心脏支架手术 抗栓治疗必不可少

“中国现在冠心病的病人越来越多,作为医生来说我会告诉你,当这个疾病诊断了并且得到及时有效治疗之后,你应该重新回到一个正常生活和工作的状态,而没有必要天天为了自己的疾病去焦虑。要制定合理的健康检查计划,变被动随访为主动随访。”--吴永健

本期访谈嘉宾:吴永健 阜外心血管病医院22病区主任

没有抗栓治疗就没有支架手术

访谈全文

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好大夫:各位网友好,欢迎收看专家访谈,今天好大夫来到阜外医院22病区,邀请到吴永健主任给大家讲解心脏支架术后抗栓的相关问题。首先请吴主任介绍一下心脏支架术后为什么要抗栓治疗,心脏支架手术之后是不是要立即开始这个治疗?

吴永健主任:应该说没有抗栓治疗就没有支架手术,这两者必须贯彻统一。冠心病患者心脏血管可能有一些病变,有病变的血管就容易形成血栓。再者因为身体的应答机制,当遇到外来异物的时候很容易形成血栓,支架本身也是一个外来的异物,所以放支架会增大冠心病患者的血栓风险。但并不是放完支架的患者时时刻刻都面临血栓风险,因为支架放好以后,局部的血管等组织会把这个支架覆盖住,支架就不再裸露到血液当中。多长时间能够把这个支架盖起来?现在需要几个月甚至一年的时间。做支架后一定要立即开始抗栓治疗,一直等到这个支架被完全覆盖为止。

科技的发展会缩短抗栓治疗的时间

好大夫:我们知道很多患者很关心科技的发展,现在有药物涂层支架,甚至是更先进的支架,这些支架植入到人体之后就不再需要使用抗栓药物吗?

吴永健主任:不是,只是抗栓药物用的时间长短问题。放置一个常规支架后,至少要在半年到一年时间内认真的抗栓治疗。随着科技的发展有些新的支架设计不断改变,会缩短这个时间。有些支架身体可以更好的接纳,不产生排异,引起血栓的可能性会大幅度降低,这种情况下可能放完支架后一两个月就可以不用再吃抗血栓药,毕竟抗血栓药也有副作用。

好大夫:抗栓药物在目前看来是必不可少的?

吴永健主任:必不可少,尤其在早期非常重要。

好大夫:是不是做完支架马上吃药?

吴永健主任:下支架之前就应该把这个药吃上去,刚放支架如果没有用药,在手术台或者刚下手术台一两个小时就会形成血栓。如果没有抗血栓的治疗就不应该有支架,可以说两者是相辅相成。

好大夫:医生要求患者吃氯吡格雷和阿司匹林,但是很多患者对这两种药物的机理都不大明白。请您给广大患者介绍一下这两种药物。

吴永健主任:在最早放支架的时候还没有氯吡格雷,只有阿司匹林,那时候我们可能还会用一些华法林来抗凝,但是这些药经常会出现出血的风险,氯吡格雷出现以后大大改善了治疗的面貌,相对来说更安全一些。老年人吃阿司匹林的目的是防止血栓形成,可以抑制住血液凝固。氯吡格雷是从另外一条途径上来抑制血栓的形成,这两个药具有协同作用,光用一个药不一定够。对于一个稳定的不放支架的老年病人来讲只服用阿司匹林就足够了,但是如果一旦放了支架,形成血栓的可能性就很大,必须要两个药同时联合用药。

好大夫:这两个药会有1+1>2的作用?

吴永健主任:有。不仅仅是1+1>2,可能更大。假设一个人要放支架,结果他不适应玻利维,吃完以后出现发烧、过敏,那不能吃,不能吃意味着支架就不能做了。

好大夫:刚才提到氯吡格雷,很多患者很关心需要服用多久,大部分医生说一年,现在有些观点认为应服用两年甚至更长时间,您怎么看待服用时间问题?

