冠心病,血脂正常也应治疗

冠心病患者一经确诊,就应该及时服用降脂药物。不论是心肌梗死、心绞痛还是不稳定型心绞痛的冠心病患者,都属于极高危人群,不论属于哪个类型,只要确诊为冠心病,都应该开始使用降脂药物。

本期访谈嘉宾: 李建军 中国医学科学院阜外心血管病医院心血管内科主任医师

Part 1:冠心病患者都会有血脂异常吗?

访谈全文

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好大夫在线:血脂异常和冠心病两者之间有什么关系?

李建军教授:冠心病是一种疾病,而血脂异常本身不是疾病,而是冠心病的危险因素,两者之间有一定的因果关系。有大量的研究证实血脂异常容易引发冠心病,并且是引发冠心病众多危险因素中最突出、影响最大的。

好大夫在线:是不是所有的冠心病患者都会有血脂异常?

李建军教授:这样理解有些片面,第一,冠心病是一个多因性疾病,并不是单纯由血脂异常引起的;第二,还有一些引发冠心病的危险因素并没有被发现;第三,冠心病的发病很大程度上跟基因有关系,最近几年基因研究发展比较快,从研究结果来看,基因表型决定了人出生后的胆固醇的水平,胆固醇水平决定了未来得冠心病的机会。如果从父母那里遗传来的基因的表型胆固醇水平相对较低,那么患冠心病的几率也会降低,相反几率就会升高。从这些方面可以看出,冠心病的发病取决于很多因素,并不是仅和血脂异常相关,经统计大约有50%的冠心病患者并没有血脂异常。但从研究结果来看,胆固醇的水平越低,冠心病的发病率也就越低,所以对于血脂异常的积极干预非常重要。

好大夫在线:冠心病患者的血脂水平控制到什么范围就可以了,是不是达到正常值就够了?

李建军教授:评价血脂指标高低应该因人而异,没有正常值这一说,人群不一样,对胆固醇指标的要求也是不一样的,所谓的正常值也就不一样。

目前来看,把冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇水平控制在70毫克/分升以下,对于预防心脑血管风险效果明显。冠心病有很多风险因素,比如糖尿病、血脂异常、高血压等等,其中最主要的就是风险因素就是血脂异常,这些风险因素都会增加心血管事件的发生几率。但针对不同患者,对于血脂水平的要求都不一样。比如说一个糖尿病患者得了冠心病,有心肌梗死并且放了支架,那么该患者的低密度脂蛋白胆固醇必须控制在70毫克/分升以下。如果仅有危险因素没有糖尿病或者血脂增高不是非常明显的话,那么该患者并不需要将低密度脂蛋白胆固醇控制在70毫克/分升以下,尽量控制在70—100毫克/分升以下即可。如果仅有得冠心病的风险,经过风险评分后患病几率较低,那么这些人的血脂水平控制在100—130毫克/分升就行。这个范围标准就像高校招生,因为每个学校的标准不一样,所以每个学校的分数线就是不一样的。

好大夫在线:冠心病患者的血脂水平需要控制在一个较低的范围内,那是不是越低越好?

李建军教授:是不是越低越好这个问题,我们还在不断的探索中。胆固醇是构成我们机体的重要成分,尤其在生长发育的时候,我们的脑细胞、生殖细胞、激素的分泌,以及一些能量代谢都要胆固醇来参与。现在普遍认为,如果胆固醇过低,对于三种疾病是不利的,一是心衰,二是出血性卒中,三是糖尿病。所以胆固醇越低越好的概念也是不科学的,应该是在一定区间之内低一些更好,但不能过低。从目前研究结果来看,低密度脂蛋白胆固醇水平低于70毫克/分升是医学界都比较认可、可以接受的,稍稍低于这个水平对于减少心血管事件,减少冠心病的发病几率都有一定帮助,但并不是一味强调越低越好。

好大夫在线:冠心病患者什么情况下需要使用降脂药?

李建军教授:冠心病患者一经确诊,就应该及时用药。不管是心肌梗死、心绞痛还是不稳定型心绞痛的冠心病患者,都属于极高危人群,不论属于哪个类型,只要确诊冠心病,都应该开始使用降脂药物。关于降脂药物种类的选择和使用剂量的大小,取决于患者的胆固醇水平,刚才提到,目前普遍认为“冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇水平,一定要控制在70毫克/分升以下”,这是绝对要达到的目标值。

好大夫在线:中国人冠心病的用药有什么样的特点,现在市场上主要有哪些药物可以供大家选择?

