生长激素治疗矮小症
如何正确停药

不同的矮小症患者,使用生长激素治疗的停药方案是不一样的,最好在大夫的指导下进行停药。擅自停药,治疗效果会很不理想,治疗费用也会增加。另外,治疗的同时家长不要过分焦虑,不要一味追求长高,忽略了孩子的心理问题。身高和健康相比,我认为健康更重要。——潘慧教授

访谈嘉宾:潘慧 教授 北京协和医院内分泌科

Part 1:生长激素治疗矮小症 停药有讲究

访谈全文

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好大夫在线:不同矮小症患者的病因是不同的,是不是他们的治疗方案和停药方案也是不同的?

潘慧教授:对,我的工作其实就是先甄别矮小症患者的病因,再决定治疗方案。不同类型的矮小症患者,甚至每个个体所采用的治疗方案都是不同的,需要个体化诊疗。很多家长问,我的孩子已经治疗一段时间了,现在身高比较理想,想停药,该怎么停?根据病因不同停药方案也是不同的。比如今天门诊就有一个患者,生长激素治疗快七年了,身高从120cm长到现在的170cm,已经比较理想。最近生长速度也明显下降,比如治疗前一年长3cm,现在实际生长高度小于3cm,就可以考虑停药。

好大夫在线:那么可以使用生长激素来治疗的这几种类型的矮小症,分别要达到什么样的标准才能够停药?

潘慧教授:使用生长激素治疗,目的不是改善患儿目前的身高,而是改善患儿最终的成年身高。生长激素缺乏的患者,生长激素治疗达到比较理想的身高后,生长速度有所下降(每年长高低于约3cm ),此时可以考虑停药。因为患儿已经达到理想身高,同时生长激素的效价比较差,此时继续治疗往往由于骨龄偏大,容易出现副反应。当然也有人认为生长激素缺乏合并性功能低减的患者,可以适当考虑在离最终身高还有一点点时再停药,是由于此类患者往往骨骺愈合较晚,尽管停止治疗后,生长速度较慢,但仍能适当长高。我碰到一例生长激素缺乏症合并低促性腺激素性功能低减的患者,停药后每年长高1cm,在7年中自己又长了约7cm,所以我们还是要结合不同的情况具体分析。

特发性矮小的患者,如果使用生长激素治疗之后,追上了同骨龄孩子的身高,并且目前生长速度也还可以,比如不打生长激素一年长高5cm左右或者更快一点,对成年身高预测也是乐观的,可以考虑停药。

特纳综合征或者性早熟的患者,要考虑由于性发育的异常提前或者延缓对身高影响,如果这个问题克服了,并且预测的成年身高也是比较理想的情况下可以停药。

小于胎龄儿的患者,一般生长激素治疗要维持到他的身高追赶到同年龄孩子身高对应的第50百分位左右,并且预测成年身高也是理想的,那么可以考虑停用。

所以不同的适应证、不同诊断的患者停药方案是不一样的,最好在大夫的指导下进行停药,而不是自行停药。我在门诊碰到有些患儿家长,自己停药,过一段时间孩子长得不理想了,又开始自己打,就像来回拉抽屉,导致治疗的效果很不理想。我认为这样只会人为地增加浪费,最终导致治疗费用增加,治疗效果也会受影响。


好大夫在线:矮小症的患者在停药之后,家长要注意哪些方面呢?

潘慧教授:目前在矮小症的治疗方面,更多关注的是生长激素治疗,但是矮小症其实需要综合性的治疗。比如饮食的问题,如果患儿进食不好,挑食偏食严重,生长激素治疗效果很难理想;如果再缺少运动,又经常生病等等,这些因素都会影响长高。

所以必须强调,第一,生长激素停药之后,即使孩子身高正常,同样要养成一个健康的生活习惯。家长要督促孩子好好吃饭、运动、睡觉,尽量少生病。第二,一定要每隔三个月、六个月监测孩子的身高,计算生长速度,如果生长速度还是不理想,偏离正常的生长曲线,那么必须继续找原因,否则最终的成年身高还是不理想。

好大夫在线:矮小症患者在停止使用生长激素之后还是要经常到门诊进行随访和复查?

潘慧教授:对,停药之后不是万事大吉,对于孩子的长期监测和随访是非常必要的。我有主张孩子停药后三到六个月回医院复诊。

我觉得在矮小症的诊治过程中,家长跟医生应该结成有机的整体,经常沟通。我经常在门诊问家长,你的孩子最近精神、睡觉以及运动情况怎么样,长个儿情况怎么样,但是很遗憾,很多家长对于这些方面没有任何监测,甚至有一些治疗了三、五年的老患者也做不到长期监测,其实这是我们的健康素养、健康意识亟待提升的表现。希望家长在治疗过程中加强学习,多注意随访,一定要参与到治疗过程当中来,不要认为这是医生的事或者孩子的事,其实这是我们几个人组成的有机体一起努力的方向,家长在其中的作用非常关键。

好大夫在线:由于恐矮时代的到来,家长过分焦虑,门诊经常出现这样的现象:不管孩子是不是真正的矮小都会被家长带到门诊来评估。

潘慧教授:这个现象很严重,比我原来预想的还要严重得多。实际上现在门诊就诊的患者中,需要进行评价以及进行生长激素治疗的患者估计1/3都不到,2/3的孩子实际是偏矮、父母亲的期望值偏高,或者孩子是晚长。

好大夫在线:到底什么样的孩子才需要真正来门诊进行检查?

