良性还是恶性?甲状腺结节的诊断方法

如果结节慢慢逐渐增大,摸上去质地比较硬,边界也不是很清楚,B超发现这个东西是实性的,这个情况要高度怀疑恶性。而且尤其注意周围有没有颈部淋巴结变大和声音的改变。如果又有结节又有声音的改变,那更要高度怀疑。

本期访谈嘉宾:田文 解放军总医院普通外科主任医师

甲状腺结节一般没有明显症状

访谈全文

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好大夫在线:什么是甲状腺结节?

田文教授:甲状腺结节是指在甲状腺组织上出现一些跟正常组织不一样的突起病灶,通过触诊或B超可以发现的肿块。通俗一点讲就是甲状腺长了一个疙瘩。

好大夫在线:怎么区分是甲状腺结节还是颈部的肿块?

田文教授:甲状腺组织围绕着气管分左右两叶,中间气管前方叫峡部,两叶像蝴蝶一样。甲状腺结节是长在甲状腺组织内,它随着甲状腺活动而活动,比如我们吞咽的时候甲状腺 会随之上下活动,那么长在甲状腺所在的区域内,并且可以随着吞咽活动的结节就称为甲状腺结节,不在这个区域或者吞咽的时候没有活动感觉的就是甲状腺外的颈部结节。

好大夫在线:甲状腺结节都有哪些典型的症状?

田文教授:一般来说没有什么症状,有的人无意中摸到脖子上有个疙瘩,或者到医院体检时发现了肿块。如果出现症状的话,比如压迫了气管,病人感觉脖子勒得慌,吞咽的时候 不舒服,这样的结节一般都是比较大的,大部分甲状腺结节没有什么症状。

好大夫在线:会不会有疼痛或者红肿的情况?

田文教授:红肿、疼痛倒不一定是甲状腺结节的特征,有的甲状腺炎症比如桥本氏病会出现疼痛,也表现为结节一样硬肿,一碰就疼,病人可能还会发烧,这种结节称为炎性结节 。临床上一般要通过化验,血的检查比如炎症指标升高,抗体升高,同时还有一些症状,比如发烧、颈部不舒服,来综合判断。当然还有一些病人需要做穿刺来确诊是良性的炎性疾病还是恶性的肿瘤。

结节大小跟恶性程度不相关

好大夫在线:临床上会做哪些检查帮助医生判断结节的性质?

田文教授:首先会看颈部有没有异常突起,大的结节可以很明显的看到。其次医生会要病人做吞咽动作,看颈部有没有肿块,能不能活动,看是不是类似甲状腺结节。第三做常规的B超彩超检查,根据需要做穿刺活检,有必要的时候做一下颈部的CT,因为有时候结节会把周围组织压歪了,CT看看肿块的大小尺寸跟组织的关系,决定下一步治疗的方案。还有通过ECT扫描,看看是冷功能结节还是热功能结节,热功能结节一般是良性的。其它的检查例如核磁、PETCT不是常规首选,但是如果要明确有无全身转移也可以做这种检查,但是首选的还是前面那些检查。

好大夫在线:是不是结节越大说明恶性程度越高?

田文教授:结节大小跟恶性程度没有直接相关,小的未必就是没事,大的也未必是癌症。特别大的结节通常是里面有出血,摸上去软软的,这可能还是良性的。一般来说大的结节是良性,小的恶性结节倒是有可能被患者忽略。总之结节大小和恶性程度没有直接的相关性。

好大夫在线:能不能给患者简单说一下出现哪些情况高度怀疑是恶性的?

田文教授:首先,结节有一个变化的过程。如果结节一天之内就变化很快,昨天还两公分今天变成三四公分,这个一般还是良性的,它可能是里面有出血一下子变大了。但是如果是逐渐增大,比如1公分、1.5公分、2公分,摸上去质地比较硬,尤其是边界也不是很清楚,B超发现这个东西是实性的,这个情况要高度怀疑恶性。而且尤其注意周围有没有颈部淋巴结变大和声音的改变。如果又有结节又有声音的改变,那更要高度怀疑。

不是所有的患者都需要穿刺

好大夫在线:甲状腺结节要不要做穿刺检查,穿刺给患者带来的收益和风险都有哪些?

田文教授:我在门诊的时候或者在网上经常有人问我这个问题。不是所有的患者都需要穿刺的,比如说这个结节一看就怀疑不好,或者这个结节很大,能够找到它手术就可以做掉,这个就不需要穿刺。什么样情况下需要?甲状腺上很多个结节,有一些结节怀疑是恶性,有些结节不怀疑恶性,而且结节又很小,那么做穿刺的话可以明确甲状腺结节是不是恶性,如果是良性的话可以不做了,恶性的话选择手术。如果你不去做穿刺就不能明确,有些手术就避免不了所以通过穿刺是可以避免一些不必要的手术。需要做的找出来切掉,不需要做的排除掉。穿刺是有一定的创伤,但是总比手术创伤要小。患者能够获益是最重要的。

好大夫在线:做了穿刺是不是一定能确诊是良性的还是恶性的?

