骨痛、肾病久治不愈

警惕多发性骨髓瘤

对于50岁以上的人,若出现不明原因的骨痛或肾功能不全且对症治疗后仍无好转,需及时做骨骼影像学的检查,看有没有多发的骨破坏;然后查血和尿中的免疫球蛋白定量,血和免疫固定电泳,看看有没有M蛋白;如果发现了阳性结果就需要再进一步进行骨髓穿刺。通过一步步的排查,最终做出正确诊断,尽量避免只是“头痛医头,脚痛医脚”。

本期访谈嘉宾:张翼鷟 天津肿瘤医院血液科主任

多发性骨髓瘤非常容易误诊和漏诊

访谈全文

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好大夫在线:多发性骨髓瘤是一种什么疾病?它多发于哪个年龄段?

张翼鷟教授:大家对多发性骨髓瘤听起来挺耳生的,不像白血病耳熟能详。白血病比较凶险,导致死亡的情况也比较多,且多发于儿童或者青壮年,所以大家的关注比较多。

多发性骨髓瘤是一种血液系统的恶性肿瘤,由于骨髓中单克隆性浆细胞异常增生,使得血和尿里有大量恶性增殖的免疫球蛋白,并因此引起一系列的症状。

多发性骨髓瘤是一个中老年的疾病,发病年龄一般在40岁以上。我们国家主要分布在50—65岁,西方国家统计出来的数据更晚一些,往往是60岁甚至70岁以上;多发性骨髓瘤在西方国家的发病率比亚洲国家高,黑人发病率比白人高,我国的发病率为十万分之二到四。随着现在肿瘤发病率总体增高,加上诊断技术提高,医疗保险范围扩大后病人就医意愿提高,给人感觉这个病出现得也越来越多。

好大夫在线:为什么很多患者跑了很多不同的科室,最后才发现是多发性骨髓瘤?

张翼鷟教授:这个病的误诊情况还是非常多的。白血病患者很少跑错科,因为白血病症状比较典型,诊断比较容易,通过外周血涂片很快就能诊断;多发性骨髓瘤的许多症状缺乏典型性,很多其它科的疾病也会出现相似的情况。

急性白血病往往恶性程度高、起病急、进展迅速;而多发性骨髓瘤是一种“惰性”的血液肿瘤,起病缓慢、潜伏期很长。加之多发性骨髓瘤的症状没有太大的典型性,患者哪里有症状就会去相应的科室,不一定会想到可能是血液病,所以容易走弯路,费尽周折,最后才发现是多发性骨髓瘤。

这是由于疾病症状不典型导致的,而不是病人的常识问题或者医生的指导问题。

好大夫在线:多发性骨髓瘤的诊断很困难吗?

张翼鷟教授:多发性骨髓瘤诊断技术在这几年有了很大的进步,诊断起来并不困难,但步骤和层次比较复杂。它的诊断步骤包括血液、尿液、骨骼影像学和骨髓的检查;诊断层面也很广,涉及肿瘤形态、病理病变和分子层面的分期分型等。

好大夫在线:多发性骨髓瘤主要有哪些表现?

张翼鷟教授:有的病人会出现骨骼的疼痛、骨质疏松、多发性的骨质破坏以及反复的骨折。其中,病人最常出现的症状就是不明原因的腰酸背痛,往往表现在不规则的骨头上,比如肋骨、骨盆、椎体甚至颅骨等等;也有老年患者出现全身性的骨质疏松;还有人搬东西时一不小心就骨折了,这就是病理性骨折。

临床上很多病人表现为贫血、容易感染,这是因为肿瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,抑制了人体的正常免疫球蛋白,血液系统也受到了影响,患者抵抗力下降导致容易感染,包括呼吸道和泌尿道的感染,还有反复的发烧感冒。

有的病人会出现蛋白尿、高氮质血症,发生肾脏损伤,进而影响肾脏功能,导致肾功能不全甚至尿毒症。

还有的病人由于血液中单克隆免疫球蛋白增高引起心血管的高黏滞综合征,出现头晕、眼花、心慌、耳鸣等等。

还有病人有脊髓的压迫症状或者相应的一些神经系统的表现。

好大夫在线:一些错误的诊断或者不恰当的治疗,对病情的进展和日后的治疗有什么影响?

张翼鷟教授:肯定会有影响,这样会延误患者病情,对日后治疗不利。我碰到过这样的病人,一直按照肾功能不全甚至尿毒症来治疗,因为肌酐越来越高,最后靠透析维持生命,透析了两三年,最后一查尿液中的轻链尿蛋白,发现是多发性骨髓瘤。此时病人的治疗就会受到影响,因为患者已经常年靠透析维持,他的肾功能恢复的可能性已经非常小了,这是非常可惜的。如果一早能够想到这个问题——不明原因的肾功能不全,而且长期对症治疗无效——此时考虑一下有没有可能是其它系统的疾病,查一下血液中的M蛋白和尿液中的尿轻链蛋白,患者还是能够及早得到诊治的。

好大夫在线:多发性骨髓瘤的症状与其他疾病的类似症状如何鉴别呢?

