老年人防治心脑血管病
——从管理好血脂开始

血脂异常的危害主要是会导致动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。动脉粥样硬化也是个多因性疾病,血脂异常是致病的因素之一;年龄也是影响动脉粥样硬化的重要因素,年龄越大,患病的风险越大。所以老年人更应该注重血脂的管理。

本期访谈嘉宾:孙艺红 北京大学人民医院老年科

Part 1:“啃老”的血脂异常

访谈全文

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好大夫在线:老年人是不是更容易患血脂异常?老年人的血脂异常有什么特点?

孙艺红大夫:血脂异常的发生受许多因素的影响,老年人之所以容易出现血脂异常,是由于各种器官的老化,对血脂代谢造成了一定的影响。所以很多人会发现,在摄入同样食物的情况下,随着年龄的增加他(她)的血脂水平也在增加,包括胆固醇的水平,也包括甘油三酯的水平。但是另一方面,极高龄的老年人(>90岁)可能正相反,流行病学调查显示,人的血脂水平在40~50岁时开始升高,60~70岁时达到高峰,到了80~90岁又有下降的趋势,这可能与极高龄的人群饮食摄入减少有很大的关系。

好大夫在线:血脂异常对于老年人的危害是不是更大?

孙艺红大夫:血脂异常的危害主要是会导致动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。动脉粥样硬化也是个多因性疾病,血脂异常是致病的因素之一;年龄也是影响动脉粥样硬化的重要因素,年龄越大,患病的风险越大。所以老年人更应该注重血脂的管理。

好大夫在线:血脂异常跟胖瘦有关系吗?为什么有的很瘦的老人也有血脂异常?

孙艺红大夫:血脂异常有几种类型。如果是比较肥胖的患者,多数与甘油三酯升高、高密度脂蛋白异常的关系更密切。还有很多患者并不胖,但低密度脂蛋白胆固醇却很高。这是由于体内的胆固醇水平受到摄入和合成两个因素的影响,摄入所占的比例大概只有20%~30%,其余70%~80%的胆固醇都是自身合成的。大多数低密度脂蛋白升高的患者,是因为自身合成的问题导致的,这些患者吃得不太多,也不是特别胖。所以很多很瘦的老人也会有血脂异常。

好大夫在线:血脂化验单里没有“箭头”,是不是就说明血脂正常?

孙艺红大夫:目前医院的血脂化验单是有一点点缺陷的,对于不同的危险因素的患者来说,血脂正常值的范围应该是不同的。以胆固醇为例,如果患者有动脉粥样硬化性的心血管疾病(例如冠心病等),就不能按照化验单的标准判断血脂是否达标,这类患者的血脂水平,需要低于“正常范围”的最低值才可以,仅低于“正常范围”的最高值是不够的。相反如果患者没有太多的危险因素,比如冠心病、糖尿病、高血压、肥胖等,要求就可以不用那么严格。具体到每个患者,需要询问医生的意见。

好大夫在线:通过一次血脂检查就能确诊血脂异常吗?

孙艺红大夫:通常是可以确定的。有一些血脂指标受近期饮食影响明显,例如甘油三酯的水平,所以通常要求患者在检测前三天清淡饮食,并且在检测前至少8~12个小时不吃东西。胆固醇的水平不会受饮食的影响,所以检测发现异常,基本就可以确定是血脂异常了。

好大夫在线:老年人检查出血脂异常之后,应立刻服药治疗吗?

孙艺红大夫:这取决于患者的具体情况。首先,血脂化验单常规检查有四项,要先看一下具体是哪一项异常,还要看异常的程度。一般血脂异常是指总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯这三项升高,或者还有高密度脂蛋白胆固醇的降低。

其次,需不需要治疗,实际上还取决于患者有没有基础疾病。比如,同样是血脂异常患者,如果伴有心梗、脑梗,治疗的要求就要更严格一点;如果血脂异常患者既往很健康,对胆固醇水平要求就没有那么严格。

好大夫在线:是不是可以理解为患者的病情轻一点,就不一定需要马上吃药,如果病情比较重就要马上吃药了?

