糖尿病治疗13大常见误区

“有人说,‘一吃水果血糖就高,所以不敢吃水果’。前面讲了,粮食都可以吃,水果为什么不能吃呢?粮食的升糖作用比水果要高得多,甚至吃起来很甜的西瓜,适度适量地吃一点,影响也不是很大。”——李文慧

本期访谈嘉宾:李文慧 副主任医师、副教授,北京协和医院内分泌科

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(1)糖尿病饮食误区:主食、水果、肉怎么吃      (2)糖尿病运动误区:常做家务就不用运动了吗

(3)糖尿病用药误区:胰岛素是尽早打还是晚点打    (4)糖尿病查血糖误区:多久查一次最合适

不吃主食、只吃粗粮均无益

访谈全文

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误区1:糖尿病患者应该尽量少吃主食

有时候,我问患者,你每天吃多少饭。有的人说,每天一小碗甚至半碗,稍多血糖就高,不敢吃。这种想法让很多人都不敢吃粮食,然而,却因此出现很多问题。

如果粮食吃不够,能量就会缺乏。为了补充机体需要的能量,吃进去的鱼、肉等蛋白质就会被当做粮食消耗掉。久而久之,身体无法维持自身的肌肉量,整个人就会逐渐消瘦。而长期肌肉萎缩,也会逐渐丧失运动能力。

不吃主食,能量不足,也会导致患者精神焦虑、情绪波动,甚至睡眠不良、多思多虑。有些患者晚上不敢吃东西,夜里睡不好、翻来覆去。我会让患者尝试睡前吃点东西,补充身体的能量。

缺乏能量会使人体处于负能量状态,有糖尿病并不意味着身体就要处于一种负能量的状态之中,缺乏能量会让精神和身体都不适应。

那么,主食吃多少合适呢?每天最少5-6两。我们并不是主张过量地吃,但是必须要按量吃够。一般不做太重活儿的女性,也可以考虑每天5两主食;男性可以考虑6-7两。这样分配到三餐的话,每餐大概为1.5-2两(以上均为生重)。

但有人又担心,吃了适量主食血糖升高怎么办。吃饭后血糖升高,可以通过运动、用药等方法来解决,但绝不能靠不吃主食来解决。

此外,关于餐后血糖需要辩证地看待。有些年龄在65岁以上,患糖尿病接近十年或十年以上的人,重点观察餐前血糖。因为老年人餐后胰岛素分泌不足,如果应用药物将餐后2小时血糖控制到9mmol/L以下,甚至8mmol/L以下后,下顿饭的餐前血糖会较低,有时身体会难以承受。因此,这样可能就不会受益于餐后血糖的降低,反而受害于不适当降低的餐前血糖。

误区2:糖尿病患者应该以吃粗粮为主

对于某些人而言,这个不一定是误区,因为他们的确以吃粗粮为主。然而,对于有些人,尤其是刚确诊糖尿病的患者而言,他们不是爱吃粗粮,而是不敢吃细粮,就诊时往往异常紧张地告诉大夫:“我三个月都没吃过细粮了,全是玉米面、玉米碴、荞面、莜麦面,吃得我眼睛都发花了”。这些患者认为,只要一吃细粮血糖就高,所以不敢吃。

事实上,该吃的东西吃了,血糖升高,那不能说明不该吃,而只能说明又得吃又得另想办法。细粮含纤维少,消化吸收比较快,血糖升高必然也比较快。其实,消化吸收快也有好处:年老体弱、消化功能不好的人,吃细粮反而对身体有益。对于这类人,吃粗粮吸收不了,还会使胃不舒服,并可能因消化不良、缺乏能量而影响身体健康状态。