吴永健主任:从历史上来讲,最早的时候做完药物支架吃半年氯吡格雷就行,结果发现只吃半年的氯吡格雷血栓率很高,大家越来越认识到半年是不够的要延长到一年,有人甚至提出一年半或者两年的时间,这样更安全。但是长时间吃会带来另外一个问题:出血。现在整个国际上的趋势是需要回过头来从支架上找原因,把支架重新设计,设计好了以后就可以减少吃氯吡格雷的时间。最近国际上有新一代支架出现,吃抗栓药的时间可以降为半年甚至降到三个月。所以第一代的药物支架可能要长一些,现在新的药物支架来说短一些。对于服用抗栓药物的时间,现在正在摸索当中,但是整体趋势是科学一定会使人生活得更好,使用抗栓类的药物的时间也越来越短。

根据病人情况决定服药时间

好大夫:您门诊的患者服用氯吡格雷多长时间?

吴永健主任:根据病人的情况,支架放的比较多又放在重要部位,而且有糖尿病或者肾功能不好的病人,建议吃药时间长一点。如果是很简单的病变,没有糖尿病、心衰、心功能不好的情况,而且又使用现在最新一代的支架,我告诉他半年抗栓,所以这个问题要因人而异。

好大夫:有患者问,阿司匹林这种药物是不是终生服药?

吴永健主任:阿司匹林需要终生服药,第一便宜,第二有效,第三副作用小,有这么多好处,更重要的阿司匹林不仅仅针对已经放置的支架,它还能针对未来新的病变,这个部位放了支架,其它地方可能再长新的病变,我吃了阿司匹林可以减少将来新病变的发展减少血栓,所以需要终生服药。

不推荐健康人服用阿司匹林预防疾病

好大夫:有一种观点说推荐健康人也可以服用阿司匹林做预防作用?

吴永健主任:我不是特别推荐这样,一个健康的人预防一定不是从吃药上预防,一定要从自己的饮食、运动、心理调整,靠吃药去预防疾病并不是正确的预防概念。

好大夫:患者经常上网去查疾病的相关知识,会提到一个名词阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗,想知道这个抵抗是什么意思?

吴永健主任:这个词实际上要讲复杂了都听不懂,最简单的讲就是吃的药不管用了,有人可能吃一段时间一开始管用,到了以后就不管用了,有人刚开始吃这个药就无效。这两个药对于支架术后是非常重要的,放了支架这两个药无效的话那就是很恐怖的事情,所以现在各大研究机构都在做一些研究,怎么提前知道这个人是抵抗,如果抵抗的话不做支架了,或者换一个药。比如现在有些新的抗栓药,我可以服用完这些药物再来做支架。

好大夫:会不会出现药物抵抗的研究现在已经应用到临床了吗?

吴永健主任:临床正在探索当中,我们确确实实发现一些病人提前可以做出预测。

好大夫:如果说发生这种情况有没有很好的处理办法?

吴永健主任:应该说方法还是有很多,比如现在还有一些替代的用药,对这类药不起作用可以对那类药起作用,我们发现病人出现药物抵抗以后,马上换一种替代的药物,及时发现及时处理。

并非服药越多效果越好

好大夫:抗栓药物是不是服用越多效果越好?

吴永健主任:不是的,药物也许不起作用,但是药物副作用会累积。最近几年国际上研发一些新的药物,这类药物有很强的抗血栓作用,而且可以克服氯吡格雷抵抗。所以对于广大的冠心病患者来说没有可怕的,人类总是会使科技进步。

好大夫:患者很关心我既然服药了,药量是最重要的,抗栓药物的剂量如何确定,与患者疾病的严重程度哪条血管狭窄,狭窄到什么程度是否相关?

吴永健主任:这个特别要注意剂量问题,这些药一定程度上都是毒药,毒药和有效剂量之间差别不是很大的,吃多了变成毒药,一定根据医生建议的剂量去吃,千万不能多吃或者不吃,这个是一定要注意的。

好大夫:具体的量怎么鉴别,有什么标准?

