好处还是不能获得好处。做手术不是目的,目的是病人通过手术能够得到好处。如果是良性甲状腺疾病,也没有压迫症状,又没有什么外观改变,那就不做。恶性甲状腺疾病就不在结节大小,如果能争取做的我们要争取做。

好大夫在线:甲状腺毕竟是一个内分泌器官,切掉之后是不是影响到以后的怀孕和胎儿的生长发育?

田文教授:女性怀孕期间的甲状腺素非常重要。如果甲状腺素功能低下,一般人会表现为表情淡漠、精神萎靡,小孩缺甲状腺素会发育不良,如果孕妇甲状腺功能不正常也会出现小孩神经发育上的问题。以上的问题可以通过口服甲状腺素钠片来克服,服药以后甲状腺功能维持在正常水平,通过血液监测药量合不合适,吃药物多了吃成甲亢那肯定不好,药物吃不够也有可能造成甲低,只要控制到正常值就不会有影响。怀孕时甲状腺素水平正常对婴儿发育就没有影响,照样可以要孩子。我们的病人手术完以后结婚生孩子的也不少,所以说监测甲状腺功能,让它达到正常值就可以了,做过手术并没有太大影响。

正确补充甲状腺素不会影响怀孕

好大夫在线:患者担心药物都有副作用,那吃药会不会影响到胎儿的发育?

田文教授:那不一样,药物分很多种,比如说我们正常人需要胰岛素,没有胰岛素血糖会很高,胰岛素只要药物剂量合适的话就没有副作用。甲状腺素也是人类需要的东西,就像人要吃食物一样,只要不给多,在合适范围内它是起到跟正常人需要的物质同样的作用,不存在明显副作用。

好大夫在线:这个药物跟平常吃的感冒药消炎药是不一样的?

田文教授:当然不一样。正常人肯定不会吃感冒药维持生命,然而甲状腺素是人体每天都需要的东西,不够就需要补充,你不补充就会影响新陈代谢,这有很大区别。甲状腺素是人体每天都需要的,给予合适剂量是不影响的。

好大夫在线:甲状腺有全切、次全切、半切。这是什么概念?

田文教授:全切是指把双侧左右叶还有峡部都切了,这叫全切。次全切是在后面留下小于一克组织的切除,就剩下一克左右,基本跟全切也就差那么一丁点。半切这种描述不准确,但是现在倒有一种手术方式:一侧切除+峡部切除,比如病灶在右侧,就把右侧甲状腺和中间的峡部切掉。这种手术也有一定的适应症,比如病人病灶比较小,这样切除比较规范。目前来说甲状腺癌比较规范的是三种手术:全切、次全切和一侧切除+峡部切除。

好大夫在线:如何确定患者该切除多少,切除多少对患者有没有哪些具体影响?

田文教授:一般来说要根据具体情况具体分析,过度切除甲状腺,病人的风险就很大了。比如神经损伤、甲状旁腺功能低下,而且过度治疗也没有什么好处。只要达到效果没必要过度治疗,手术的宗旨是要恰到好处,刚好与病人相符合。但是如果病人发现比较晚,又有淋巴结转移,那就要切大一些,根据病情需要来决定手术方式。各种切除方式都有不同的适应症,大体来讲比较小的局限一侧的肿瘤使用一侧切除+峡部切除,两侧都有癌两侧都切掉。

好大夫在线:我们在网上看到有些患者说甲状腺癌复发率很高,为了预防复发干脆都切掉,那就肯定不会再复发了,您觉得这样的想法有什么不对的地方?

