高血压高血脂,两高并行更伤心

高血压患者合并血脂异常,就意味着发生心脑血管事件(如冠心病、脑卒中、甚至慢性肾脏损害等疾病)的风险会大大增加。因为高血压是导致脑卒中的最主要危险因素,同时血脂异常也是导致动脉粥样硬化疾病的罪魁祸首,其中冠心病、脑卒中都属于动脉粥样硬化性的疾病。

本期访谈嘉宾: 刘靖 北京大学人民医院心内科

Part 1:高血压+高血脂,损害心、脑、肾

访谈全文

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好大夫在线:高血压和血脂异常有什么关系?

刘靖大夫:高血压和血脂异常是“相辅相成”的两个疾病,或者可以说是相关的两个疾病。一方面,很大一部分的高血压患者中,都合并有血脂异常或者血液及其他组织器官中脂类(统称脂质)代谢紊乱等情况。另一方面,由于血脂异常会加速动脉粥样硬化,而且长期的脂质代谢紊乱也会加速动脉硬化;而长期的血压升高对血管造成损害,在一定程度上会加重动脉粥样硬化,动脉粥样硬化会导致血管壁狭窄,最终也会导致血压持续增高。所以高血压和血脂异常虽然是两个独立的疾病,但他们之间的关联性也非常大。

好大夫在线:同时患有高血压和血脂异常是不是危害更大?都有哪些危害?

刘靖大夫:是的。如果一个高血压患者合并血脂异常,或者血脂异常的患者合并高血压,就意味着发生心脑血管事件(如冠心病、脑卒中、甚至慢性肾脏损害等疾病)的风险会大大增加。因为高血压是导致脑卒中的最主要危险因素,同时血脂异常也是导致动脉粥样硬化疾病的罪魁祸首,其中冠心病、脑卒中都属于动脉粥样硬化性的疾病。

好大夫在线:是不是所有的高血压患者都患有血脂异常?

刘靖大夫:因为国内缺乏高血压这方面系统性大样本统计,所以很难知道准确的比例。但是根据临床经验,在我所在的医院就诊的高血压患者中,有接近三成的患者存在脂质代谢紊乱或者合并有血脂异常。

好大夫在线:很多患者血脂正常为什么血压会升高?

刘靖大夫:虽说动脉粥样硬化是高血压的病因之一,但除此之外还有其它原因,比如盐摄入过多,会使容量负荷增加,直接导致血压升高;有些患者由于长期精神压力过大,精神紧张,交感神经兴奋,也会直接导致血压升高;还有一些中青年患者体内肾素-血管紧张素系统相对活跃,这些血管活性物质过度分泌也可以直接导致血压升高。血脂异常是高血压的一个危险因素,但不是唯一的危险因素。

好大夫在线:高血压患者血脂达到什么程度需要降脂?

刘靖大夫:高血压患者的降脂标准因人而异。除血脂异常外,高血压患者还可能合并其它的危险因素,因此,其降脂标准取决于患者自身的心血管风险。比如高血压患者同时患有冠心病,比起没有冠心病的高血压患者,降脂标准要更加严格。所以对于高血压、血脂异常的患者,不能按照健康人的血脂参考范围来评价他们的血脂水平,而应该对患者进行整体评估之后,再来评价其是否达到降血脂的目标水平以及启动治疗的时机。

如果血脂异常患者没有合并其它心血管的危险因素(如高血压、冠心病等),在患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高于3.4 mmol/L时需要降脂治疗;如果同时存在脂代谢紊乱及其它心血管风险因素,在低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高于2.6 mmol/L时就需要进行治疗;如果是急性冠脉综合症的患者,发生过急性心肌梗死、心绞痛,同时伴有血脂异常,在低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高于1.8 mmol/L时就应该启动治疗。

好大夫在线:针对有心梗病史的血脂异常患者,除了他汀类药物还有其它降脂药物选择吗?

刘靖大夫:心肌梗死属于冠心病,他汀类药物是治疗冠心病的常用的药物之一。但是除了他汀类药物之外,还有其它的药物可以选择。在中国曾经针对心肌梗死后的患者进行过一项CCSPS的研究(中国冠心病二级预防研究),就是通过对心肌梗死后用药调整的治疗实验,一组患者接受我国自主研发的调脂药物血脂康,另外一组患者进行安慰剂治疗,结果显示接受血脂康的这组患者,心肌梗死的复发率、卒中以及其他心血管事件的发生率远远低于安慰剂对照组,且长期服用安全。对于发生过心肌梗死的患者而言,如果不能耐受他汀类药物或者不愿意服用他汀类药物,也有其他可靠的药物可以选择。

好大夫在线:有的患者一直在服用降压药,一段时间后发现脉压差变大了,跟血脂异常有关系吗?

刘靖大夫:脉压差是指收缩压与舒张压之间的差值,正常值约为40mmHg,一般大于60 mmHg,称为脉压增大;小于20 mmHg称为脉压减小。随着年龄的增长,高血压患者的脉压差增大,因为年龄越大动脉血管硬化的程度也就越大,脉压差也就随之增加。也就是说,尽管高血压患者既往血脂正常,但是随着年龄的增长,血脂的代谢水平就会下降,就可能会出现血脂异常。加之血脂异常又加速血管硬化,所以,就会出现长期服用降压药物之后,脉压差反倒增加的现象。

好大夫在线:高血压患者平时应如何关注自己的血脂水平?

