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黄仲夏主任医师 教授

北京朝阳医院西院 血液与肿瘤科

简介:主任医师,教授,研究生导师。从事血液病临床工作20余年,对多发性骨髓瘤、白血病、淋巴增殖性疾病、贫血、血小板或白细胞异常等血液病的常规治疗、化疗及疑难病例有着丰富的经验。

  • 01

    什么样的骨病,要当心是多发性骨髓瘤?

  • 02

    蛋白尿、血尿找不到病根?当心是多发性骨髓瘤

  • 03

    贫血、感染、血小板减少,可能是多发性骨髓瘤导致的!

  • 04

    多发性骨髓瘤:抽血验尿就能发现端倪

1什么样的骨病,要当心是多发性骨髓瘤?

首先给大家介绍一个案例:我刚刚收治的一个患者,几个月之前出现骨质疏松、腰腿疼痛,做了一些治疗效果不是很好,严重时候疼得起不来床,一直没找到原因,耽误了几个月。最近患者到我们医院,一番检查下来,最后确诊是多发性骨髓瘤。

● 案例中的患者有骨质疏松等骨病症状,为什么医生检查时会往多发性骨髓瘤的方向考虑?

80%~90%的多发性骨髓瘤患者会有骨病的表现。患者常常表现为骨头疼痛、骨质疏松,稍微用点力就骨折了。如果患者长期骨质疏松、骨痛无法缓解,找不到病因,就要排除一下多发性骨髓瘤。

● 为什么多发性骨髓瘤会引起这些问题?

多发性骨髓瘤患者的骨髓会产生一种异常浆细胞,它是一种肿瘤细胞,可以分泌一些特殊的因子,这些因子能够溶解骨头,所以患者会有骨痛等一系列骨病的表现。一般最常发生骨质破坏的部位有两处,一处是颅骨,做检查会发现颅骨有一个个的小圆洞,其实是骨头被溶解了,医学上把这种表现叫做穿凿样骨质破坏。第二个容易发生骨质破坏的部位就是脊柱的锥体。多发性骨髓瘤患者的椎体,骨质容易变得疏松,患者会因为骨质丢失严重,甚至椎体一半被溶解掉了,所以稍微用力就骨折。因为脊柱周围都是神经,骨折后很容易造成压迫,影响患者上下肢的运动功能和大小便功能。

● 如果出现了案例中患者的情况,没有及时查找病因,会怎么样?

出现了骨痛、骨质疏松等情况,患者可能想不到去血液科看病,通常选择去做理疗,或者去疼痛科、骨科就诊,可能会延误治疗。因为造成这些症状的病因是多发性骨髓瘤,所以单纯治疗骨质疏松、吃钙片是不会起效的。及时治疗原发病,才能让病情不再进展,否则骨病会越来越严重,甚至稍不留心就会出现骨折。

● 老年人都会有腰腿疼、骨质疏松的症状,怎么判断是不是多发性骨髓瘤引起的?

多发性骨髓瘤是一个血液系统的恶性肿瘤,发病率在逐年增高,中老年人居多。说到这儿大家可能会问:40岁以上的中老年人,骨质疏松、腰腿疼的现象是非常常见的,特别是女性更年期以后,雌激素水平下降也会出现骨质疏松,怎么判断这些骨病是不是多发性骨髓瘤引起的?我提示大家一点,多发性骨髓瘤导致的骨病跟骨质疏松不完全一样。骨质疏松一般有轻度的骨质脱钙,有时候可能也会不小心摔了一跤就出现骨折,但是很少会反反复复的骨折。如果患者反复骨折就要查一下背后的原因了。我以前收过一个患者,脊柱出现了好几处骨折,躺在床上起不来,一查就是多发性骨髓瘤。建议老年患者如果出现了骨痛、骨质疏松久治不愈的情况,可以去血液科查一查血(空腹血)和尿(24小时尿),做个M蛋白鉴定检查就能筛查是不是多发性骨髓瘤。

2蛋白尿、血尿找不到病根?当心是多发性骨髓瘤

案例:患者女,58岁,2年多以前无明原因出现腰痛,以为是腰椎间盘突出,或者干活累着了,没在意。2年后发现尿里有很多泡沫,于是去肾内科就诊,查肾功正常。医生又给检查了M蛋白和骨穿,结果一查吓一跳!原来是多发性骨髓瘤。

● 骨髓瘤为啥还会伤到肾脏?