田文教授:这个想法还是一种误区。甲状腺癌复发有几种可能,一种是一侧切除另外一侧再长了,那可能是再生的,就像女同志左侧乳腺癌切除了,右侧又长乳腺癌,这个不能说复发,而应该叫再发。真正的复发是这个东西切了以后局部又长起来了,或者局部淋巴结又长起来了,这叫局部复发。对有适应症的病人全切有好处,现在观点认为小于1厘米的早期甲状腺癌选择一侧切除+峡部切除的方法与全切除预后是相同的,然而风险更低。

各种手术方式都是追求最好的效果,完全切了就不长结节了也有可能,但问题是如果全切的时候淋巴结转移了,淋巴结没清扫干净照样会复发。淋巴结一定要切掉很多吗?淋巴结一定是不好的吗?不一定。淋巴结也是一个防御器官,它帮助你守住你的大门,区域性淋巴结清扫该切的地方一定要切,不该切的地方要观察判断。每个人切除的范围都不一样,你和其他人的手术方式不一致,不代表你这种方式就是不对的,因为要具体情况具体分析。

保护周围神经非常重要

好大夫在线:还是要不同的病人区别对待,不能搞一刀切?

田文教授:是的,我们在甲状腺癌治疗上有一个功能保护理念,我们要保护好周围的神经。如果喉返神经损伤,手术完声音哑了,会影响工作;如果喉上神经损伤,手术完会喝水呛咳。但是这种神经损伤都是不可避免的,肯定有一定的概率。如何降低这个概率?临床医生要提高自己的技术,同时手术的尺寸掌握要好,功能保护的理念要提高。

另外,甲状腺手术要规范化治疗避免二次手术,因为第二次手术的时候面临解剖结构的破坏,互相之间结构不清晰,切的越大创伤越大,损伤概率也增加。目前在国内有几种方法,一种是神经监测技术,做手术的时候要监测神经的走向,我们有专门的神经监测设备,手术时首先把神经找出来,把它保护好,然后我们再放心大胆地把其它部位切掉,这就很好了。还有一种药物(纳米碳)可以保护甲状旁腺,纳米碳打入甲状腺之后甲状旁腺不显影,淋巴和转移的淋巴结显影,把显影带颜色的东西去掉,不显影的东西留下来,就可以提高甲状旁腺功能保护。

这种新技术新业务我们把它运用在临床上效果就很好。德国、美国都要做神经监测,在中国目前已经有十几家医院开展这个技术,效果还是不错的。我们中国医师协会外科分会甲状腺外科医师委员会在6月份根据美国、台湾还有中国的实际情况制订了一个中国版指南,在今年6月份中国实用外科杂志上发表了。这个指南的目标是让大家对监测进行了解,然后知道怎么监测,因为它需要技术含量,不是拿来就好用,它需要医生知道如何连接、如何判断,然后服务于我们的手术。做手术还是要掌握技术技巧,同时运用好设备来帮助我们,降低手术的并发症,提高我们功能保护的理念,让患者获益。我相信在将来的三到五年内,这种技术和理念会更加普及,可以提高疗效,降低损伤。

甲状腺手术是高技术含量的手术

好大夫在线:如果出现了并发症,临床上有没有对应的措施?

田文教授:并发症的产生也分很多类型,比如一种是因为手术中碰到神经了,清扫淋巴结的时候造成局部神经的接触,另外周围的组织清除也影响到神经的供应血管(神经也是由血管供应的),这些因素有可能产生神经的一时性的麻痹。一时性麻痹通过3到6个月能恢复。有时候病人一侧甲状腺有问题,另外一侧先不动,这一侧做完以后虽然麻痹,但是过些天好了,这是临时性麻痹,神经结构是完整的,可以恢复的。做手术不可能不接触神经,把神经推开分开就有可能产生麻痹损伤。

还有神经变异的因素,有些人喉返神经变异长的跟正常神经不一样,另外有好几个分杈,就像正常人五个指头他六个指头一样,这种情况就容易在术中造成损伤,而且这种损伤不一定能恢复。有时候也可以进行一定的修补,功能稍微改善一些。我们在临床上碰到病人一侧麻痹了,再做另外一侧手术的时候我们一定要把这一侧保护得非常好。所以监测技术就很重要了,找出来了安全了就赶快做了,否则两侧都麻痹了,只得把气管切开,否则病人会窒息呼吸不了。

我们临床判断很重要,大家认为甲状腺手术是小手术,其实不对,它是很精细的带有高精尖技术含量的手术,做好了就没事,第二天正常下地说话,一个礼拜出院,两个礼拜上班,神经的一时性的麻痹也慢慢六个月能恢复正常说话,有人恢复不了终身嘶哑和带管子就很麻烦,所以尽量避免这种损伤。

术后病理是最准确的结果

好大夫在线:有患者提到在甲状腺癌的术中进行冰冻病理,什么叫冰冻病理?