张翼鷟教授:骨科方面的疾病比如椎间盘突出、骨折、晚期转移癌以及脊柱椎体的包块等,还有风湿性的骨关节肿痛,如果反复发作或者对症治疗依旧无效,就需要做一下多发性骨髓瘤的基本检查,比如骨骼的影像学检查,血和尿中的免疫球蛋白检测,就能初步筛查出来是不是多发性骨髓瘤。

肝肾功能方面也是一样的,有肾功能不全或者尿毒症的病人,如果长期对症治疗无效,就需要查一下尿中的轻链蛋白是否超标。

感染方面的的情况非常多,但是一个人如果反复感染,就需要查一下血常规,通过血里面的免疫球蛋白检测值也能及时发现问题。

对于贫血方面的症状,血液系统的很多病都可以引起贫血,大多数病人都会做一些血液生化以及骨髓方面的检查,通过检查就能够初步判断是不是多发性骨髓瘤。

高黏滞综合征常常会引起心脑血管疾病的症状。如果一个老年人感觉心慌、胸闷、气喘,对症治疗后病情依旧反复,且合并有消瘦、乏力等贫血症状,或合并腰腿疼痛、骨质疏松等骨科症状,几种症状同时出现的时候,就要查一下多发性骨髓瘤了。通过检测血中免疫球蛋白和尿中轻链蛋白就能得出初步的鉴别诊断。

好大夫在线:患者进行对症治疗的时候,相应科室的大夫能否发现多发性骨髓瘤?

张翼鷟教授:以前其他科室的大夫对这个疾病的认识不多,针对患者出现的各种症状可能最多就是对症治疗,很少会意识到是多发性骨髓瘤。

但是近年来血液科通过与骨科、肾脏科等学科的交流合作,越来越多的大夫对该疾病的认识增多,现在他们会经常找我们会诊,看患者需要做哪些检查,通过初步的检查诊断,病人就能够得到相应的专科治疗。

好大夫在线:患者出现什么情况就应该考虑排查一下多发性骨髓瘤?

张翼鷟教授:对于50岁以上的人,如果出现不明原因的骨痛而且对症治疗后仍旧不见好转,就要及时做一下骨骼影像学的检查,看有没有多发的骨破坏;然后查血和尿中的免疫球蛋白定量,血和免疫固定电泳,看看有没有M蛋白;如果发现了阳性结果就需要再进一步进行骨髓穿刺。

通过一步步的排查,最终做出正确诊断,尽量避免只是“头痛医头,脚痛医脚”。

好大夫在线:多发性骨髓瘤的M蛋白检测值一定会升高吗?

张翼鷟教授:通常情况下患者需要先查一下血和尿中的免疫球蛋白,看有没有M蛋白,大部分患者的M蛋白检测值都是会升高的。

但是临床还有一种比较少见的不分泌型多发性骨髓瘤,这种病人血和尿里面查不到M蛋白,但是骨骼影像学的检查却可以看出确实有多发性骨质破坏,而且通过骨髓穿刺也能够查出骨髓的恶性浆细胞超标,这种情况还是能够确诊是多发性骨髓瘤的,只是这是一种极少见的不分泌型多发性骨髓瘤。

所以,没有查到M蛋白还是不能够排除是多发性骨髓瘤的可能。

好大夫在线:M蛋白值升高了就能说明是多发性骨髓瘤吗?

张翼鷟教授:单纯的M蛋白升高当然不能说明就是多发性骨髓瘤,其它一些反应性的浆细胞增多,比如很多慢性炎症或者其它肿瘤也都可以引起M蛋白增高,还有一种意义未明的单克隆免疫球蛋白血症也会出现M蛋白的增高。

好大夫在线:升高到多少怀疑是多发性骨髓瘤?

张翼鷟教授:不同类型的多发生性骨髓瘤,M蛋白的检测值也不一样,医生会根据具体数值鉴别诊断。

好大夫在线:如何选择骨骼影像学的检查项目?

张翼鷟教授:骨骼病变的检查是多发性骨髓瘤诊断最主要、最关键的部分。传统的有一般X线检查。随着现在新的影像学技术的发展,CT、MRI(核磁共振)、PET-CT都可以用在多发性骨髓瘤的影像学检查上,各有各的优势和不足。

一般的X线和CT都是局部检查,如果要排查全身病变,需要查身体各个部位的骨骼,但是CT可以发现早期的骨质破坏,而一般的X线检查却不能;核磁共振尤其是腰胸椎的核磁共振,可专门对脊柱的包块进行检查;PET-CT本身就是全身性检查,不仅可以发现骨破坏的位置,还能看到全身所有部位的情况,包括骨头实体的病变、骨髓的病变和骨头周围软组织的病变,甚至其它的实体瘤,还能够发现肿瘤的活动性特点,以确定疾病的进展情况,这是目前能够比较全面地反映组织病变和病灶活动情况的检查方式,缺点是相对昂贵一些。

患者可以根据自身的疾病症状和经济条件选择相应的影像学检查项目,医生也要把握好各种骨骼影像学检查项目的优缺点,避免出现误诊或者漏诊的情况。

好大夫在线:需要检查全身还是哪里疼痛或肿胀就检查哪里?