潘慧教授:第一、孩子身高低于同年龄对应的身高的第3百分位以下,也叫负两个标准差,需要及时来医院检查。见上页图表

第二、观察孩子的生长过程,小于4岁的孩子每年长高低于7cm,4岁以上每年长高低于5cm,进入青春发育期每年长高低于6cm,就要来医院检查。那么这个生长速度怎么计算?原则上是间隔三个月以上的两次身高数据相减,除以间隔的月份,再乘以12,就可以算出年生长速度。测量身高的间隔时间可以长一些,因为人的生长是变速运动,有快有慢,如果时间间隔太短,计算的数据会有误差。比如,有的时候第一个月可能长高了1cm,但第二个月才长高0.2cm,第三个月长了0.8cm,三个月一共长高2cm,一年能长8cm,速度挺快的。但如果只按照第一个月的数字计算,一年可以长12cm,如果只按照第二个月的数字计算,一年才长2cm多,这样计算出的结果,出入就比较大。

第三、有的孩子合并一些慢性疾病,比如有哮喘、癫痫、肝病或肾病,长得也会比较慢,类似这样的孩子,家长可以找大夫适当地采取综合措施,进行治疗。

第四、还有一些特殊的情况,比如孩子有智力发育障碍,同时又矮小,或者有特殊的畸形症状,可以给予适当的检查,排除一些遗传病导致的矮小。关于遗传病还要强调一下,现在可以用芯片进行遗传病的病因筛查,在治疗矮小之前一定要先明确是什么方面的遗传病,有些遗传病并不适合生长激素治疗。现在发现像唐氏综合征、范可尼贫血,这类人在生长激素治疗的过程中,出现癌症的机会是增加的,所以并不是所有的矮小都能用生长激素。

好大夫在线:现在很多家长有这样的疑问:人工生长激素会不会影响孩子自身的生长激素分泌?

潘慧教授:这个问题是家长的误解。生长激素缺乏的孩子,之所以要打生长激素,是因为自身生长激素不分泌或者分泌不够,生长激素分泌是脉冲式的,有的孩子释放的频度和幅度都不理想,所以才需要使用外源性的生长激素。目前从理论上来讲,打了治疗剂量的生长激素,有可能会影响到体内的生长激素分泌,但是在自身生长激素分泌不足或者作用不足的情况下,给予治疗剂量的生长激素,在整体的生长发育体系里面自身分泌生长激素比重很小。虽然现在出了长效的生长激素,但是主流治疗仍以每天注射的生长激素为主。每天注射是因为生长激素代谢速度很快,有研究发现,每天注射和隔天注射,生长的效果会有显著性差异,说明药物很快代谢掉了。所以,如果停掉外用的生长激素,用不了两天体内就代谢空了。当然让自身生长激素恢复正常分泌可能还需要一到两周时间。我们也看到有些孩子停药之后长个儿速度相对比平常慢一些,但是过不了多久就逐渐恢复。我觉得这不是一个主要的问题,希望家长要加强学习,不要过度放大药物的某一方面。

好大夫在线:生长激素使用的规范性存在着很多问题,请您在这里对广大的患者群体再次重申一下,生长激素规范化使用的重要性。

潘慧教授:我一直在各种场合包括授课都在强调生长激素规范化治疗的重要性。第一,矮小的患者先要明确病因,病因诊断非常关键。检查都不做就开始打生长激素,风险非常大。我碰到过一个矮小的孩子,直接打生长激素,没过多久孩子开始视力下降甚至失明,检查发现鞍区出现巨大的肿瘤。生长激素能促进健康的细胞成长,但是肿瘤细胞更喜欢生长激素,使用生长激素之后,肿瘤生长速度明显加快,而且对于治疗的耐受能力加强,所以矮小的病因诊断方面一定要注意。

第二,现在很多晚长的孩子也被用上了生长激素。其实一部分孩子是由于父母亲发育比较晚,自己也就发育得晚一些,骨龄稍微落后,但是生长速度正常,或者比普通孩子稍矮一点。这样的孩子使用生长激素,我个人认为需要慎重。比如单次生长激素兴奋实验没兴奋起来,但是他的生长速度是正常的,每年长高5—6cm甚至6cm以上,这种情况下我建议可以先观察,不一定非得着急开始用生长激素治疗。

生长激素治疗需要大家共同进行规范,不能滥用。尤其是大夫,一定要跟患者家长进行充分的交流,不能被家长的焦虑情绪影响。大夫必须明确诊断,严格按照适应证进行治疗。现在有一个倾向,大夫给孩子拍了一张片子,就预测未来身高是多少,这是不严谨的。目前没有一个非常科学完善的方法能百分之百准确预测孩子的最终身高,生长受太多因素的影响,预测很可能存在误差,所以我认为它只能作为参考。很多时候还需要综合观察和治疗,而不是着急使用生长激素。