孙艺红大夫:可以这么理解。比如患者得过心梗,如果他的低密度脂蛋白胆固醇水平在1.8 mmol/l以上,肯定要开始治疗;但是对于低密度脂蛋白胆固醇水平在1.8 mmol/l左右的,既往很健康的血脂异常患者,对他来讲这个胆固醇水平就是正常的水平,可能不需要治疗。

好大夫在线:对于老年人来说有没有必要先做一下生活方式的调整,如果没有效果再考虑吃药?

孙艺红大夫:这取决于两个条件,首先要看患者血脂异常的程度,其次要看患者是否发生过心梗和脑梗等心脑血管急症(既往是否健康),如果发生过就需要积极治疗。调整生活方式是所有治疗的基础,即使服药的患者也得结合生活方式的调整,这样才能达到最好的效果。如果这个患者血脂升高得不明显,或者没有太多的危险因素,就可以先调整生活方式,比如控制饮食、减轻体重、多运动等,观察2~3个月,然后再复查患者血脂的情况。尤其是以甘油三酯升高为主的患者,因为甘油三酯升高与不良的饮食生活方式密切相关。但是胆固醇和甘油三酯不太一样,有两种情况会影响胆固醇水平,一个是自身合成的胆固醇增加,一个是胆固醇摄入增加(摄入只占20%~30%)。所以在降脂时,需要具体分析是哪一项指标高得更明显,针对主要指标来调整。

好大夫在线:老年人可以长期服用降脂药吗?

孙艺红大夫:就像治疗高血压一样,吃了降压药可以把血压降下来,但停止服药后血压又会升高,降脂治疗也是如此。如果血脂降下来以后就停止服药,患者的血脂水平就可能会恢复到服药以前的状态,所以绝大多数的患者是不能停药的。但是一些特殊情况除外,比如一些饮食结构极不健康或者严重肥胖的患者,通过减轻体重或者是调整饮食结构,就可以达到降脂的目的,可能就不需要药物治疗。但是绝大多数的患者,尤其胆固醇水平升高的患者都需要长期治疗,其中动脉粥样硬化性心血管疾病患者以及心梗和脑梗的患者更需要长期坚持治疗。

好大夫在线:老年人服用调脂药需要注意什么?

孙艺红大夫:药物进入体内以后,主要通过两个器官代谢,一个是肝脏一个是肾脏,随着人体的衰老,肝脏和肾脏的功能也会减退,这是难以避免的。对于老年人来说,如果除了血脂异常还有其它疾病,可能就要吃很多药,长期的联合用药可能产生许多不良反应。老年人使用调脂药物,不良反应的发生几率比年轻人更高,所以通常不建议老年患者使用效果特别强的调脂药物,可以选用效果温和、同时不良反应少的药物,相对而言安全性会好一些。

好大夫在线:目前市面上有很多降脂类的保健品,包括红曲、鱼油等,宣传得很好,但不知道应不应该相信,您能从专业角度给我们解释一下吗?

孙艺红大夫:通常来讲,药能称之为药,是要经过I、II、III期临床实验的,必须要保证它的疗效和安全性。而对保健品的管理更接近食品,它一般不会在人身上或者在患者身上做疗效和安全性的严格的临床研究。红曲之所以流行,是因为它含有天然他汀的成分,服用后可以起到一定的调脂作用,但如果以保健品形式出现的话,通常都不会有明确的疗效以及安全性。在临床上所使用的降脂药物血脂康也含有天然他汀,也就是红曲的提取物,全国很多家三甲医院曾经对冠心病心肌梗死后的患者进行过一项CCSPS的研究(中国冠心病二级预防研究),证明了血脂康在降低血脂的同时可以减少这些患者心肌梗死的复发几率甚至减少死亡事件,进而证实了它的疗效以及安全性。但保健品一般不会做这方面的科学验证,其成分、含量的多少都没有保证。所以我建议无论是冠心病患者,还是血脂异常患者,都应该选择正规药品,不能依靠保健品来治疗。

好大夫在线:老年人的血脂水平需要控制在什么范围内?

孙艺红大夫:应当根据患者的危险分层来确定血脂达标的水平。心脑血管疾病的患者是高危的人群,对于这些患者血脂控制的目标是最严格的;其次是没有心脑血管疾病但是有很多其他危险因素(比如糖尿病、高血压、慢性肾病等)的患者,这些患者一般被定义为中危人群;中危人群里还包括单纯高血压的患者或者有吸烟史、肥胖或者有心血管病家族史的患者。对于不同的人群,血脂有不同的控制目标。高危人群的低密度脂蛋白胆固醇的目标值为1.8 mmol/l;危险程度低一点的中危人群,低密度脂蛋白胆固醇的目标值为2.6mmol/l。如果血脂异常的患者既糖尿病,又有高血压等其它的危险因素,也必须严格地将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/l以下。

好大夫在线:有的患者担心用药之后会不会把血脂降得太低?