因此,要考虑粗细搭配,比如一份粗粮搭配两至三份细粮,可以在某一顿饭按照这个比例吃,也可以三顿饭中一顿粗粮一顿细粮交替着吃。穿衣服讲究混搭,吃饭也一样。

另外,粗细搭配时也要考虑患者的体质。对于体质较差,身形瘦弱的人,少吃粗粮;而对于肥胖,身形健壮的人,可以稍微增加粗粮的比例。

此外,多吃蔬菜也是增加膳食纤维的方法,而不仅仅是进食粗粮才能增加纤维。

误区3:只吃白肉不吃红肉,或只吃牛羊肉不吃猪肉

在有些国外的营养与疾病研究中,可以见到推荐多吃白肉少吃红肉的说法,但并没有绝对到只吃白肉不吃红肉,或只吃牛羊肉不吃猪肉的程度。

理论上讲,红肉里的胆固醇含量较高,然而,胆固醇并非一无是处。人体的细胞也需要胆固醇来维系、更新。人体的一些激素,比如性激素就是以胆固醇为原料的。

营养的精要在于平衡和全面,而非绝对地吃和不吃。平衡、全面的意思是指所有的营养素都要包括,不能有这个没那个。但对某些营养素,可以采取少而精的策略,而非完全不吃。

此外,汉民族自古以吃猪肉为主,而牛羊肉则在回族或草原牧民中盛行。熟悉胰岛素的患者都知道,猪的胰岛素氨基酸结构跟人的最接近,只差一个氨基酸,而牛的却差三个。所以,食用跟人体氨基酸结构和比例更相近的猪肉从某种程度来说可能对人体的身体构成成分的修复和更新更高效。并不像人们常认为的猪肉脂肪含量高,不宜食用,如果选择较瘦的猪肉也是不错的。因而在科学上并不支持要吃肉只吃牛羊肉而不能吃猪肉的观点。

经常有病友问我,什么能吃,什么不能吃。我觉得食物方面好像没有绝对不能吃的东西,主要是吃多少,怎么吃的问题。而病友会又常会反问,不是说水果、甜食都不能吃吗?粮食也得少吃,肉也要适量减少?

总体来讲,从营养角度,各样食材都可以适当根据喜好加以选择并食用,只是主要需关注吃的方式(煎炒烹炸应少,蒸煮烩炖拌宜采用)。但是针对不同的人,遗传素质、运动量、体格、生活习惯等都不同,所以很难一言而尽。

事实上,医学是解决健康问题的博弈,也就说,具体吃什么要考虑它的好处和坏处,思考它的代价和影响,营养学也并非吃与不吃那么简单。

大家要倾听自己身体的声音,这个声音是什么?它就是身体的食欲,今天告诉你想吃牛肉,明天告诉你想吃水果。如果你每次都不理这个声音,强行告诉自己糖尿病人不能吃牛肉,不能吃水果,那么有一天这个声音就不会再告诉你想吃什么了。一般而言,食欲是七到十天一个周期,有些东西七到十天之内吃过就不再想吃了,十天没吃的东西就又想吃了。

因此,倾听身体的诉求(食欲),不断调整观察,这样才能吃得健康和舒服。

误区4:糖尿病患者不应吃水果

有人说,“一吃水果血糖就高,所以不敢吃水果。”之前讲了,粮食都可以吃,水果为什么不能吃呢?粮食的升糖作用比水果要高得多,甚至吃起来很甜的西瓜,适度适量地吃一点,影响也不是很大。

从内心深处,你觉得糖尿病人应不应该吃水果?应该,因为水果对人体有很多好处。

首先,水果能促进消化。比如有的人吃了一顿丰盛的晚餐后,吃一点水果会感觉腹部很舒服,不胀了。

其次,水果还能平衡人体的酸碱度,有人吃肉比较多容易尿酸高,然而,吃水果后就会一定程度上碱化血液,有利于尿酸的排出。

另外,水果里的果胶、果糖、钾元素、维生素等都对人体肠道健康和整体健康具有重要意义。此外,水果还有利于降低血液粘稠度,还有很多不能尽数的益处。

尽管水果有很多好处,但糖尿病人却更担心它的坏处,甚至有人会觉得吃一口水果就像会中毒、会受害一样。其实吃水果后,血糖不升高,那就不是糖尿病人了。然而,既然已经是糖尿病人就要认可这个事实,而不是掩盖事实。

