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郭江副主任医师

北京地坛医院 肿瘤介入科

从事肝病内科治疗、肝胆肿瘤介入治疗13年,擅长肝胆肿瘤的微创治疗(包括肝动脉化疗栓塞、射频消融、微波消融等)以及各种疑难、重症肝病的内科治疗,对顽固性腹水、门静脉栓塞、上消化道出血等疾病的治疗有深入的研究。

  • 01

    肝癌手术切除后复发,微波消融效果如何?

  • 02

    微波消融治疗复发肝癌,有哪些风险?

  • 03

    肝癌手术切除后复发,如何进行微波消融?

1肝癌手术切除后复发,微波消融效果如何?

● 手术切除后复发的肝癌有哪些特点?

得了肝癌的患者,多数最先想到的是手术切除,但手术切除后,许多患者都面临着复发的风险。肝癌为什么容易复发,复发后的肝癌又有哪些特点呢?

首先,与乳腺癌、肺癌等其他肿瘤相比,肝癌的术后复发率相对较高:一般术后3年的复发率约为40%~50%,术后5年的复发率则高达60%~70%。

其次,复发的肝癌病灶通常不止一个,会多部位、多肝段的复发:一种情况是肝癌患者手术切除前不存在肝硬化,但肿瘤已经侵犯到肝脏的小血管和微血管,即便手术已经把可见的肿瘤切除了,但小血管、微血管里的癌细胞仍会在多个位置形成复发肿块;另一种情况是患者感染了乙肝或丙肝病毒,在肝癌的基础上还合并有肝硬化,这类患者的肝脏中除了可见的肿块,还隐藏有许多难以发现的微病灶,等做完手术后,这些微病灶受到手术的刺激作用,会像雨后春笋一样,很快生长起来。

● 术后复发的肝癌可以用哪些方法治疗?

一是再次手术切除:手术可以处理复发肿瘤,但因为复发后的肝癌往往有很多个,再次手术很难大面积切除肝脏,也很难切除干净;另外,患者之前做过一次手术,再次手术会再伤元气,这种情况下,很多患者不愿意再次手术,希望可以通过其他方式治疗。

这就要提到肝癌患者的第二种选择——微创治疗,包括以下几个方面:

一种是肝动脉化疗栓塞术(或肝动脉栓塞术),这种方法是从下肢的股动脉或上肢的桡动脉插一根管子到达肝脏,把供养肿瘤的动脉血管堵上,肿瘤就会发生缺血坏死,同时,通过碘油将化疗药物灌注到肿瘤处,在不影响周围正常肝组织的情况下,可以进一步杀死肿瘤细胞;

第二种是化学消融,通常是在B超或CT的引导下,向肿瘤里注射无水酒精,使细胞迅速脱水、蛋白质变性凝固,从而杀死肿瘤细胞,但这种方法目前应用比较少了;

第三种是物理消融,包括射频消融和微波消融,也是在B超或CT引导下,通过穿刺针的产热作用,将肿瘤细胞杀死。

除上述方法之外,还有我们熟知的放化疗。化疗包括全身化疗和局部化疗,局部化疗就是上面说到的肝动脉化疗栓塞术,而全身化疗的有效率不足10%,并且副反应严重,多数患者都不会选择。放疗通常作为补充治疗,对于特殊位置(如血管内、胆道内或邻近大静脉)的肝癌,无法实现微创治疗,或微创不能处理干净,可以选择放疗。

● 微波消融和射频消融有什么区别?