吴永健主任:中国大部分中老年人来说吃一片氯吡格雷就够了,一片阿司匹林就可以了,有些情况下需要增加剂量。发现对药物的作用弱,你可以增加剂量。比如阿司匹林有病人吃三片,这个完全根据医生的检查。

好大夫:患者服药时间和剂量跟病情是否相关?

吴永健主任:把支架放在关键部位的时候意味着可能要适当的延长一些抗栓治疗的时间,但是剂量上不会有增加。

好大夫:服用药物的话有没有一些特别的要求?比如这个药具体饭前吃饭后吃?

吴永健主任:这个没问题,这两种药物一旦起作用会起几天作用,不在乎早晨中午晚上,但是保证一天一片。 门诊上很多人要求问这个,其实没多大关系,不像糖尿病、消化系统疾病必须有饭前饭后服药的差异,抗栓药在服用时间上没有特别的要求。

同时服用其他药物应向医生说明情况

好大夫:抗栓药跟治疗其他疾病的药物有没有什么禁忌?

吴永健主任:这点很重要,吃这个药的同时如果有其它疾病要特别跟医生说明,我有其它病变还吃其它药,比如我胃溃疡吃的一些止酸药,这些药可能对于抗栓效果会有影响。有一些抗凝素会有作用,一旦得了心脏病同时还有其他问题,一定要跟其它科医生说我有心脏病吃氯吡格雷、阿司匹林,他可能建议你到其它科问一问,这个很重要。

好大夫:网上有患者咨询:我忘了服用这种药物,下顿加倍把这顿补回来,这种方法正确吗?

吴永健主任:最好不要这么做,因为你缺一次药没关系,没有必要补。这个药物的作用持续时间长,但是千万不能超过两到三天。现在国际上规定48小时为界,48小时以内还是可以的,但是超过48小时就非常危险了。

出血是抗栓治疗最常见的副作用

好大夫:患者最关心抗栓药物的副作用有哪些,最常见的副作用是什么?

吴永健主任:服药本身有可能会产生过敏的情况,有些皮肤过敏还会出现感觉上的改变,这往往是心理作用,更多的副作用是出血。一旦出血的话要找医生去看一看,出血的原因是什么,有没有一些其它的缺陷导致出血的发生。

好大夫:患者在生活当中提示出血的征兆有什么?

吴永健主任:比如说刷牙出血很多,耳鼻出血或者大便发现黑便,这些情况一定要及时找医生看。 现在最害怕的就是胃肠道出血,胃肠道出血容易造成黑便血色素下降,这些情况是医生最关注的,所有的病人上手术台之前一定问问过去有没有消化系统的问题。另外因为中国的高龄老年人脑血管发病率很高,不吃药都容易脑出血,吃了药更容易造成脑出血,所以长时间在吃药的时候一定要随时注意自己的神经系统变化。

好大夫:如果这个病人在放支架之前已经有胃溃疡了,这种病人服用药物时注意的事项有哪些?

吴永健主任:同时加上一些胃药来保护。

好大夫:对于常年高血压的患者有没有预防脑出血的办法?

吴永健主任:一定把血压降下来,控制好血压,不要大起大落。

好大夫:刚才提到抗栓治疗,如果有消化道溃疡的话,那么是否需要调整这个药的剂量?

吴永健主任:不是的,如果说消化道溃疡正在活动期不建议做支架,做支架之后骑虎难下,停药造成血栓,不停药出血继续出现,一般来说在术前要充分评价胃肠道过去的出血历史,究竟会不会对放支架构成影响。如果医生什么都不管就光放支架那就是医生的问题了。

好大夫:现在在临床上很多患者从地方来的,地方的医院评价消化道功能这块做的如何?