正常情况下,骨髓中的浆细胞数量小于10%,它能够产生免疫球蛋白,这是一种抗体,分布在血液中,能够消灭外来的有害物质或者微生物。而多发性骨髓瘤患者体内会产生很多异常的浆细胞,这种细胞增殖特别快,数量可达10%以上,有些患者甚至达到百分之八九十,导致血液的粘稠度增加。而且浆细胞产生的免疫球蛋白是由“重链”和“轻链”两部分组成的,恶性浆细胞大量增殖会产生大量的轻链,从肾脏排泄的过程中还会损伤肾脏,使患者出现蛋白尿甚至发展至尿毒症。

● 案例中的患者出现了腰疼、蛋白尿的情况,大夫为什么会想到要给他做M蛋白和骨穿?

50%的多发性骨髓瘤患者会出现肾病,这些出现肾病的患者中,约30%的人会发展到尿毒症。如果出现尿中泡沫增多,蛋白尿一直不消退且找不到原因,就应该警惕是不是多发性骨髓瘤引起的。常常有些患者出现了蛋白尿,肾脏功能也受到损伤,还出现腰疼的症状,就选择去吃中药,以为没什么大问题;甚至有些患者发展到尿毒症,需要做透析来维持生命,对生活质量造成了巨大的影响。所以建议患者出现蛋白尿一直不消退、或合并腰疼等症状时,要查查幕后的病根儿。不单单肾脏疾病会导致蛋白尿,血液系统的疾病也可能引发这些问题。这时候抽血验尿,查一下M蛋白就能确诊。只有治好了原发病,让异常的浆细胞不再产生太多的轻链,才可以从根源上减轻肾脏的负担,控制疾病。

3贫血、感染、血小板减少,可能是多发性骨髓瘤导致的!

案例:患者女,64岁,2年前感觉头晕、乏力,活动后心慌气短,并且时常咳嗽、咳痰,但没有明显诱因。多次就诊于心内科、呼吸科,不能排除冠心病、肺部感染,做了改善冠脉血供、抗感染治疗后有所好转,但病情极易反复,频繁出现胸闷憋气、咳嗽咳痰。进一步检查发现患者有贫血白细胞及血小板减少,医生怀疑可能有血液系统疾病在作怪,迅速请血液科医生会诊,终于抓到了病情背后的真凶——多发性骨髓瘤。

● 上述患者的症状表现,除了贫血其他症状都不像血液病,怎么能是多发性骨髓瘤呢?

除了骨病和肾病以外,多发性骨髓瘤还有其它的表现,比如感染。为什么多发性骨髓瘤会导致感染呢?前面提到了,多发性骨髓瘤患者的骨髓里会产生大量的异常浆细胞,生成大量免疫球蛋白。可能很多人会问:“免疫球蛋白不是抗体吗?多了不是好事吗?”但是,多发性骨髓瘤患者体内的异常免疫球蛋白是恶性的,它不但没有免疫作用,还会抑制正常的免疫球蛋白产生,使患者的免疫功能下降,容易发生感染。

其次,骨髓里产生了高比例异常浆细胞,会抑制正常的红细胞、白细胞产生,红细胞减少了会引起贫血,白细胞减少了会影响免疫功能,患者容易发生感染。最常见的感染部位是肺部,常会出现肺炎、反反复复的呼吸道感染。女性因为尿道比较短,本来就容易发生泌尿系统感染,免疫力低下之后就更容易出现反复的泌尿系统感染。

除此之外,血液中产生大量异常的免疫球蛋白,会造成血液粘稠度增加,容易形成血栓。如果血栓堵在脑部或者心脏,就会出现脑梗和心梗。

骨髓里浆细胞太多,会抑制红细胞的产生,还会产生一些抑制红细胞生成的因子;加上患者肾脏受到损伤,促红细胞生成素也在减少,患者会出现贫血的症状。以上就是多发性骨髓瘤的其他症状。

如果患者除了骨病和肾病以外,还出现了感染、血栓、贫血这些表现,就要高度警惕多发性骨髓瘤。

● 有些多发性骨髓瘤,是因为心梗发现的!