首先,两种方式的消融原理有所不同:射频消融是通过高压电场,使肿瘤内的极性分子高速运转,产生热量,从而杀死肿瘤细胞;而微波消融是运用2450MHz的微波磁场,使肝癌组织内原本杂乱无章的极性分子整齐排列,分子互相摩擦产生热量,杀死肿瘤细胞。这两种方式都属于热消融,不管是正常组织,还是肿瘤组织,加热到43℃,大概十五六个小时,组织就会崩解,如果加热至100℃以上,大概一两分钟,甚至几十秒,组织就会全部坏死。

其次,微波消融产生的热量更高:射频消融的工作温度一般为100℃左右,微波消融时温度可高达200℃;肝脏血供丰富,消融过程中产生的热量很容易被周围的血流带走,即“热沉降效应”,这样肿瘤中心的温度升不起来,就很难将癌细胞去除干净;因此,微波消融升温快,热沉降效应相对较少,能更彻底地杀死肿瘤细胞。

另外,由于微波消融利用的是微波场,不存在高压电场,很多心率慢、装有起搏器和支架的患者,都能够安全使用。

● 微波消融是如何治疗肝癌的?

一般来说,患者在局麻状态下,医生通过B超或CT引导,将穿刺针穿到肿瘤内部,连接微波发生装置,产生热量,把癌组织的中心、周边及外缘1公分左右的正常组织杀掉,以确保肿瘤清除干净、防止复发。

由于复发的肝癌通常有多处肿瘤,所以需要多次进针,5分钟左右消融一处病灶,如果肝脏内有四五个病灶,加上中间调针的时间,一个半小时就可以处理干净了。

另外,因为肿瘤病灶多是球形,一次进针往往只能消融肿瘤的一个长轴,所以为了清除彻底,消融过程中要多次调针,从不同角度全方位消融肿瘤,患者不需要多花第二根微波针的钱。

● 微波消融能把复发的肝癌清除干净吗?

微波消融有升温快、消融时间短、重复操作性强、患者痛苦比较小、适用于装起搏器和支架的患者等诸多优势,对于小肝癌和早期肝癌来说,微波消融是可以跟手术切除和肝移植并列的根治性手段。

根治性消融是指消融4~6周后,在影像学(如核磁共振、CT、增强核磁共振或增强CT)下找不到肿瘤组织,也就是临床治愈,这跟与大家认为的根治——“彻底好了,以后再也不复发了”还不一样。因为肝癌本身就有易复发的特点,无论是做手术、肝移植,还是消融,都存在复发的可能,我们只能在治疗时尽可能将肿瘤组织清除干净,维持较长时间的不复发状态。

那什么样的肝癌能获得根治性消融?一般来讲,3个病灶以下、最大直径不超过5公分、不侵犯血管及胆道,并且没有淋巴结转移,没有远处转移(肺、骨、肾上腺和脑等部位)的复发肝癌,微波消融后是可以达到根治的;如果是多个病灶,一次微波消融无法全部根治,往往需要两次或者三次逐步完成。

还有一种情况是姑息性消融,指的是部分消融或不完全消融。有些患者的肿瘤比较大,单个病灶在5公分以上,有的甚至十几公分,很难实现根治,这种情况我们会先消融一部分肿瘤,接下来再把剩下的部分清除掉,最终有可能实现根治。对于门静脉内长了癌栓的患者,可能经过一次次的消融,也无法实现根治,最终也只能是姑息性消融。姑息性消融虽然不能彻底清除复发肝癌,但能明显减慢肿瘤生长,缓解患者的疼痛,减轻患者的心理压力,很大程度地改善患者的生活质量,延长生存期。

● 微波消融效果好不好、最终恢复情况与什么有关?

这主要包括几个方面的因素:

第一,患者的身体情况:包括饮食、睡眠、体力状况等,如果患者的身体情况良好,微波消融后恢复就会很快;

第二,肿瘤大小:肿瘤越大,患者做微波消融的效果越不好,治疗后恢复也越慢;

第三,肿瘤部位:如果肿瘤长在离心包、胃肠道、胆囊等重要脏器比较近的地方,消融时为了保护周围脏器,会影响消融效果;

第四,复发肿瘤处于早期、中期还是晚期:如果肿瘤已经侵犯到血管、胆道和淋巴等部位,甚至已经发生了远处转移,微波消融的效果会大打折扣。

● 治疗后肿瘤会马上被清除吗?患者多久能出院?