田文教授:穿刺的结果分三种,一种是肯定恶性的或肯定是良性的,这种情况下毫无疑问恶性的该手术手术,良性的该复查复查。第二种是模棱两可,高度怀疑或者可疑恶性,这种病人还是建议积极手术,但是要和病人交待清楚,有可能切完了才发现是良性的。还有一种情况是穿刺没有穿着,其实还是恶性的,这种概率很小。临床上有时要求病人来复查,三个月或六个月再穿一次,这是因为首次穿刺结果跟临床判断不符合,根据临床经验认为它是恶性的,但是穿刺报的是良性,而且病人又没有炎症指标,这种情况我们建议重新穿刺。

穿刺的准确率有90%多,而且对于诊断也是很有意义的,我们要肯定这一点。我去年大概做了数百例穿刺,随诊病人里面有三例第一次是良性的,我不放心,让患者三个月再来穿一次,三个月穿刺之后就是不好的结果,然后我们做手术治疗。我会跟病人讲,穿出来如果是癌,那没得说我们立即治疗,如果穿出来没有问题,我们还要随诊,有可能三到六个月再穿刺一次,如果还是好的,那基本上可以放心,恶性概率比较低了,因为两次穿不着可能性比较小。

好大夫在线:为什么要建议3到6个月再穿刺呢?

田文教授:穿刺完以后局部会出现炎症反应,需要等炎症消失。第二太短时间做检查的话,会增加病人的心理负担觉得我这个病怎么这么严重,也没有动态的观察,我们希望有一个观察有一个对比,如果没什么变化或者变化不大,而且做B超检查还是高度怀疑恶性,我们再做穿刺,这样之间有一个缓冲。太频繁的穿刺病人接受不了,医生也觉得没必要。

好大夫在线:穿刺有没有什么需要注意的事项?

田文教授:要跟病人沟通好,目前这个检查在国际上都还是推荐的,有一套保护患者的机制,相对还是比较安全。如果穿刺完以后都出现肿瘤转移,都出现局部种植,那肯定不能在国际流行,国内也流行不了。第二,穿刺准确率还是比较高的,患者能够通过穿刺获得比较明确的诊断。什么情况下病人不能穿刺?第一,病人害怕不配合。第二,局部有炎症的患者不适合穿刺,还有一些凝血功能障碍或者正在服用阿司匹林的患者,穿刺以后容易造成出血。第三,结节环绕血管,血管扎破了还会出血,这种情况不适合。

好大夫在线:有患者说他第一次做检查是单发结节,第二次检查变成多发,是不是某次检查诊断错了?

田文教授:第一次是单发后来变成多发这个在临床上其实很常见,有时候医生讲你这个结节单发,说不定三个月半年查就是多个了,为什么?一种原因是结节旁边还有很小的结节 ,当时看不到,三个月半年之后变大了。第二,有些结节当时是存在,但是当时没有看到或者说看的不够仔细,因为这个小结节跟血管拐弯的地方还是有一些相似,容易漏掉。

好大夫在线:穿刺出来是良性结果,临床上一般怎样建议患者随访,多长时间做一次检查?

田文教授:开始的时候半年复查一次,半年以后如果还是良性再半年复查,如果还是良性,那以后就一年查一次,开始的时候一般密切一点。

甲状腺结节B超检查病例分析

好大夫在线:请田教授分析上面这个病例患者描述的内容

田文教授:结节如果是囊性的话,可能是因为出血造成的局部低密度影,这种情况的结节显影是非常均匀的。囊性结节一般就是指液体性的比较多。囊实性就是液体和实体混在一起的甲状腺异常的包块。

正常的人都有淋巴结,不是有淋巴结就是有问题,这个得搞清楚。但是淋巴结有没有正常淋巴门,淋巴门结构怎么样,清不清晰,淋巴的大小、形状,是圆的还是梭形的,这些都很重要。正常情况下淋巴结很清晰,梭形的长跟宽是不一样的,这个代表良性的结节。钙化要看是什么情况,大块钙化不一定有问题,有可能是良性的。我们要注意细针细沙粒样的钙化,像沙子一样不均匀,不好的概率 就很高。

临床上看到沙粒钙化不能轻易放过。临床医生一般通过结节的性质、淋巴结情况综合来判断这个结节是良性的还是恶性的,淋巴结是转移的结节还是正常炎性反应。平时的咽喉发炎、口腔发炎、扁桃腺发炎,颈部淋巴结都会变大,这种淋巴结变大之后慢慢又会变小,和淋巴结转移不一样。所以B超检查有淋巴结不代表有问题,囊实性结节也不代表一定是良性,还是要综合判断。

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