吴永健主任:消化道功能这方面尤其注意,现在支架手术经历这么多年,应该说大部分心脏科医生有很强的准确性,一般会在这方面事前做很好的评价。

好大夫:房颤的患者在放支架的时候需要注意什么问题。

吴永健主任:即使没有冠心病不放支架,房颤的情况下也要吃华法林来抗凝。如果放了支架又得吃阿司匹林还得吃氯吡格雷,再加上华法林就很容易造成出血。这点在中国人中更常见。我们医院曾经调查过,虽然全世界都主张得了房颤以后要吃华法林抗凝,但是实际情况下中国房颤的患者接受支架后大概只有10%—20%吃华法林。为什么?害怕脑出血。但是去年欧洲做了一个研究,假设你吃玻利维再加上华法林,是吃两个药不是三个药,这时候出血的可能性会减少,不增加支架血栓的发生率。这倒是现在需要考虑的问题,我们现在也在让病人尝试这种新的方法。

好大夫:您了解现在有房颤的患者做心脏支架的比例高吗?

吴永健主任:在所有的支架病人当中有房颤的病人大概只是5%左右,所有支架病人当中这样的病人并不是很多。其实有部分患者是可以做支架的,但是因为过于恐惧没有做。

抗栓治疗的同时要控制好血糖血脂

好大夫:患者还很关心坚持服用抗栓药物就一定能预防狭窄的情况吗?

吴永健主任:抗栓药物如果是有效的,你的支架也放得非常好,理论上应该是这样。实际情况如果不是如此,主要有几种情况。一种情况当时这个药物一开始有作用,后来作用越来越弱出现耐药,这种情况会出现,不是很多见。第二个情况,这个支架长好了,被覆盖住不曝露在血液当中,但是形成新的病变,仍然会破了形成血栓,这个与支架和药物没关系,等于是出现新的东西,所以二级预防很重要,二级预防不仅仅要抗血栓,还要降血脂降血压降血糖,还要规范自己的行为,健康饮食,尽量放完以后让支架里面都是健康的修复,这个很重要。

好大夫:您刚才说支架内再狭窄和患者的年龄,原来疾病的严重程度这些因素相关吗?

吴永健主任:应该是相关的,比如放支架的时候,在支架之前这块地方炎症比较多,病变比较复杂,将来这个支架形成的问题比较大。

放完支架只是治疗的一个阶段

好大夫:患者关心随着时间的延长,这个支架再狭窄的概率是否降低,比如一年再狭窄率比较高,到五年是不是比较低?

吴永健主任:现在不是这样的,以前认为随着时间延长大概就降下来了,但是现在不是,现在随着时间延长形成新的病变。千万不要以为我做完支架问题就解决了,不是这样的。

好大夫:还是跟原来差不多?

吴永健主任:所有心脏病放过支架的病人,他们不能叫治愈只能叫治好,治愈意味着以后什么都没问题了。现在治好只是一个阶段而已,所以一定要注意这个。

好大夫:坚持长期服药比下一个支架更为重要。目前国内有些仿制类药物和进口的氯吡格雷相比有什么区别,是否还有其它药物比氯吡格雷效果更好?

吴永健主任:中国民族制药工业应该和国外是有一点差别,但是生产这些常规的药物是没有区别的,应该还是不错的。这一点没有必要担心吃的药不管用,都是一样的。

好大夫:目前来讲还是主要依靠氯吡格雷?

吴永健主任:对。

好大夫:临床上看到一个病例也是好大夫在线咨询的,PCI手术之后出院后医生医嘱服用氯吡格雷150mg,结果因为患者记错,每天服用75mg,一星期后出现胸闷胸痛症状。问是否因为药物剂量不足引起?有没有补救措施?

吴永健主任:首先明确胸闷胸痛是不是真正的心脏问题,有人可能心理作用,心脏病的病人相当一部分人的症状都是心理作用。所以一定要看看这个胸闷胸痛是不是药物引起的,如果不是大可不必,这么吃就行了,如果出现问题也有可能不是剂量问题,应该赶快到医院看看是不是支架的位置或者其它方面有问题造成的。

好大夫:如果是心脏问题,一个星期的时间出现胸闷胸痛,这个有没有补救?