对于直径小于3公分的小肿瘤,微波消融5分钟左右,肿瘤组织基本上就被全部杀死了。随后,肿瘤组织发生凝固性坏死,随着时间的延长,坏死组织逐渐被人体吸收,形成瘢痕,慢慢被正常肝组织填充,一般这个过程需要4~6周。

那治疗后,患者多久能出院呢?这个因人而异,如果是小病灶,做完后第二天、第三天就可以出院了;如果是大病灶,做完后需要住院1周左右,观察患者有没有高热、感染、肝脓肿、胃肠道不适等情况,一旦发生,需要及时治疗。

2微波消融治疗复发肝癌,有哪些风险?

● 微波消融会损伤到周围正常的组织器官吗?

微波消融时,在发生器到接收器之间,微波针上只有针头处的3公分有热量,针杆的热量不超过37℃,与人体体温相近,所以微波针一般不会对皮肤及正常肝组织造成损伤。另外,大夫在进针的时候会严格把握进针的部位和方向,将损伤减轻到最低。如果肿瘤临近心包、胃、十二指肠、胆囊等部位,通常会留出0.5~1公分的安全范围,再进行消融。

如果在穿刺过程中损伤了胆囊壁,会引起少量的胆囊出血,这时无需特别处理,用些止血药,1~2天的时间就会好转;如果不小心损伤了肺脏,会导致气胸,这时也不用太紧张,30%以下的气胸都不用处理,气体会自动吸收,超过30%的气胸需要引流抽出气体;如果穿刺时不小心刺破了心包,容易导致急性心包填塞、血性心包积液,这种情况就比较危急了,需要立即做心包穿刺,引流液体。任何治疗都有一定的副反应,微波消融时可能会带来轻微的损伤,只要积极处理,通常不会带来严重的后果。

另外,一旦出现上述情况,不要马上重新穿刺,患者需要观察一段时间,等好转之后再择期进行治疗。

● 微波消融时,癌细胞会发生针道传播吗?

在微波消融过程中,微波针产生的热量会直接杀死癌细胞,不会造成癌细胞的扩散。有人会问,微波针直接穿到肿瘤中心,针上带有癌细胞,退针或调针的过程中,癌细胞会沿着针道扩散吗?其实在操作过程中,我们会先将引导针(是一种套管针,也叫工作针)穿刺到肿瘤边缘,不进入肿瘤内部,之后再将微波针(也叫治疗针)插入引导针内,穿过肿瘤,直到另一端的边缘处,从远到近逐步消融、逐步退针,这样就可以把针头周围的肿瘤组织和针头上携带的癌细胞全部杀掉,避免癌细胞接触肝脏的正常组织,大大减少了针道传播的几率。据统计,微波消融发生针道传播的几率很低,为5/1000左右,只要消融过程中处理得当,一般不会发生针道传播。

● 坏死的肿瘤组织留在体内,会对人体有影响吗?

微波消融后,坏死的肿瘤组织会逐渐被人体吸收,吸收过程中会产生吸收热,通常不会引起发烧,对人体也无不良影响。另外,组织坏死的同时可能会发生炎症,如果是无菌性炎症,是不需要处理的,但如果产生了脓液,就需要插管把它引流出来,并进行抗菌治疗。

● 微波消融有哪些副作用?

微波消融最常见的副反应就是发热,大概20%~30%的患者都会出现发热,可能与消融面积过大、坏死组织短期内不能吸收、人体吸收坏死组织过程中产生的吸收热等有关。还有一种情况就是,消融部位发生了细菌感染,引起发热。

第二,肝脏部位的疼痛也是很常见的副反应,这时候用止疼针和吗啡、杜冷丁等止疼药物,就可以缓解疼痛了。对于疼痛很严重的患者,也可以进行全身麻醉。

另外,还有一个副反应是胃肠道反应,一些患者在消融后会有恶心、呕吐、厌食、腹部不适等情况,一般两三天就可以好转了。

● 微波消融后,肝癌还有复发的可能吗?

