实现e转换 阻断乙肝“三部曲”

“在机体免疫系统与病毒斗争过程中,当免疫系统占上风时,乙肝病毒会被清除,从而发生“大三阳”转“小三阳”,这种情况叫作e抗原血清学转换。此时,患者发生肝硬化、肝癌的比例会小得多。”

                  ——王九萍

本期访谈嘉宾:王九萍 第四军医大学西京医院感染性疾病科主任、教授、主任医师

慢乙肝治疗的目标

访谈全文

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好大夫在线:各位网友大家好,欢迎收看专家访谈。今天我们有幸请到了第四军医大学西京医院感染性疾病科主任王九萍教授,欢迎王教授。

好大夫在线:首先,请问王教授我国乙肝感染的现状如何?

王九萍教授:乙肝不仅在我国是非常严重的问题,在全世界范围内,乙肝感染的情况也非常严重。目前,全球统计人口是50亿,有20亿人曾经感染过乙肝病毒,而目前发病的人数有3.7亿。我国是乙肝大国,有9300万人感染过乙肝,目前发病的人有2000万-3000万,其中有100万人死于慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭等疾病。

好大夫在线:现在小孩子出生的时候都会注射乙肝疫苗,那么注射疫苗对控制乙肝的流行有帮助吗?

王九萍教授:注射乙肝疫苗是预防乙肝非常有效的办法。我们国家从1992年开始启动对新生儿注射乙肝疫苗。我国既往乙肝的感染率是9.18%,现在已经降到了7.18%。乙肝疫苗是非常好的预防措施,最近几年我国把乙肝疫苗纳入了计划免疫。因此,无论父母有没有乙型肝炎,孩子出生以后都必须接种乙肝疫苗。现在,我们国家五岁以下婴幼儿的乙肝感染率降低到了1%以下,大约是0.96%,已经完全达到了世界卫生组织的要求,并且还走在了世界前列。

好大夫在线:一提到乙肝,很多人往往是谈虎色变。是不是说感染乙肝病毒后一定会发展成乙型肝炎呢?

王九萍教授:那不一定。如果具备健全免疫系统的成年人感染乙肝病毒后,免疫系统会将乙肝病毒清除。即使发生急性乙型肝炎,人体还是可以完全康复的。但是,我们国家的乙肝患者往往是婴幼儿时期被传染的,即生产前后。这种情况会比较麻烦,因为婴幼儿的免疫器官还没有发育健全,免疫系统会出现免疫耐受或免疫麻痹的情况,从而导致机体不能及时完全清除乙肝病毒。这时,很多人就在不知不觉中就成为了乙肝慢性携带者。

好大夫在线:慢性乙肝携带者需要治疗吗?什么情况下才需要治疗?

王九萍教授:乙肝病毒携带者是不需要治疗的,只有发展到乙型肝炎的时候才需要治疗。大部分的乙肝病毒携带者只需要定期监测即可,他们不一定需要定期治疗,但监测是终身的。所谓乙型肝炎患者,即伴有转氨酶异常,尤其是半年内反反复复伴有转氨酶异常;此外个别患者B超检查异常也是需要治疗。

好大夫在线:对于需要治疗的乙型肝炎患者,治疗的目标是什么?

王九萍教授:关于乙肝治疗的目标,可以分成三个。一是最基本的目标,即病毒载量正常;二是满意的目标,即肝功能正常、“大三阳”变成“小三阳”;三是最理想的目标,即表面抗原消失,再也查不到乙肝了。

好大夫在线:“大三阳”转“小三阳”是不是就是乙肝五项检查中e抗原的转换?

王九萍教授:对。所谓“大三阳”“小三阳”的差别就在于e抗原是阳性的还是阴性的。e抗原是病毒复制的一个指标,一旦发生“大三阳”转“小三阳”,就意味着病人进入了相对稳定的状态,病情也比较平和了。

好大夫在线:相对稳定的状态是什么意思呢?是不是患者今后发生肝硬化、肝癌的概率会降低?

王九萍教授:对。国外学者研究发现,在机体免疫系统与病毒斗争过程中,当免疫系统占上风时,乙肝病毒会被清除,从而发生“大三阳”转“小三阳”,这种情况叫作e抗原血清学转换。此时,患者发生肝硬化、肝癌的比例会小得多。

好大夫在线:如果出现e抗原血清学转换后,乙肝复发的概率是不是也会降低?

