得了溃疡性结肠炎怎么办

在使用5-氨基水杨酸时,要根据病变的严重程度、部位来选择不同的剂型。比如一个全结肠型的患者,单纯灌肠显然达不到什么效果,栓剂更达不到效果,此时往往用口服加上局部灌肠治疗。——曾志荣教授

本期访谈嘉宾: 曾志荣 中山大学附属第一医院消化内科主任医师

治疗目标并非治愈

访谈全文

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好大夫在线:溃疡性结肠炎还不能治愈,那么,治疗是为了什么?

曾志荣大夫:溃疡性结肠炎的治疗目标的确不是为了治愈这个疾病,因为它本身是一种原因不明的结肠慢性炎症。慢性炎症,决定了我们治疗目的是控制这个炎症;控制这个炎症,它的症状就能得到控制,也就是说腹痛、血便会好转,生活质量能提高,出血等并发症会显著减少。

溃疡性结肠炎的患者,如果每天都要拉十次大便,可以想象他基本上没办法工作,生活将受到很大的影响;而我们积极治疗,改善大便情况,一天拉一次,让腹痛减轻,不发烧等等,患者在生活上就会舒服些,但这也只是把病情基本控制,如果我们复查肠镜,还会看到这个患者的结肠里有炎症、糜烂、水肿等等。因此,常规的目标是控制炎症,而不是去治愈炎症,这个目标要强调,患者要清楚。

此外,在并发症里有一个癌变的问题,假如溃疡性结肠炎长期复发,十年、二十年后的癌变率会明显升高,这也是我们要面临的问题。所以,要积极地维持治疗,控制炎症,减少复发。

好大夫在线:维持治疗,是不是意味着一辈子要吃药,不可能停药?

曾志荣大夫:不是一辈子吃药。一般来讲,吃药都有规范疗程的,一般是三~五年。维持治疗是尽可能使炎症控制,维持三~五年治疗,这样停药以后可以获得很长时间的间歇期,也就是没有什么症状,跟正常人相当。因此,不是说从诊断开始到结束都要一直吃药。

比如磺胺吡啶,这是一个非常重要的药物,它的疗程一般也是三年左右的时间,长一点的可能五年的时间。这么长的时间足以控制炎症,这样停药以后,患者慢慢可以获得间歇期。因此,没有说它像高血压那样一辈子吃药的,而有点像病毒性肝炎——病毒性肝炎进行抗病毒治疗时,当用药达到一定目标,比如血清转换了,就可以停药,之后就是随访。

好大夫在线:目前治疗溃疡性结肠炎的药物主要有哪些?

曾志荣大夫:有四大类药物。第一类常用药是柳氮磺胺吡啶。它本身是属于口服不易吸收的磺胺药,可吸收的部分主要在肠微生物作用下分解成5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。5-氨基水杨酸与肠壁结缔组织络合后较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用。因此,目前认为该药对炎症性肠病产生疗效的主要成分是5-氨基水杨酸。

柳氮磺吡啶这个药已经用了非常久,从上世纪四五十年代就开始用了。但问题是这个药吃下去以后,很多人不能耐受,会有胃肠道反应。因此,现在大多数用的倒不是柳氮磺吡啶,而是直接用5-氨基水杨酸来治疗;但5-氨基水杨酸也有一个大问题,它到了十二指肠,经过代谢之后就会被破坏掉,根本到不了结肠。所以,现在我们帮5-氨基水杨酸穿上一件“衣服”——包膜,这件包膜保护5—氨基水杨酸到达结肠再释放,还可以依时间来释放,既可以口服,也可以用于灌肠。

灌肠是从肛门灌进去,它的作用限于左半结肠,因此往往用于左半结肠炎的患者。还有一种剂型是栓剂,就是塞肛门的剂型,晚上睡觉前塞进去,第二天早上拉完大便再塞一次,很方便。但是,栓剂比灌肠剂的作用距离要短,所以更多是用于直肠炎。很多医生还没有认识到这个问题,事实上,局部治疗对直肠炎的效果很好。

因此,在使用5-氨基水杨酸时,要根据病变的严重程度、部位来选择不同的剂型。比如是一个全结肠型的患者,单纯灌肠显然达不到什么效果,栓剂更达不到什么效果,因为距离太远了,此时往往用口服加上局部灌肠治疗。

第二类是糖皮质激素,这一类的药物治疗也是非常有效,经常用于诱导疾病缓解。但要注意是否符合适应证,它不是什么人都能用的,因糖皮质激素很多副作用,用多了会影响血糖、血压等等。通常,一些中重度的患者,经过5-氨基水杨酸治疗后仍然无效,就用激素,但用激素的时间也只是几个月,当起效以后就会逐步减量,像坐飞机一样逐步往下降,这个过程大概三个月的时间。

第三类是免疫抑制剂,或叫免疫调节剂,这一类药物用的比较多的有硫唑嘌呤、巯嘌呤等。

还有一类是生物制剂,也是一个非常新颖的药物,如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单克隆抗体。

这些药用于诱导缓解,让疾病急性期能够很快控制,控制下来之后要进入后面的阶段,就是维持缓解;用药都是根据病情的严重程度、病变部位以及治疗过程的反应来选择,很有艺术性。比如说,当大便由原来十几次、很多血,经治疗后变为大便一两次,说明症状明显改善了,改善以后我们就要进入下一个阶段,要使他一直这么改善下去,也就是维持;维持的药物也是这几大类,还是可以继续用5-氨基水杨酸来维持,剂量有的可以调整减半,也有可能原剂量维持,讲究个体化。

好大夫在线:激素会用于维持治疗吗?