李建军教授:临床常用的降脂药有四大类,他汀类、贝特类、烟酸类还有胆固醇吸收抑制剂等,这四类药都可以降脂,但目前公认降脂最好的还是他汀类药物,有大量的医学证据表明,服用他汀类药物会减少冠心病的发病,降低冠心病患者的死亡率。

中国人的食物谱、基因型决定了中国人的血脂比欧美人要低,中国人很苗条,个子不太高,欧美人个子高大、超重肥胖的人更多。中国人的血脂,低密度脂蛋白胆固醇相对比较低;另外中国人的碳水化合物吃得多,所以甘油三酯增高的相对比较多。

由于中国人的血脂不是特别高,所以药物治疗时不必一味追求过大的剂量,和超强效的药物,可以适当使用中等强度、中等剂量的他汀类药物或者天然他汀。

整体来说,他汀类药物对动脉粥样硬化和冠心病患者来说是必备药,起到的作用在某种程度上甚至不比支架和搭桥手术逊色。

阜外医院曾经做过CCSPS研究(中国冠心病二级预防研究),研究对象选择的是有过心肌梗死的患者,这类患者属于冠心病的高危人群。对这类患者,我们使用了含洛伐他汀的天然他汀血脂康,经过平均4.5年的随访,降低心血管事件的效果非常明显,这说明了他汀对高危人群的治疗是非常重要的。

好大夫在线:冠心病患者服用的降脂药与治疗冠心病的药物有没有冲突?

李建军教授:关于合理用药,我做两点说明,第一点,药物相互作用肯定是存在的,但只要医生处理得当,这种不良的相互作用一般都是可以避免的,而且这种相互作用一般也不会带来比较严重的后果。患者不必因此而害怕联合用药。

第二点,患者在服药时应该细心一点,药物互相作用的机制、种类比较多,如果要医生做到面面俱到也比较困难。所以作为患者,应该了解自己所服用的降脂药物跟哪些常用的药物容易相互作用、产生不良反应。

好大夫在线:如果冠心病患者已经产生了斑块,用药能否使斑块消失或者缩小?

李建军教授:这可以说是人类的梦想,确实有些证据表明长期坚持服用一定剂量的他汀类药物是可以逆转斑块的,这种现象称为“斑块逆转”。斑块逆转也是多因素的,从目前的研究结果来看,用不同方法进行的检测都证实了斑块在一定程度上是可以逆转的,但是这种逆转的程度非常有限。从目前的文献报道看,逆转程度最强的也不超过10%,所以单纯的他汀类药物治疗,逆转斑块的能力还是非常有限的。

好大夫在线:很多患者关心,降脂药应该吃多久,是不是得吃一辈子?

李建军教授:治疗血脂异常就好像穿衣服,如果要让体温维持在37度,就必须根据天气情况调整衣服的厚度。如果冬天气温太低,就得穿棉袄才能保持37度,如果夏天气温相对偏高,就需要少穿点衣服。虽然这个比喻不是非常贴切,但是至少能反映两个问题,第一,低密度脂蛋白胆固醇水平不是一个恒定的数据,会随着人的饮食、年龄等等很多因素不断发生改变,所以服药多少要根据患者低密度脂蛋白胆固醇的水平进行调整;第二,目前的现状下,降脂药是需要终生服用的,因为一旦停药,低密度脂蛋白胆固醇又会不断合成,血液胆固醇水平会又会处于高位,对心血管系统是十分不利的,所以要终生服用降脂药物,使胆固醇水平稳定在目标值以下。

好大夫在线:患者用药后血脂水平不能达标怎么办?

李建军教授:这种情况临床上时有发生,不能达标这是一个很常见的现象。就目前医学的能力而言,不可能使所有的患者血脂水平都达标,这就是生命的复杂性,但是至少50%的患者通过坚持服用合适的药物,再加上生活方式的改善,是可以达标的。不能达标的原因非常多,包括患者不遵医嘱服药、医生治疗方法的不同、药物的选择等等。对于服用药物后血脂水平仍然不能达标的患者,需要先找到不达标的原因,然后针对性地解决。当然还有一些特别的患者是很难达标的,比如他汀类药物不能耐受,或者家族性高胆固醇血症的患者,现在还不能很好地治疗,这是我们未来需要要不断努力、研究的方向。

好大夫在线:患者放了支架或者做了搭桥之后是不是不用再吃药了?

李建军教授:实际上很多疾病的复发都是因为只治了标没有治本。动脉粥样硬化是非常复杂的多因性疾病,患者放了支架仅仅是把血管的管腔扩大,但并没有解决造成粥样硬化的根本原因,不能完全阻止动脉粥样硬化的发生。所以,做了支架搭桥就不吃药这种观念是非常不科学的,广大患者千万要记住这一点,支架和搭桥这些治疗一定要结合药物,因为药物在一定程度上是针对病因的治疗。

好大夫在线:患者术后复查的频率是怎样的?

李建军教授:我们建议冠心病的患者,在按照医嘱服用药物的情况下,放了支架后三个月复查一次,六个月再复查一次。如果患者的自觉性特别好,坚持吃药,又管得住嘴,腿也动起来,那么之后可以一年做一次检查,这对于将血脂维持在一个理想的水平非常重要。

李建军教授出诊地点、时间:中国医学科学院阜外心血管病医院,特需门诊每周一、周五,专家门诊是每周二上午,欢迎大家前来咨询、就诊。

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