王九萍教授:的确如此,如果e抗原是阴性的、肝功能是正常的情况下,病情也会相对稳定,肝炎复发的几率就会降低。但有时候,老百姓会问,“小三阳一定比大三阳好吗?”事实上也不尽然,如果患者检查结果是“小三阳”,同时病毒量较高、肝功能异常,此时患者就可能是e抗原不表达的“小三阳”肝炎。对于这些患者,还需要及时治疗。

因此,乙肝患者不能仅凭检查结果“大三阳”或“小三阳”,就判断自己的病情是好转还是恶化,而是应该到专科医院咨询专科医生。

好大夫在线:针对慢性乙型肝炎,最主要的治疗方式是什么?目前,有哪些常用药物?

王九萍教授:针对慢乙肝,最主要的治疗方式是抗病毒治疗。目前,治疗乙肝有两类药物,一是干扰素,一是核苷类似物。

干扰素不但本身可以抑制病毒,还可以动员机体的免疫系统自主消灭病毒,但它也并不能完全将乙肝病毒从人体内清除。干扰素包括两类:普通干扰素和长效干扰素。干扰素的缺点是应用起来不太方便,并且副作用较大。一般情况下,我们会推荐年轻人首选干扰素治疗。

目前,我们国家可用的核苷类似物有四种:拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。另外,第五种核苷类似物——替诺福韦,还没有在我国上市,但国外和香港已经上市。核苷类似物的治疗机制同样也只是抑制病毒,而不能杀死病毒。

相对于干扰素较多的副作用,核苷类似物应用起来相对比较安全,其副作用也相对较少。同时,核苷类似物是口服药物,患者使用起来也很方便,不会过多影响到生活和工作。

无论是干扰素还是核苷类似物,都只能抑制乙肝病毒,而非治愈慢性乙型肝炎。因此,我们会经常跟病人讲,慢乙肝是可以控制的,但治愈却需要非常漫长的时间。所以,社会上有些神医、神药,甚至免疫疗法、细胞疗法等声称可以治愈乙肝,全都是无稽之谈。

好大夫在线:四种核苷类似物有何特点?

王九萍教授:拉米夫定是最早上市(1997年上市)的口服核苷类似物。在16年的临床应用中,拉米夫定给慢乙肝患者和肝硬化、肝衰竭的患者带来了福音,使很多病人的生存率大大提高。但是,这个药存在一个缺点,即耐药性比较高。当病人应用拉米夫定五六年的时候,耐药率可以达到70%或80%。

阿德福韦酯的抗病毒能力比较差,但其耐药位点与其他药物不同,因此它被作为二线用药。当其他药物出现耐药时,可以将阿德福韦酯作为挽救药物。

恩替卡韦抗病毒效果相对更好,但是其价格也相对昂贵,很多患者会因为经济因素而负担不起。

相对于以上几个药,替比夫定的e抗原血清学转换率较高。在治疗过程中,我们会经常提一个词——双达标。所谓双达标,就是乙肝病毒量降到正常值以下,并且发生e抗原血清学转换(即“大三阳”转“小三阳”)。

此外,替比夫定最引人注目的是可用于生育期的男女,它是美国FDA批准唯一可用于妊娠女性的B类药物。药物对人体影响的可分为ABCD四类。A类是最好的药物,对人体没有任何影响,对目前并不存在;B类是指在动物胚胎实验时发现对胚胎没有影响,因此,对于育龄期的男女是相对安全的。因此,对于有生育要求的男女,或者妊娠后又出现转氨酶异常需要抗病毒治疗的孕妇,我们会建议应用替比夫定。

好大夫在线:由于慢乙肝患者需要长期服药,有些人会担心药物对肾脏存在影响。那么,这几类药物是否会损害肾脏功能?

王九萍教授:在目前的报道中,替诺福韦和阿德福韦酯对肾脏有一定的影响,尤其对年龄偏大且肾功能差的人有存在一定的损害。对于晚期肝衰竭或者已经发生肝肾综合征的病人,要禁用阿德福韦酯和替诺福韦。

但也有研究报道指出,患者在服用替比夫定期间,其肾小球滤过率(评估肾功能的一个重要指标)呈改善趋势,说明其对肾功能有一定保护作用。

此外,乙肝病毒除主要侵犯肝脏外,还可能会侵犯肾脏,造成乙肝相关性肾病。因此,在慢乙肝治疗过程中,除了定期复查肝功能外,还要定期复查肾功能。如果发现肾功能存在损害,一定要及时更换药物,并进行相应的治疗。

好大夫在线:能否介绍一下您的出诊时间?

王九萍教授:星期一到星期四全天出诊,大家有事情可以来我咨询。就诊之前,可以直接在我们西京医院的官网预约挂号。另外,我在好大夫网站上也开通了网上咨询和预约转诊,大家也可以在网上和我沟通。

好大夫在线:非常感谢王教授的经常讲解,我们下期节目再会。

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