张翼鷟教授:原则上,首先检查局部的骨质破坏情况,如果确定有骨质破坏就会相应扩展到全身骨骼,而且所有的病人都需要通过观察骨质破坏情况来确定肿瘤的分期,所以一定要查得全面一些。

好大夫在线:一般的X线检查未见异常,能否直接排除多发性骨髓瘤?

张翼鷟教授:不能完全排除,很多早期的骨质损伤或者骨髓病变只做一般的X线检查不能马上检测出来,还需要借助CT,或者有脊柱的症状时最好做一下腰胸椎的核磁共振。

好大夫在线:考虑到骨髓穿刺有一定的侵入性,什么情况下才一定要做骨髓穿刺?

张翼鷟教授:骨髓穿刺是诊断多发性骨髓瘤的关键指标,而且穿刺后进行的骨髓病理检查不仅要做骨髓形态学和浆细胞计数的检测,而且还要做FISH检查,对判断多发性骨髓瘤的预后情况有很大的帮助。骨髓穿刺是一个创伤很小的常规性操作。但毕竟是侵入骨髓,病人听起来觉得伤筋动骨,心理上带有恐惧的情绪也能够理解。但其实骨髓穿刺对病人身体没有过多的损伤。

如果病人高度怀疑多发性骨髓瘤,而且先前做的血尿生化检查也显示有阳性指征,就需要考虑做一下骨髓穿刺,因为骨髓穿刺和骨髓活检是多发性骨髓瘤患者最终确诊的必要检查。

如果病人的血尿生化和骨骼影像学的检查都还没有做,或者检查后的指标并没有多大的多发性骨髓瘤的可能性,就不建议做骨髓穿刺。

好大夫在线:穿刺的部位是怎样确定的?

张翼鷟教授:骨穿的部位一般选择髂骨,这个部位非常安全而且也比较准确,往往做一个局部麻醉就可以进行操作了,患者不会有太大的痛苦。

好大夫在线:需要进行多次穿刺吗?

张翼鷟教授:多数情况下,病人一次穿刺就能够发现问题,需要多次穿刺的病人极其少见。但是对于某些极少见的多发性骨髓瘤,由于肿瘤细胞只分布局部骨骼,并不是全身骨骼都有分布,如果穿刺的部位不够准确,可能就要找准部位之后再次进行穿刺。

好大夫在线:患者需要去什么科室进行诊治?

张翼鷟教授:高度怀疑或者已经确诊的患者要去血液肿瘤科寻求专科的诊治。但是如果去错了科室,比如骨科或者肾脏科,一旦怀疑多发性骨髓瘤,相应科室的医生也会请血液肿瘤科的医生进行会诊,对患者进行多学科的诊治。

多发性骨髓瘤是一种血液肿瘤,而且发病率逐渐增高,已经成为血液系统中第二高发的肿瘤,但由于它是一种“惰性”肿瘤,绝大多数病人的肿瘤会隐匿生长,起病缓慢、病程长;而且随着近十几年来医学专业水平的提高,该病的疗效也大大改进,患者的生存期大大的延长,所以如果您不幸得了多发性骨髓瘤也不要过于惊慌,正规诊治就好。

好大夫在线:有专门的针对多发性骨髓瘤的门诊吗?

张翼鷟教授:天津市肿瘤医院开设了多发性骨髓瘤的联合门诊,就是为了减少患者在诊疗方面走弯路的情况;另外,多发性骨髓瘤虽然是一种血液肿瘤,但是它在具体的诊治过程中需要多个学科共同来协助,也就是现在所说的MDT模式。

比如病人刚开始的时候可能并没有多发性骨髓瘤所特有的贫血或者骨折的症状,而仅仅是有脊椎的包块,经过手术取出后进行病理诊断才能确定是不是浆细胞的恶性增殖,这个过程中就需要病理专家;有的病人骨痛明显,用双膦酸盐治疗后局部症状没有缓解,就需要放疗,这个过程就需要放疗科的大夫;有的病人发生病理性骨折、脊髓的压迫症状甚至出现截瘫,这就需要骨科大夫手术才能改善患者症状。

该疾病的诊治过程需要多学科合作,所以天津市肿瘤医院特此开设了多发性骨髓瘤的联合门诊,血液科专家牵头会同病理科、影像科、外科以及放疗科的专家,共同对患者进行诊治。

张翼鷟教授出诊时间:每周一8:00-11:30

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