曾经有一位女患者,确诊糖尿病之前,每天就喜欢成斤地吃各种水果,但肉和粮食吃得不多。患病之后,担心血糖升高,完全不敢吃水果了,粮食一样吃得很少。结果,人整天昏昏沉沉的,一点劲都没有。后来,我告诉她,既然一直吃水果还可以接着吃,只是要减少到原来的一半。而之后,她整个人觉得舒服了很多,血糖也不像原来那样忽高忽低了。

吃完水果之后,什么时候监测血糖?我们并不反对餐后马上吃水果,因为这样有利于饭食的消化。我建议要了解吃水果对血糖的影响,要看吃水果后3-4小时的血糖。如果查1-2小时后的血糖,一般情况会比不吃时高,因为比如本来餐后2小时血糖是9mmol/L,吃完水果后一查会高到10-12mmol/L,而3-4小时后这种吃水果后的血糖升高效应就会消失。因而不必过分担心,以致任何水果都不敢吃了。这样做也会对人体不利。

关于吃水果的数量,我建议是适可而止。比如苹果、梨、橙子等每日不超过半斤,另外可以在运动前吃,既能帮助肌肉更好工作,也能在运动中消除果糖摄入的影响,一举多得。而水果的品种,我建议热带水果少吃,比如荔枝、芒果、香蕉、桂圆等,因为这些水果比较甜。但也不是说不能吃,只是要少吃。

误区5:每天家务很多,忙个不停,无需做运动

很多女同胞在家要做很多家务,往往会认为就不需要专门运动了。首先,家务劳动肯定有利于血糖控制。但是,家务劳动的强度和时间不定,可能体力消耗不够。另外,做家务动用的肌肉和做运动是不一样的。好的运动往往能调动全身肌肉,比如跑步时,至少能动用上半身9块肌肉,下半身28块肌肉,总共37块肌肉;太极拳动用的肌肉也有四五十块等。

此外,做运动时还要达到的一定的心率,一般是(170-年龄),即如果70岁时运动的心率就要达到100次。达到目标心率后,要持续15-20分钟,半个小时锻炼效果会更好。

在条件允许的情况下,增加有氧、拉伸、力量三种运动方式。有氧运动包括快走、跑步、跳绳等;拉伸运动有瑜伽及关节韧带活动等;力量训练包括跳绳、哑铃、蹲起等各种上下肢力量锻炼。

误区6:血糖越接近正常越好,高了一定会出并发症

不少人认为血糖越接近正常越好,但这并不适合所有的患者。对于年轻的(一般年龄小于50岁),病程较短的(短于五年)的病人,可以以正常人的血糖标准作为治疗目标。然而,患者年龄每增长10年,血糖标准就要升高1-2mmol/L。

有些老人家觉得,自己空腹血糖7+mmol/L,比正常标准高,就很担心。然而,出现这种情况要审时度势,既然腿脚不如年轻人了,身体可能各方面都不一样了,血糖同样也要放松要求,要根据具体情况适当调整。

血糖高了一定会出现并发症吗?并非如此。有研究表明,当糖化血红蛋白在8%以上,岁数较大的患者在9%以上时,糖尿病患者的并发症才开始明显增加。当患者的糖化血红蛋白在6%或7%,或7.5%,甚至8%,可能并没有很大差别。

糖化血红蛋白的标准有7%、8%和9%之分。病程较短的年轻患者的标准是7%,而预期寿命小于10年的应按8%,而预期寿命小于9年的应按9%。

此外,降糖要以不出现低血糖为前提。如果按正常标准降糖后,出现低血糖,就不能按正常标准来要求或调整了。

在降糖的过程中,还要考虑血压、血脂等因素,而不是单纯血糖一个因素。因此,对于某些情况,不用把血糖控制得那么严格,但这并不是说让大家放任,而是改变旧有过度、不适当控制血糖的想法。

误区7:糖尿病主要需控制血糖,而血压和血脂相对次要

有人说,我是糖尿病,控制血糖就可以了,血压和血脂相对次要。事实上,并非如此。 在控制大血管病变的风险因素方面,它们的重要性排序依次是血压、血脂、血糖。

在控制动脉硬化方面,单独控制血糖,而不管血压和血脂的效果并不好。因此,三高的控制需要全面,需要长期综合治疗。

另外,血压和血脂并不是降下来就可以不管了,达标之后,还需要用药维持治疗(有时可以减量,需根据具体病情来定)。这就好像打一场战争,攻城掠地的时候用重兵,但抢下的山头还需要有人放哨把守,否则往往很快失陷。