刘靖大夫:一般在医院抽血化验就可以监测血脂水平。特别是建议刚被诊断为高血压的患者,如果有条件就应该再查一下血脂水平。因为近三成的高血压患者都合并有血脂异常,如果不进行血脂检测,患者的脂代谢信息会被遗漏,就可能增加心血管事件发生的潜在风险。如果尽早筛查血脂,就能够识别出高血压合并脂代谢异常的患者,进而早期干预,并延缓、甚至阻断血管粥样硬化的进程。

好大夫在线:血脂监测有什么需要注意的吗?

刘靖大夫:高血压患者同时合并有脂代谢紊乱,或者还有他的风险因素时,应及时启动药物治疗或者对自己的生活方式进行及早干预,并且定期复查血脂。通常,接受药物治疗的患者,在开始治疗后的2~3个月(即8~12周)需要复查血脂,同时监测肝功能及其它代谢指标的变化。

好大夫在线:高血压、血脂异常患者合并有其他慢性疾病,多种药物能联合使用么?

刘靖大夫:可以。如果高血压患者合并血脂异常同时又存在糖尿病,这些患者更需要积极的降脂治疗。同时患有这几种疾病的患者,往往属于高危甚至极高危患者,这时就要把血脂控制在更低的范围之内,因此就更需要通过积极的治疗策略,来实现这个更低降脂的目标。治疗策略就包括降压药物、降脂药物和降糖药物的的联合使用。

好大夫在线:发生过心梗、中风、肾衰竭的高血压病人,在吃降脂药时,有什么需要特别注意的吗?

刘靖大夫:发生过心肌梗死、脑卒中、慢性肾病的,都是血脂异常的高危甚至是极高危患者,这些患者的目标血脂水平要比没有这些疾病的患者更低,更需要积极的降脂治疗。但是同时应该注意,这些患者往往多见于老年人,对他们进行治疗时,应该考虑到所选择药物的安全性。

好大夫在线:年轻的高血压患者出现血脂异常也需要吃药吗?

刘靖大夫:如果该患者属于高危人群,也就是合并有心血管风险因素的血脂异常患者,应该尽早吃药。大量的临床研究已经证实,对这类患者进行早期的药物治疗效果很好。所以,不能因为年轻就排斥降脂治疗。

好大夫在线:是不是血脂降下来,血压就会降下来?反之如果血压控制好了,血脂水平也会恢复正常吗?

刘靖大夫:如果患者同时存在着高血压和脂质代谢紊乱,通过合理的降脂治疗,可以减轻血管硬化程度,更有助于控制血压。但是,一般情况下,如果高血压患者同时合并血脂异常,仅仅通过吃降脂药使血压恢复到正常的可能性不太大;反过来,仅仅通过吃降压药来直接控制血脂水平的可能性也不大。

好大夫在线:血压控制住了,血脂也降低了,是不是可以不用吃降脂药了?

刘靖大夫:降脂治疗和降压治疗可以分为两部分,一部分是药物治疗,另外一部分是对生活方式的干预,而这一部分对患者而言更加重要。

对于合并血脂异常的高血压患者,更应该强调生活方式的干预。如果通过药物治疗,使患者的血脂达到目标水平,医生会通过适当地增减药物,并结合对患者生活方式的干预,来维持血脂的正常水平,这一点对降血压也同样适用。健康的生活方式包括控制饮食(低脂饮食),适当的运动和控制体重。

好大夫在线:服用降压药物会影响患者的血脂水平吗?相反,使用降脂药物会不会影响血压水平?

刘靖大夫:如果选择不恰当的降压药物可能会增加脂代谢紊乱的风险。以前,临床上会使用大剂量的利尿剂来降血压,就会发现患者的脂质代谢异常的风险显著增加,包括甘油三酯升高以及胆固醇代谢紊乱。但现在这种方案已经趋于淘汰,往往不再使用大剂量利尿剂来降血压,如果需要使用利尿剂,通常也会选择小剂量的利尿剂。

降脂药物影响血压水平的情况比较少见。目前我们常用的他汀类药物、贝特类药物等,在长期的使用过程中对血压几乎没有影响,它们的安全性是有保证的。

好大夫在线:降压药物和降脂药物同时服用还是分别服用?同时吃,会不会导致药物的副作用更大?

刘靖大夫:通常情况下降压药物和降脂药物可以同时服用,但值得注意的是,降压药物的选择以及服用的时机有各自的原则。由于血压是24小时有节律波动的,绝大多数高血压患者通常选择早晨吃药。但是有一些特殊类型的高血压患者,血压在夜间或者凌晨升高,那么服药的时间可以调整到下午甚至睡前。降脂药物按照说明书服用即可,可以选在白天,也可以是夜里。

高血压患者服用降脂药并不会增加副作用风险,药物的不良反应是客观存在的,如果患者应该接受药物治疗,那么医生会根据患者的基本情况以及合并症、既往用药的反应来选择合适的药物。而且,目前常用的降压、降脂药物的不良反应都在可控范围之内。

好大夫在线:服用降脂药后,血脂仍然居高不下怎么办?

刘靖大夫:在临床上确实遇到一些患者使用常规剂量的降脂药物后,血脂仍然难以达标,这时可以根据患者的耐受性,以及降脂的目标水平,结合患者当前使用的降脂药物治疗的强度来调整后续的降脂治疗策略。必要时不同的降脂药物之间可以合理联用,使血脂水平达到预设的目标水平。

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