上面提到了多发性骨髓瘤患者有时还会出现血栓,我给大家举个例子:最近有一个患者,因为心梗住到了心脏监护病房,在治疗的过程中医生发现患者有贫血,怀疑可能是骨髓瘤,就做了骨髓穿刺等检查。最终患者转到了血液科,已经治疗了六个疗程,恢复得很好。由此可见,多发性骨髓瘤这个疾病特别会伪装,常常会被误认为是其他系统的疾病而延误诊治。

● 球蛋白高了,也要查查多发性骨髓瘤

案例:几个月之前有一个患者,五六十岁的女性,体检做大生化检查,发现球蛋白指标比较高。另外,她有轻度贫血,身上有个别出血点,医生建议她来血液科查一下。

● 查出球蛋白升高,可能是什么病?医生为啥让她去血液科检查?

听了前面的介绍大家了解到,多发性骨髓瘤患者的骨髓里会生成很多异常浆细胞,产生大量的球蛋白。所以患者体检发现了球蛋白升高,也要当心多发性骨髓瘤。特别是IGG、IGA这两类球蛋白增高,要格外当心。另外,患者出现了轻度贫血,还有出血点。因为多发性骨髓瘤患者体内的的球蛋白,会包裹在血小板和凝血因子的表面,阻止血凝块的形成,患者会出现轻度的出血。所以,球蛋白升高、贫血,加上轻度出血,医生会高度怀疑患者得了多发性骨髓瘤,需要去血液科排查一下。

4多发性骨髓瘤:抽血验尿就能发现端倪

● 做哪些检查能初步筛查是不是多发性骨髓瘤?

我国多发性骨髓瘤近几年的发病率逐渐增高,已经超过了白血病。而且,我国的多发性骨髓瘤患者,发现时往往已经过了早期。疾病早期一般称为意义未明的球蛋白血症,也就是说检查发现M蛋白异常,但患者还没有出现骨病、肾病、贫血等症状,此时疾病正在往骨髓瘤的方向发展。国外对多发性骨髓瘤的早期筛查做了一些研究,我们目前这方面研究还比较少,我根据多发性骨髓瘤的一些常见症状、发病特点,设计了一份调查问卷,希望能够帮助患者筛查患病的风险。

● 多发性骨髓瘤的调查问卷,一般什么结果说明没有问题?什么结果说明患者可能患病?

问卷里面有很多问题,拿到问卷后勾选和自己相符的情况,比如您是不是40岁以上的中老年人,如果是就画“√”。如果骨痛、蛋白尿或者泡沫尿、球蛋白增高、贫血、反复骨折等一系列症状你都有,那就要高度怀疑多发性骨髓瘤。医生看到这份问卷后,就会通知你到医院验血、验尿,鉴定M蛋白。如果检查发现了异常的M蛋白峰值,那得骨髓瘤的可能性就更大了,需要住院做进一步的检查来确诊。(点击查看多发性骨髓瘤筛查的调查问卷表)

● 抽血、验尿都查什么?要花多少钱?

通常,怀疑多发性骨髓瘤的患者,要空腹抽血化验,看看球蛋白是不是升高了、有没有贫血;再做一个24小时尿液检查,看看24小时尿尿中的轻链及24小时尿蛋白是不是增高了;或者做一个蛋白电泳检查,看有没有异常的M蛋白;这些检查结果汇总成一个报告单,就叫做M蛋白鉴定。M蛋白鉴定结果如果是阳性,就高度怀疑多发性骨髓瘤,接下来的诊治方向就明确了。当然同时也要排查一下其它疾病。

抽血、验尿检查对患者的伤害比较小,检查费也不高,不超过1000元钱,医保都能报销。以前这些检查大概7~10天出结果,现在北京朝阳医院西院每周三可以做检查,周四或周五就能出结果,非常快。