孙艺红大夫:目前对于的血脂最低安全界限还没有公认的标准。人出生时低密度脂蛋白胆固醇的水平是在40 mg/dl左右,大概是0.8 mmol/l,所以至少这个血脂水平可以满足人的基本生理需求,但是究竟最低的安全值是多少,现在没有一个统一的说法。在治疗血脂异常的高危患者时,一般会严格管理他的低密度脂蛋白胆固醇水平,把它降到比较低的范围之内;对于危险程度不高的患者,就不会采取那么严格的治疗策略了。严格控制血脂水平的目的是为了防止动脉粥样硬化的进展,防止心脑血管事件的发生。血脂过低可能会有一些问题,但是任何一一种药物作用在患者身上都有获益和风险,这就需要综合评估获益多还是风险多。如果患者的心血管病的风险很高,那么把他的血脂控制在较低的水平,获益就会超过风险。

好大夫在线:血脂降得太快,会有什么影响吗?

孙艺红大夫:因为胆固醇的代谢与合成是一个缓慢的过程,降脂药物的作用不像降压药物那么明显,通常服用降压药物之后几个小时血压就会有明显的下降。对于胆固醇的疗效评估我们通常都是以周来计算的,但是医生一般不会特别在意血脂下降的快慢。很多研究都发现,对于已经发生急性动脉粥样硬化血栓的患者,早期用药是有明显获益的。

好大夫在线:服用降脂药,最常见的副作用有哪些?如果出现副作用应该怎么办?

孙艺红大夫:降脂药物的不良反应有两大类,第一类不良反应与个体的敏感性有关系,有些患者服用他汀类药物后肝酶会升高,但是并不是说他汀类药物有肝毒性,肝酶升高的原因实际上跟药物本身起作用的方式有一定的关系。由于服用他汀类药物后肝酶升高而造成永久性的肝脏损害,这种情况是极其少见的,但依然需要监测。服药后肝酶极高的患者还是应该慎重一点。

第二类不良反应是服药后引起肌酶的升高。有些患者服用他汀类药物后会有不明原因的肌肉酸痛或者是没有劲(医学上叫肌无力),有些患者检查发现肌酸肌酶(客观反映肌肉损伤的指标)的水平升高。如果肌酸肌酶升高到一定程度,高出正常值上限的3倍到5倍时候,通常会建议患者减量或者停药。对于不明原因的肌痛肌无力的患者,需要看他(她)的耐受程度,有些患者能够耐受坚持用药,但有些患者耐受不了就可以调整治疗方式。

好大夫在线:在饮食方面您有什么具体的建议吗?

孙艺红大夫:胆固醇升高的患者要注重饮食结构调整,尽量少吃或者不吃胆固醇含量高的食物,例如鸡蛋黄、海鲜类贝壳类、没有鳞的鱼、松花蛋等,尽量限制这些食物的摄入,但不是完全不能吃,而是不要吃太多。

好大夫在线:用锻炼的方式降脂,对老年人来说是否合适?

孙艺红大夫:运动可以减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生几率,甚至预防它的发生,也有证据表明通过运动可以降低体内的胆固醇,而且运动对于糖代谢异常的防治作用也是非常明确的。管理血脂的最终目的就是为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病,所以健康的、一定强度的体育锻炼对于血脂异常患者来说是很好的,对于动脉粥样硬化性心血管疾病的预防也是有好处的,因此我一般建议,无论是患者还是普通人都应该适当运动。

好大夫在线:老年患者是否应该定期做血脂检测?检测的频率如何?

孙艺红大夫:血脂的代谢情况会随着生活习惯的改变或者年龄的增长而变化,通常我建议老年人每年复查一次血脂,空腹测一下血脂四项,包括总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。如果发现异常,治疗的时候要根据医生的医嘱定期复查,医生可能要求患者三个月或者半年查一次;如果血脂正常,每年查一次就可以了。

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