No.472

放疗后的肚子痛,
严重了可能要手术!

简介:执笔撰写我国有关小肠移植的系列管理和操作规范、诊疗指南、技术准入和随访系统,是目前国内为数不多能独立完成小肠移植的医生之一,也是国内完成小肠移植手术例数最多,手术质量一流的医生。擅长复杂胃肠外科、小肠移植及腹腔多器官簇移植、腹腔镜微创手术、肠功能衰竭的诊治和外科营养支持。

1 放疗后得肠梗阻,是怎么回事?

案例:

患者四年前做了直肠癌手术,手术后做了放疗和化疗,8个月前开始反复出现剧烈腹痛、腹胀,而且越来越严重,还恶心、呕吐、大便不通,没办法正常饮食,身体极为消瘦,生活非常痛苦。去医院诊断为慢性放射性肠炎并肠梗阻,建议手术治疗。

Q:做放疗是为了治癌症,怎么会得放射性肠炎?

我们的肠子对放射线照射比较敏感,在用放疗杀灭肿瘤细胞的时候,正常的肠子也容易受到“伤害”,这种由放射线造成的肠道损伤就叫放射性肠炎。

因为肠子在腹腔和盆腔的位置,所以盆腔、腹腔和腹膜后的恶性肿瘤(如宫颈癌、卵巢癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等)做放疗,就容易得放射性肠炎。

Q:什么是慢性放射性肠炎?案例里医生为什么判断患者得了慢性放射性肠炎?

按发病时间不同,放射性肠炎可以分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。急性放射性肠炎一般是在放疗结束后几周出现,主要表现为腹痛腹泻,持续几周后自己就能慢慢好转。慢性放射性肠炎一般在放疗结束后几个月甚至几年后发生,有以下表现:

① 腹痛、腹胀、不能排气和排便——这种表现可能是已经出现了肠梗阻;

② 发热、腹胀、腹痛;体重明显下降;肚子上出现小口子,有消化液或食物残渣流出——这种表现很可能是肠瘘;

③ 便血——这可能是肠道出血;

④ 腹泻。

案例中的患者做过直肠癌手术和放疗,而且他有明显的肠梗阻症状(剧烈腹痛、腹胀、排便困难),病情逐渐加重,如果排除了肿瘤复发转移导致的肠梗阻,可以初步诊断为慢性放射性肠炎。

Q:得了慢性放射性肠炎就会得肠梗阻吗?

慢性放射性肠炎的患者不一定都会肠梗阻,但是需要手术的慢性放射性肠炎患者中,80%都是因为肠梗阻。

肠梗阻也不一定就是慢性放射性肠炎引起的,放疗后出现肠梗阻,主要原因有三个:慢性放射性肠炎、肠粘连(肠子和肠子、肠子和腹膜、肠子和其它器官粘连在一起),以及肿瘤广泛复发导致的肠梗阻。

Q:放疗后肚子痛就是肠梗阻了吗?肠梗阻严重的话会死亡吗?

肠梗阻通常有4大症状:腹痛、腹胀、停止排气、停止排便。慢性放射性肠炎导致的肠梗阻,最明显的症状就是腹痛,常常令患者痛不欲生。

慢性放射性肠炎导致的肠梗阻,最开始时肠道并没有完全堵住,但随着病情的发展,会慢慢完全“堵死”。到这个时候,患者就无法通过肠道吸收营养,只能靠输液提供营养,维持生存,严重影响生活质量。最终有可能导致患者极度营养不良,耗竭死亡。

Q:做了放疗,是不是就会得慢性放射性肠炎?

是否会得慢性放射性肠炎,跟患者的身体状况和放疗的技术有关:

① 做过盆腔癌症手术患者。部分小肠粘连并固定于盆腔,这部分小肠始终接受放射,容易损伤。

② 患者体型。瘦长体型的患者做完肿瘤手术后,小肠更容易掉到盆腔中,受到放射线照射。

③ 小血管病变(直径小于3mm的血管出现病变,如硬化、狭窄等)基础。如:有吸烟史、糖尿病、高血压、克罗恩病、溃疡性结肠炎患者。

④ 放射剂量和放射范围。大于50Gray的照射剂量,会有大约8%的患者发生慢性放射性肠炎;如果照射的范围过大,也会导致更多的肠子受影响。

⑤ 如果在放疗的同时做化疗,得慢性放射性肠炎的概率也会大大提高。

Q:哪些癌症做了放疗之后容易得慢性放射性肠炎?