有些特殊情况,比如说乙肝抗体阳性的孩子、有风湿性疾病用糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗的孩子,要充分考虑到生长激素治疗的潜在风险。因为免疫力受到影响以后,患肿瘤的风险会增加。而肿瘤的患者,做完手术或者进行放射治疗,一般要病情稳定、没有复发两年以上才考虑进行生长激素治疗,而且要密切随访。类似上述的情况,我个人觉得大夫一定要明确病因,严格按照适应证,跟家长们说清楚利弊,充分知情同意。

当然如果明确是生长激素缺乏,目前具有生长激素治疗的适应证,比如特发性矮小、特纳综合症、小于胎龄儿,这样的人群我觉得不要过分焦虑。很多家长纠结药物安不安全,我用这个药十六七年了,总体上的体会,药物安全性是有保证的,很少引起一些非常严重的并发症,比如肝肾功能损害。治疗过程中1/3的孩子会出现甲状腺功能低减的情况,早期发现可以纠正过来。很多家长很担心孩子出现局部过敏、水肿会不会有什么其它问题,大可不必担心,因为生长激素本身就有水钠潴留的作用,一些孩子出现局部水肿,这是正常的生理现象。

需要特别强调的是,当开始一个新的适应证治疗的时候,一定要考虑到它的循证依据,治疗的利弊不能简单依据打了生长激素以后生长速度加快就可以,治疗的最终目的是改善成年身高,而不是生长速度短期加速。我的老师史轶蘩院士一直提倡的一句话是“我们治病,不美容”,人不是越高越好。

另外,很多孩子来医院治疗比较晚,治疗的空间就很小,效果也非常差,成本又很高。我个人建议家长要早期进行监测,早发现。很遗憾目前很多孩子都是到了初中毕业,甚至高中毕业才来就诊。有的甚至月经已经来了九年十年还来问我,潘大夫我还能不能长高?这种情况我很无奈。我们确实需要通过科普让家长提升这方面的知识,让孩子更早来医院检查、咨询,需要的时候再开展一个规范的治疗。

好大夫在线:家长的焦虑行为会对孩子造成不良的心理暗示,那对于关注矮小孩子的内心世界,您会给家长们一些什么样的建议呢?

潘慧教授:有些家长对于孩子的身高过分焦虑,门诊有一个孩子跟我讲:“我没病,我妈妈有病”。确实他妈妈非常紧张焦虑,问题一个接一个:“我们夫妻俩都矮,将来我的孩子会不会也这么矮?会不会找不到工作?”实际是在自我暗示。大人的焦虑心情很大程度上会影响孩子的心理,而情绪会影响生长激素的分泌和孩子的生长。小孩如果心情焦虑、着急或者抑郁,都会影响长高。前段时间我跟一个患者家长说:你不能天天给孩子量身高,一般一个月两个月或者三个月量一次就够了,但是这个家长每天甚至早晚各量一次,其实在无形中暗示你的孩子个子矮,这对孩子一点好处都没有。我想这些都是家长一定要注意的问题。

在长期跟矮小的孩子接触的过程中,我发现一个现象,很多家长认为是因为自己的原因导致孩子矮小,所以具有很强的负疚心理。这样会导致家长过度取代孩子,比如孩子吃饭都要喂,出去也不让他参加集体活动,什么事都是爸爸妈妈做,实际上这是在剥夺孩子生长的权利。我在门诊特别强调,希望五岁以上的孩子自己来注射生长激素。为什么?因为孩子的应对潜力比我们想象的大得多,而且他自己应对这种事情,心理上很快就会成熟起来,我们不用担心会给孩子留下负面的东西,反而我觉得孩子越正确地面对,心理会越成熟,将来到社会上,也会有很好的心理应对措施。生长激素治疗的最终目的是让孩子回归社会,让他独立面对社会,我们是替代不了孩子成长的。希望孩子能尽可能地参与治疗,研究提示,孩子自己注射生长激素,顺应性也会好一点,不会出现因为爸爸妈妈出去办事或回来晚了而忘掉注射,甚至连续很多天都忘记打的情况。

另外,我们也碰到过矮小的孩子会有一些心理畏缩,不太愿意主动面对,甚至有时候出现反社会的心理,这跟父母亲的态度有关。我以前在门诊碰到一个孩子跟妈妈说:“不给我打生长激素就杀人放火”,甚至“我长不了就杀了你们”这样的话。家长除了关心孩子的身高以外,还要关心他的就诊体会,关心他心理的成长,关心他如何回归社会。在门诊我会更多注重孩子的心理,我会跟孩子聊天逗他开心,不断鼓励他。因为可能对于这些矮小的孩子来讲,就诊是很痛苦的事情,很多病人千里迢迢而来,要排很久的队,小孩哭大人烦。我希望通过大家一起努力来改善这种情况,降低孩子去门诊就诊时的心理应激。

最后一定强调一件事情,身高和健康,我认为健康更重要,不能牺牲健康去追求一切不切实际的身高要求。


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