误区8:糖尿病治疗长期服药即可,无需反复检查

我们要打破糖尿病是一种疾病的观念,它是一种代谢综合征,以血糖升高、血脂升高、血压升高为特点,能够引起心脑血管和其他微血管病变的症候群。因此,糖尿病的治疗必然是一种综合治疗。

因此,治疗过程中,不仅需要生活方式调整,还需要服药治疗,而且要定期检查这些代谢指标,一般是每年2-4次。

综合评估很重要,它不但包括血糖、血压、血脂等情况还要评估并发症发生的可能,例如检查颈动脉、肾动脉和下肢动脉有无内膜增厚、斑块形成、血流是否通畅等。

另外,这些代谢情况跟天气、季节等因素相关,也要反复检查,千万不要认为吃上药后就万事大吉了。

误区9:自查血糖只查空腹血糖即可

有的人一查空腹血糖7-8mmol/L就非常紧张,而问他餐后血糖是多少,他却不知道。血糖监测作为生活方式或药物调整的重要依据,最好能提供某日7-8个时间点的血糖监测值。

如果到医院看病或找大夫调药的时候,没有自我监测的血糖值,医生只能依据在医院化验的一次或少数几次数据,而这些数据很有可能并不能代表平时的情况。因而医生可能会让你维持原方案,下次再来。其潜台词就是资料不全,医生不敢调药。因此,在看病之前,最好带着某几天全天的血糖谱(三餐的餐前、餐后2小时,以及睡前,部分人还要查夜间2-3点的血糖)。

当然,血糖也不用天天查,一般而言,如血糖比较稳定,可以每1-2周,甚至可以每个节气即15天查一次全天的血糖谱。有的人三个月才查一次血糖,间隔时间就太长了。

此外,除了血糖的绝对值之外,血糖的波动也非常重要。一般而言,餐后血糖比餐前高2-4mmol/L,过大的波动对身体无益,比如餐前是7mmol/L,餐后2小时血糖如果是9-11mmol/L就比较合适。

监测血糖的波动,一般以午餐和晚餐比较准确,早餐可能就不太合适,因为早餐餐后和餐前的差值往往与另两餐不同。早餐往往是在空腹时间长达10小时甚至13、14小时后,这时候,人体会出现血糖反弹性升高,早餐前空腹血糖可能比早餐后血糖还高(也叫黎明现象)。

误区10:血糖大于4-5mmol/L,就说明没有低血糖

大家认为血糖多低才算低血糖?你心里是不是有一个数字?我想告诉大家,从此忘掉这个数字,因为数字没有多少实际意义。是否已经发生了低血糖,跟血糖数值没有必然的关系,最重要的是患者的症状是否与血糖偏低有关。

判断是否存在低血糖,最重要的是患者的症状,如饥饿感、心慌、出汗、头晕、情绪低落、脾气暴躁,其次是加餐后是否可以缓解(往往加餐后10-40分钟可部分或完全缓解)。

出现这些症状时,有些人的血糖值不一定很低,有人甚至是6mmol/L或7mmol/L。但即使血糖值不低,出现这些症状时一样很危险。出现这些症状时交感神经兴奋,此时脉搏会加快,血压会上升。如果持续兴奋下去,还有可能发生心脑血管意外等危险情况。

因此,为避免低血糖的发生,患者一定要注意餐前、餐后2-4小时的症状,同时加以记录,看病时携带,方便医生调整药物。

误区11:用药均损伤身体,越少用越好

很多人骨子里可能都会有这种想法,觉得用药多了伤身体,应该越少用越好。然而,糖尿病是一种代谢病,也是一种现代病,生活方式调整是基础。然而,当生活方式调整不能达到目的的时候,就需要适当用药了。