妇科肿瘤(宫颈癌、卵巢癌等)手术后做放疗,得慢性放射性肠炎的几率最高,直肠癌占第二位,除此之外还有泌尿生殖系统的肿瘤(如膀胱癌、前列腺癌等),还有腹膜后肿瘤。

Q:肠梗阻了就必须做手术吗?不完全肠梗阻是不是最后都会发展成完全肠梗阻?

慢性放射性肠炎出现了肠梗阻,首先要评估:

如果是非常早期的、病情没有加重,对患者的生活影响不大,可以用一些非手术的方法治疗。

如果病情逐渐加重,腹痛使患者痛不欲生,严重影响生活,并且反复发作,即使没有完全梗阻,也应该做手术。

不完全肠梗阻如果不治疗,最终肯定会发展成完全性肠梗阻,这个时候只能靠静脉输入营养液来维持生存,建议这类患者接受外科手术,来恢复正常生活,提高生活质量。

Q:慢性放射性肠炎患者要不要做手术,主要看什么?哪些要做哪些不用做?不做手术的患者怎么治疗?

不是所有的慢性放射性肠炎患者都要做手术。需要手术的情况有这几种:

① 肠梗阻严重,影响了患者生活,腹痛、腹胀、不能排气排便的症状越来越严重;

② 便血严重,吃药也控制不住;

③ 出现肠瘘,表现为发热、腹胀、腹痛;体重明显下降;肚子上出现小口子,有液体或食物残渣流出。

如果患者的症状是轻微的腹泻、便血,不用手术治疗,对症用药就行了,比如输营养液,服用止血药或局部应用止血药物来控制出血,服用止泻药减少腹泻,服用益生菌改善肠道微生态等。

Q:不想开刀,肠梗阻是不是能做微创的肠道支架植入术?

放射性肠炎造成的损伤,70%~80%发生在小肠,20%~30%发生在直肠。

往肠道里面植入支架,需要这段肠管比较长比较直,小肠长得弯弯曲曲的,而且有时因为有粘连曲张固定在盆腔内,支架很难放到合适的部位,所以只有直肠梗阻了,才能放支架。并且,梗阻段不能太长。

Q:那肠梗阻患者可以做微创的腹腔镜手术吗?

只有妇科肿瘤患者,并且没做过手术、直接做的放疗,肠子粘连情况比较轻的时候,才能做腹腔镜手术。

放射损伤会使腹腔、盆腔里的脏器“粘到一起”,比较严重的有两种,一种叫“饼样融合”,就是腹腔中的各种器官都“粘成一块大饼”了;还有一种叫“冰冻盆腔”,就是盆腔里像海水结冰了一样,器官和肠道是冻在海里的鱼,想把梗阻的那段肠管从里面剥下来极其困难。

这种患者做腹腔镜手术,很容易误伤重要器官(如输尿管、膀胱、重要大血管等),甚至带来术中大出血等致命的后果,风险巨大。如果评估患者做腹腔镜手术会有很大的风险,那么做腹腔镜手术就是不明智的。

Q:手术能治愈放疗后的肠梗阻吗?手术后症状全都能消失吗?

理想的手术方式是,切掉损伤的那段肠子(肠段切除),然后把剩下的肠子重新接好(吻合)。文献报道这种手术的治愈率达到90%,大部分患者术后恢复非常好,肠梗阻导致的症状完全消失。

需要注意的是,刚做完手术的一段时间,患者常常会出现腹泻。这是由于原来肠道梗阻时,粪便排不出去,人体就会让肠道更剧烈的蠕动,来帮助粪便排出,但由于有梗阻,不但排不出去,还会造成剧烈腹痛。手术后不梗阻了,但肠道还在剧烈蠕动,所以就会出现腹泻。这个时候医生会给患者用抑制肠道蠕动的药物,来控制腹泻。通常手术3~6个月后,腹泻症状就慢慢好了。

Q:放疗后得了肠梗阻,什么时候做手术最好?

如果患者正处于梗阻的发作期,肠子严重水肿,患者身体状态也比较差,这时候不适合手术,所以手术最好避开发作期。

另外,如果一旦明确患者的肠梗阻需要做手术,就应该尽早做。如果发展到完全性肠梗阻,患者在极度营养不良的情况下做高难度手术,会有更加巨大的风险。

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