我们都知道,肝癌是癌中之王,复发率很高,所以微波消融后,也存在复发的可能。消融后肝癌会不会复发因人而异,与每个病灶是不是都做了根治性消融、肿瘤有没有侵犯血管等因素息息相关。总的来说,微波消融后的复发率与手术相近,3年为40%~50%,5年为60%~70%。

● 微波消融后,肝癌很快复发是怎么回事?

一些患者消融后一两个月,甚至半个月,肿瘤就复发了,体积明显增大,甲胎蛋白(AFP)水平也显著升高,这就是短期复发的情况。其原因主要有三方面,一是肿瘤位置特殊,无法实现彻底消融;二是肿瘤本身已经侵犯到血管或微血管,微波消融后,癌细胞随着门静脉发生播散;三是大肿瘤不能一次清除干净,只能先姑息性治疗一部分,残余的大肿瘤容易在周围新生卫星病灶。因此,肝癌复发了,并不能说微波消融的效果不好,而是由肿瘤本身容易复发的特性所决定的。

3肝癌手术切除后复发,如何进行微波消融?

● 所有的肝癌复发患者都能做微波消融吗?

对于肝癌复发的患者来说,只要肝脏内的肿瘤病灶与心包、肠管等重要器官离得不是太近,就可以做微波消融;对于那些离得很近的肝癌,也可以将5%的葡萄糖灌注到肝脏与腹腔、胸腔或心脏的间隙里,把重要脏器推开,等做完消融后再把水抽出来,以达到既保护周围脏器,又能根治性消融的目的。

有患者会问,到医院检查后发现甲胎蛋白很高,有时候高达1000以上,还能做微波消融吗?其实,甲胎蛋白高并不是微波消融的禁忌,无论其水平是几万、还是十几万,都可以做微波消融。

但是,如果患者身体状况很差,如感染没有得到控制、凝血功能很差、血小板比较低、肝功能状态很差等等,消融后很容易发生严重的并发症,因此不建议立即做微波消融。对于这类患者,可以先通过保肝退黄、输注血小板、补充血浆、补充凝血因子等方法,等身体状况好转后,再进行微波消融。另外,对于复发肿瘤长在血管内、胆道内的患者,也不适合做微波消融。

● 单用微波消融能治好吗?需要联合治疗吗?

微波消融不是万能的,它和射频消融治疗一样,需要联合治疗。一般我们在做微波消融之前,都会给患者做肝动脉化疗栓塞术,一是用来减少肿瘤的血供,降低治疗过程中肿瘤破裂的风险;其次,做化疗栓塞时会打碘油,它在CT下可以显影,能更好地定位肿瘤;再者,提前做介入栓塞治疗,还有利于减少微波消融的副反应。对于合并门静脉癌栓的肝癌患者,也可以联合分子靶向药物进行治疗,这样效果更好,不过靶向药最好在消融后5~7天再开始吃,以避免副反应叠加,给患者带来不适。(点击查看:肝癌介入治疗中容易忽视的问题)

● 做微波消融前,要做哪些准备?花费需要多少?

就诊前,患者要准备好所有的影像学资料,包括腹部CT、胸部CT、腹部核磁、盆腔核磁、头颅核磁等,还要带上近期肝功、血常规、生化、肾功、血糖、凝血等常见的化验资料。

关于花费,一根微波针消融治疗大概需要一万五到一万六,但一根针并不是只做一个病灶,可以对多个病灶进行治疗。

● 患者如何长期和您保持联系?

这就涉及到治疗后的随访问题,大家可以通过好大夫在线的网络咨询和诊后报到等形式和我保持联系。这对于患者有重要意义,可以由了解患者疾病的大夫进行长期的随访和治疗,实现专病专治,最后让患者长期受益,更好地生活。

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