然而,用药与不用药各有利弊,不能一概而论。比如有的人用了降糖药后反而会觉得头晕,不用药反而没感觉。但是,到底用不用,要从几个角度去考虑。

首先,从长远考虑,用药可以很快控制指标,减少并发症的发生。其次,用药的不适应期一般不会很长,往往一个月左右就会适应了。

另外,代谢病的治疗是一种抗衰老的治疗,不是去除疾病,而是控制疾病。而控制疾病的概念就是调整、保健。所以,不要认为所吃的药是治疗疾病的,它是控制疾病的,将疾病的危害降低到最低,这就是真正意义上的保健概念,也就是在这里治疗即保健。

很多患者会吃蜂胶、鱼油等保健食品。然而,相对于保健食品,降压、降脂、降糖药的效果肯定,保健作用更明显,为什么不吃呢?我们都需要多一些理性思考,在理性原则指导下生活往往更能延年益寿。

误区12:口服药对肝肾有损,应尽早打胰岛素

有些患者来就医,所用胰岛素量很大,但血糖却波动很大,同时人精神也不好。这种情况下,我们给他最主要的调整往往是增加二甲双胍,减少胰岛素用量或做相应调整。患者有时会问:“你们没有更好的药了吗?我知道二甲双胍,但怕它对肝肾功能不好不敢用,因此打的胰岛素。”我会说,你先试试看。结果,几个月后,患者血糖往往控制得比原来好得多。

另外,二甲双胍具有抑制动脉硬化作用,对体重、血压、血糖、血脂均有益,是目前还无可取代的“航母”级药物。

有一个患者血压非常不稳定,收缩压经常高达170-180mmHg,去过很多医院调药但总是降不下来。我发现他的血糖也高,就给他用了二甲双胍。结果,血糖、血压都降下来了。

此外,二甲双胍还具有利水作用,有些患者用了之后,可能会短时内体重减轻较多。这往往与段时间内身体过多水分排出有关。如果不应用二甲双胍,单纯使用胰岛素,很多患者会马上“肿”起来。

我不知道口服药对肝肾有损的说法从何而来。据我所知,这种观点并非科学,不符合实际情况。

另外,我并反对应用胰岛素,而是说,必须要严格掌握它的适应征。事实上,在糖尿病发病人群里,有相当一部分人是不缺乏胰岛素的。有些糖尿病患者空腹胰岛素水平至高不低,检查出来是9-12mU/L(正常值是5-17),还有高到20-30mU/L的。因此,我们不能盲目使用胰岛素,多数人不需要单纯使用胰岛素。

误区13:降糖药药量越大,血糖控制得越好

降糖药量越大,血糖控制就越好吗?有的人发现血糖高了,就把原来用的药或胰岛素加量;然而,加了之后血糖不降反升;接着就继续加量,血糖有时甚至进一步升高。一气之下把药撤了大半,血糖倒反而下来一些,这是什么情况呢?

患者能自己观察血糖波动情况,调整药物的做法是对的,但是,调整血糖并没有那么简单,有时候药量大了血糖反而升高。这是因为身体对降糖药物有反向调节作用,药量过大会促进升糖激素升高,反而会抵消降糖药物的作用,甚至完全抹平药物的作用。因此,很多病人血糖高了来看病,我们采取的措施不是加药,而是减药,药减下来了,血糖也降下来了。

另外,身体对于胰岛素、磺脲类药物的抗药性是比较强的,单纯使用这两类药物,往往是先降后升。而如果药物联合使用却可以降低抗药性。联合应用二甲双胍后,降低抗药性的效果特别显著,这也是为什么糖尿病医生如此偏爱二甲双胍的原因。

此外,调节血糖的另一个原则是“血糖见低则减”和“见好就收”,血糖到什么程度该减呢?血糖低到接近正常值就可以尝试药物减量了。例如用药后餐前血糖是7mmol/L以下,餐后2小时达到9mmol/L以下时,就可以尝试药物减量。还有一些情况暗示低血糖,例如餐前4-5,餐后却是15以上,很有可能是低血糖引起的反跳现象。另外,白天血糖低,夜里和早晨血糖高很可能也暗示低血糖的存在。

因此,调整药物剂量并没有那么简单,需要患者和医生共同摸索,而不是血糖高了就加量。

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