田文教授:术中冰冻病理就是手术中间取一块标本送去化验,把切口周围保护好,我们认为可能良性的就把手术口缝好等结果,如果怀疑是恶性的就等着病理结果。一般病理科会快速的在30分钟内给出结果,很多病人因此获益,特别搞不清楚是良性恶性的时候,冰冻病理提供的证据可以辨明良恶性。但是也有5%到10%左右的病人术中冰冻有误差,当时术中报的是良性的,术后病理是恶性的,这个报的恶性的就需要二次手术。对出现这种情况的患者我们也可选择一种方法,怀疑是恶性的而且术中结节靠神经边上,为了避免再次手术的时候这个地方黏在一起有神经损伤危险,这种病人我们主张把这一侧切掉,然后避免该部位二次手术。当然也可能最后病理是良性的,所以要跟病人做很好的沟通,告诉病人为什么要这么做,病人能获得什么好处。

好大夫在线:有时候术中病理可能跟术后病理不一致,术后病理是不是相对来说更准确?

田文教授:是。术后石蜡病理说的结果是最后的结果,通过常规的流程时间比较长,需要几天,另外病理也分很多种,一种是常规的切片,还有免疫组化病理的特殊方法来鉴别,那个需要时间的,但是结论会非常准确。

传统手术和微创手术切除范围是一样的

好大夫在线:甲状腺长在脖子这边,这个手术做完是不是影响外观留下很严重的疤痕?

田文教授:目前甲状腺腔镜的技术可以不从脖子开口,在乳晕、腋窝等看不见的地方通过镜子把病灶切除,那么在这里有几条要强调的:第一,不管是外面切还是里面通过腔镜来切,切除的内容是一样的,不能说微创的就会切的少。第二,脖子上开刀以后一定会留下很大的疤痕吗?这个未必。成熟的手术我们会选择正常有皱纹的地方切开,手术恢复以后就是一条细细的皱纹,有时候都看不出来。但是有一种人属于疤痕体质,这种人就不大适合做传统手术,否则脖子留大疤不太好看。两种方法都是存在的,无论做腔镜还是做开放手术方式范围是一样的。

好大夫在线:为什么有人术后要做碘-131治疗呢?

田文教授:碘-131治疗也是一种甲状腺癌辅助治疗,什么人需要做,什么人不需要做,需要区别的。比如肿瘤淋巴结转移的,把这个甲状腺切掉淋巴结清掉了以后,还有可能有看不见的甲状腺细胞及淋巴结存在,要把这些有潜在的风险杀掉。碘-131像导弹一样跟甲状腺细胞有亲和力,相当于让甲状腺细胞将带有导弹性的碘-131食物吃进去然后炸死。碘-131治疗主要针对临床认为复发的概率比较高、潜在的转移风险比较大或者已经有转移的病人。

甲状腺乳头状癌一般不需要做术后化疗放疗

好大夫在线:甲状腺癌术后需要放疗化疗吗?

田文教授:甲状腺乳头状癌一般来说不需要做化疗放疗,就做碘-131然后再做药物治疗就可以了。未分化的、低分化的那就需要做一些放疗、化疗之类。甲状腺癌放疗化疗的概率相对比较低,大部分患者是通过手术加上药物治疗,然后部分患者还需要做碘-131治疗。

好大夫在线:很多患者关心做完甲状腺癌手术是不是需要终生服药?