曾志荣大夫:激素绝对不允许用于维持治疗的。我们有时候会看到一些病人长期用激素治疗,危害实在太大了,脸已经像包子那么肿,水牛背等等。

所以,如果用激素能够控制下来以后,我们往往用免疫抑制剂硫唑嘌呤或者5-氨基水杨酸来维持治疗。另外,用生物制剂诱导的缓解症状改善之后,假如经济情况许可,还可以继续用生物制剂,若不允许,就改为免疫抑制剂。

要提醒的是,这两个阶段都要定期随访,病人要及时来调整药物治疗。为什么?主要因为治疗过程里可能会发生一些问题,包括感染、病情加重等等,经常有病人因没有做好随访而导致病情加重的。

好大夫在线:上述几类药要联合一起用吗?

曾志荣大夫:选择这些药物的原则依据还是病情。假设大便次数大于6次以上、有血,体温在37.8℃以上,心率大于90次,血红蛋白低于90,这属于重度,需要用激素或免疫抑制剂,当缓解后,在激素减量的同时,就要开始用上5-氨基水杨酸;中间会有一个重叠期,包括免疫抑制剂也有重叠,因为硫唑嘌呤这类药物不是吃了就马上有效,一般是吃上两三个月才有效果。假如大便(血便)一天在两三次,伴有腹痛,但没有发烧,也没有贫血,属于轻度,可单用5-氨基水杨酸就可以。

好大夫在线:到了缓解期,还要局部治疗吗?

曾志荣大夫:不一定。如果是全结肠的病变,往往还是以口服为主,或口服加局部治疗;但如果是直肠炎,就可以用栓剂维持治疗,而且,这部分病人的生活质量也很高,在晚上睡觉前塞一粒药物,以后大便次数和血便的量基本都能控制。所以,直肠炎用局部治疗比口服药效果好;如果累及到乙状结肠,有的时候需要灌肠治疗,但灌肠不像塞肛门那么方便。

好大夫在线:有些医院用中药灌肠,而有的医院用西药灌肠,究竟哪个好?

曾志荣大夫:我不太懂中药,但无论用中药还是西药灌肠,都是一个消炎的作用,只不过我们还不知道中药里是哪个成分起效。我们的经验是用中药灌肠的效果没有5-氨基水杨酸的效果好。

但值得提醒的一个问题是,最不靠谱的做法就是把柳氮磺吡啶捣碎了拿去灌肠,像有的医生把柳氮磺吡啶这个药捣碎了,然后加点生理盐水就用来灌肠,这样不可取。因为灌进去以后,柳氮磺吡啶要经过结肠细菌的分解才能把键断开,才能释放出5-氨基水杨酸,没有细菌就分解不了。所以,最好还是直接用5-氨基水杨酸灌肠。

好大夫在线:患者一般治疗多久才进入到缓解期?

曾志荣大夫:每个人的情况不同,快则大概两个星期左右就可以看到明显的疗效,目前大家说的是临床缓解,即血便次数、腹痛症状,包括发热等缓解;也有的用激素治疗四周依然没效,那叫激素抵抗,需要换药,换成免疫抑制剂等。

好大夫在线:进入缓解期后,药量减了或停药会不会导致复发?

曾志荣大夫:有可能。复发是必然的,只有很少一部分非常轻的病人不需要维持治疗。我们目前做的工作是尽可能使复发时间往后延,所以,绝大多数都要维持治疗,但即使维持治疗,也还是有可能复发。

复发也跟维持治疗的依从性有关系。如果依从性不好,复发会更多一些。同时,也有一些其它因素会影响到复发,包括工作劳累、饮食情况等。

好大夫在线:治疗期间,患者多久应复诊一次?

曾志荣大夫:刚开始治疗时,应1个月来看一次,如果稳定的话,3个月来一次。另外,如果出现病情变化,就要随时来看。

好大夫在线:一般多久复查一次肠镜?

曾志荣大夫:进入缓解期以后,建议大概一年复查一次肠镜,看看黏膜有没有愈合、有没有什么变化。

好大夫在线:肠镜复查发现黏膜没有愈合,说明治疗没效吗?

曾志荣大夫:临床症状和内镜看到的有可能不一致,这也是为什么说肠子炎症会一直存在、没有愈合,但这也没关系,只要症状改善了,维持治疗就好,只要炎症不进一步加剧就可以了。

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