目前很多外地患者拿着标本来我院化验,为了让患者不白跑一趟 ,关于留取24小时尿液标本的问题需要提醒大家一点。比如从今天早上6点开始留尿,一直到明天早上6点,这段期间的所有尿液都存放在一个大瓶子里面,这就是24小时尿。要记下尿液的总量是多少毫升,然后拿一个试管取10毫升尿送去做检查。检查时医生会询问24小时尿液的总量,通过计算这10毫升尿液中轻链、尿蛋白等指标,计算出24小时总尿量的轻链、蛋白尿值是多少。建议提前一天早晨开始留尿,满24小时正好是第二天早晨,可以直接空腹抽血,一并送去化验。

● 骨髓穿刺检查必须做吗?目的是什么?这个检查疼吗?

高度怀疑多发性骨髓瘤收住院的患者,要做骨髓检查,查一下染色体、基因、骨髓形态等,看骨髓里的异常浆细胞占多少,还要鉴定这异常的浆细胞是不是恶性的。另外,90%的患者都会出现骨病,所以要做全身骨骼的检查,比如颅骨、骨盆的X线片或者CT,胸腰椎的核磁,经济条件允许还可以做全身的PET-CT。医生会根据这些结果来确诊是不是多发性骨髓瘤。调查问卷、抽血验尿做M蛋白鉴定、骨髓检查,被称为多发性骨髓瘤筛查的三部曲。

很多患者惧怕做骨髓穿刺检查?想象着拿针抽骨髓,那得有多疼!所以这个检查能不做就不做。我给大家打个比方,很多胃病患者不想做胃镜,就会先做造影等一系列检查,可最终要想确诊是什么病,还得做胃镜,因为胃镜能直接看到病变位置,并且能取到病变组织做病理。骨髓瘤也是一样,刚开始为了减轻患者的痛苦,可能会先抽血查尿,但最终确诊还是要做骨髓检查。其实骨髓穿刺一点也不可怕,白血病患者一个月就要抽一次骨髓,检查时在骨头上穿一根细针,只抽取一滴或者1~2毫升的骨髓,对身体没有什么影响。

另外,大家别把骨髓穿刺和腰穿弄混了,做腰穿抽的是脑脊液,检查后患者要躺4~6小时,避免出现头疼、腰疼。骨髓穿刺后当时就能下床活动,只要注意三天别洗澡,以防止扎针的地方感染就可以。很多患者做骨髓穿刺之前害怕得不行,做完之后都觉得没有想象中那么恐怖,也不是很疼。

● 患者如何跟您长期保持联系?这样做的意义在哪里?

多发性骨髓瘤治疗4~6个疗程以后,一般要求两三个月回医院复查一次,有些患者病情比较稳定,六个月复查一次也行。这期间需要和医生保持联系,病情变化随时就诊。

第一种联系方式是定期复查,参加医院的患教活动。我们医院会定期举办患教活动,每年5月份是骨髓瘤宣传月,下半年的患教活动在11月份的感恩节,给患者和家属讲解血液病的科普知识。

第二种方式通过好大夫网站和医生联系,把复查的化验单上传,我除了外出开会时不方便回复问题,每天早上都会回答患者的问题,交流病情。

除此之外,如果有新药的免费临床实验、国内外诊断和治疗新进展也会及时发布。我们朝阳医院西院血液科组建了一个叫“骨髓瘤病友”的公共微信平台,会定期发布一些科普文章,已有近2000骨髓瘤患者及家属关注。我们希望把国内外新进展介绍给患者及家属, 新进展与患者间起一桥梁作用。

第三种联系方式就是打电话,但有时候医生在查房或者开会不方便接听,最好还是网上联系。

因为多发性骨髓瘤是一种可以控制但不能治愈的慢性病,需要患者和医生长期保持联系、定期检查,才能早期发现复发的征兆,及时治疗。建议广大患者都要重视复查和随诊,谢谢大家!(点击查看多发性骨髓瘤常见问答 )

出品:好大夫在线 | 策划:冬姐 | 拍摄:冬姐 | 剪辑:小白龙 | 制作:冬姐 | 设计:李喆 |

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