田文教授:甲状腺癌需要术后终生服用优甲乐。它有两个目的,一是让剩余的甲状腺组织不要发育,如果不补充的话切了一半甲状腺,另外一半有可能代偿增加。第二,有一定的抑制复发转移的作用,这个药吃下去剂量合适,只要剂量合适副作用就很小,几乎没有副作用,可以让你回复正常水平。现在我们认为吃药也要考虑病人的情况,有一些心脏病病人吃药后心率增加,所以剂量要稍微小一点。我们要根据病人的恶性程度来调整,比如是容易复发的容易转移的,这些人剂量稍微大一点,当然在一定的允许范围。如果说这个病人病灶很小,切的又很干净,剂量可以少一点。病人有心脏病情况不允许,你都可以放宽一点,并加用心脏方面药物。这个剂量要根据个体差异,在总的决策下根据具体情况具体分析。

另外我们外科医生不能光想到手术,把内科医生的药物还有B超辅助科室都要结合起来判断这个病人有没有复发,有没有转移,药物吃的合不合适,通过多学科协作来综合判断。

好大夫在线:很多人关心术后的饮食有没有什么具体要求,吞咽是不是影响伤口愈合的情况?

田文教授:刚做完手术之后建议他吃流食,毕竟吞咽会有疼痛。但是要注意一个情况,开始的时候固然要减少局部的活动,后来过了一段时间比如几周一个月以后要增加活动,不能开始不敢吞咽到后来越来越怕,局部脖子肿的很大也不敢动。术后还是得慢慢活动,慢慢恢复到正常状态。如果要做碘-131,那么做之前的一个月尽量减少含碘食物的摄入,不吃甲状腺素片,这些含碘的食物还有甲状腺片会影响碘-131的效果,因为它俩竞争,残留甲状腺细胞吃了甲状腺素片甚至含碘食物就吃饱了,碘-131进来也不要了,而且碘-131是有半衰期的,两天就没用了,那治疗就白做了。

好大夫在线:做完手术患者关心多长时间复查一次,主要查哪些项目?

田文教授:乳头状癌一般会根据体重、身高给一个合适的药物剂量,让患者吃一个月到一个半月来复查甲状腺功能,再根据功能检查判断这个药量合不合适,然后再增加或者减少药量。B超建议术后三个月到六个月再做,不要一个月就做,手术后局部组织有水肿结构不清楚,这时候做B超看不太清楚,还是三到六个月再查比较合理。

门诊时间和地点

好大夫在线:感谢田主任的精彩讲解,相信很多患者还想到门诊跟您进一步交流,您给广大患者介绍一下您的门诊时间。

田文教授:我每周一下午在特需门诊,特需门诊相对来说病人稍微少一点,加号相对容易些。每周四上午专家门诊,专家门诊一般可以通过网上预约,如果看专家门诊最好从网上预约,一般来说提前一个礼拜,比如这个礼拜四开始挂下礼拜四上午的门诊,我基本提前一周一开始放号就挂完了。在这一点上我对自己的老病号还有我做手术的病人,一般来说还是会给他们加号的,新病人不敢说,毕竟一上午时间有限,不能所有人都加号,但是对老病号我一般再辛苦也得看,因为我了解情况,别人不知道情况。

好大夫在线:最后请您给广大的甲状腺癌患者还有他们的家属讲几句话。

田文教授:甲状腺这个疾病总的来说在外科疾病里面治疗效果是比较好的,所以大家首先不要紧张,有这个病正规的去看,正规的治疗。大家到医院进行检查进行正规合理的治疗,效果一般会好,不要紧张。第二,不能走极端,认为这个病没事就不管它了,这样会失去很好的治疗机会,这个也不合适。我们既不要过渡担心紧张,同时也不要麻痹,进行合理的定期的检查,这样的话我相信效果就比较好。我想作为我们从事甲状腺事业的专家医生们希望甲状腺病人通过正确治疗都获益,都能得到很好的治疗效果,最后祝大家身体健康。

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