吴永健主任:可以补救,一个礼拜真正出现问题可以增加剂量,可能对这个药不是特敏感,反应性比较差再增加剂量。

好大夫:这种情况危险吗?

吴永健主任:根据我个人的经验,大可不必过于担心,真出问题的话当天就出问题了。

好大夫:普通患者放完支架以后会有什么样的表现?

吴永健主任:心脏病病人有两种情况,一种是做完支架以为什么事情都解决了,什么都不在乎了,还有一种情况是做完之后度日如年,觉得身体装了一个异物很危险。后者更多,过分谨慎已经影响了这部分患者的生活质量,天天生活在恐惧当中。真正上岁数的老年人倒还好,现在最大问题是四五十岁的这批人,他们上有老下有小,觉得自己出问题这个家就塌了,所以特别在乎。再加上女性四五十岁的时候正是更年期,精神因素影响占了更重要的成分。

   

我觉得一定要有一个正确的态度,当疾病得到及时有效的治疗之后,应该重新回到正常生活和工作状态,没有必要天天为了自己的疾病而去焦虑。当然不去关心自己的疾病是不可能的,但只要把自己的就诊时间和就诊条件掌握好,及时找医生沟通就足够了。

病人要知道术后何时该看医生

好大夫:支架术后随访当中应该注意哪几条问题,应该监测哪些指标?

吴永健主任:随访是针对医生的,病人只要知道自己多长时间去看一次医生、在什么情况下需要去看医生就够了。

换句话说,随访工作一种是被动的一种是主动的,被动随访是医生给患者电话,告诉患者什么时候必须随访,但是目前情况下医院的工作量已经非常非常大,只接受被动式随访有时会耽误病情。所以患者要有主动随访的计划,主动跟医生说我现在出院了,需要多长时间看一次医生,什么情况下看医生,怎么能看上医生,要对自己负责任。

此外,现在我们正在制订全国性的监测系统,所有病人做完支架手术以后都需要在医生的看护下渡过术后最容易出问题的几个月。

好大夫:怎么让患者知道他什么情况需要看医生?

吴永健主任:如果支架术后再次出现疼痛,而且疼的非常厉害,甚至走不了路,这种情况一定要去看医生。第二,出现没有任何原因的疼痛冒汗,立即要去看医生。第三,当身体出现其它系统疾病的时候,比如要做一个外科手术,必须要找医生咨询,是不是下一步的治疗要在心脏科医生的指导下进行。

好大夫:很多患者来自于偏远地区,想知道哪些检查可以在当地进行,哪些项目在大医院进行?

吴永健主任:中国现在的整个医疗条件比较好,做个心电图,每隔三到六个月的时间抽个血,看看肝肾功能、血脂、血糖、血常规,这些当地任何医院都会做到。常规的复查在地方就可以了,但是如果支架再狭窄了,或者出现血栓和新生病变,需要到实力比较强的医院进行治疗。

好大夫:感谢吴主任您的精彩讲解,相信很多患者还要跟您去进行更深入的探讨,请您介绍一下门诊时间和地点。

吴永健主任:我在周三上午出特需门诊。虽然我一直希望能够增加门诊,让病人更方便,但科研、教学等其它事情太多,不可能把门诊设的太多,在这里要向所有的患者朋友说一句抱歉,我衷心祝愿你们身体健健康康。如果看不上我的门诊,也可以看普通门诊,我们医院的医生都很好,如果病情特殊,可以加号或者到病房来找我。但如果病情紧急应该在当地就诊,阜外医院和各地医生都保持着很好的关系,当地医生可以和阜外医生沟通,共同制订一个治疗方案。我有一个原则,只要我们看过的病人就是永远的朋友,我们一定会负责到底。

好大夫:感谢吴主任的精彩讲解,感谢广大网友的收看,下次节目再见。

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医生精彩语录

  • 没有抗栓治疗就没有支架手术
  • 坚持长期服药比放一个支架更为重要
  • 我们治过的病人永远是我们的朋友

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