脑胶质瘤能切多少

谁说了算?

脑胶质瘤是神经外科最常见的颅内原发性肿瘤,目前其治疗方法主要是手术切除,但并不是所有的病人都能手术。同时脑胶质瘤是否能全切也需要考虑许多因素,比如肿瘤的大小、级别、位置以及医生的手术经验。

本期访谈嘉宾: 李文良 主任医师 天津市肿瘤医院 颅脑肿瘤科

脑胶质瘤能切多少,谁说了算?

访谈全文

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好大夫在线:脑胶质瘤主要会出现哪些症状?

李文良大夫:胶质瘤是神经外科最常见的颅内原发性肿瘤,占颅内肿瘤的40%~60%。胶质瘤的临床症状主要分为两大类,一类是由肿瘤占位引起的高颅压症状,即由于颅内压增高,引起患者头疼、恶心、呕吐、眼底水肿等症状。其中,呕吐并不同于普通的吃东西导致的恶心、呕吐,而是一种喷射性呕吐。

另一类症状,是肿瘤侵犯不同的功能区,导致的不同改变。比如发生在额叶的胶质瘤会表现为精神行为的改变,尤其是老年人的额叶胶质瘤,会出现反映迟钝、精神行为异常,甚至随地大小便等;颞叶主管人体的语言和听觉中枢,如果胶质瘤发生在此处,就可能出现感音性失语,就是别人说话,患者听不懂,答非所问;发生在枕叶的胶质瘤会导致患者出现视野缺损;还有一种胶质瘤发生在大脑运动功能区,如大脑中央前回和中央后回,患者会出现感觉障碍或者运动障碍,也就是偏瘫或半身麻木等。

并且,绝大部分脑胶质瘤的患者都以癫痫发作为主要表现,肿瘤发生的位置不同,癫痫发作的部位也不一样。

好大夫在线:脑胶质瘤都需要手术切除吗?对于重要功能区的脑胶质瘤也能够动手术吗?

李文良大夫:胶质瘤目前主要以手术为主,但并不是说所有的病人都能手术,是否可以手术与很多因素有关,如年龄、肿瘤位置、肿瘤是否局限等。对于一些高龄、全身体状况不佳的患者不适合手术;如果肿瘤位于重要脑功能区,比如在脑干弥漫浸润性生长的肿瘤也不适合手术;如果肿瘤巨大弥散性生长,甚至累及到双侧大脑半球与周围正常的脑组织很难分离,也无法手术切除。

另外,手术应能够缓解临床症状。如果通过手术达不到减轻患者头痛、恶心、呕吐,甚至改善运动感觉功能的作用,那么手术的意义也不大。此外,是否适合手术,还需要考虑患者的生存期,如果肿瘤的级别特别高,预计生存期不足三个月,这时做手术意义也不大。

还有少数病人以单纯的癫痫发作为主要症状,考虑为低级别胶质瘤,随访观察病灶无明显变化,可考虑严密观察,暂可不做手术。因为临床观察有少数这类病人肿瘤处于静止状态,甚至未进行任何干预而存活10年甚至20年以上。一旦出现肿瘤进展再行手术。当然这类病人目前是否手术也存在着一定的争议。

好大夫在线:手术能够缓解患者的哪些症状?

李文良大夫:通过手术切除肿瘤,可以减轻肿瘤的占位效应,如缓解头痛、呕吐等症状。对于肿瘤比较局限的功能区胶质瘤,手术也可以帮助恢复受挤压区域的大脑功能,有些病人术前可能有失语甚至偏瘫等功能障碍,通过手术也可以得到改善。手术还可以控制以癫痫发作为主要症状的癫痫症状。

好大夫在线:脑胶质瘤是不是可以全切,一味全切会不会有什么影响?

李文良大夫:脑胶质瘤是否能全切需要考虑许多因素,比如肿瘤的大小、级别、位置以及医生的手术经验。对于低级别的、边界比较清楚的胶质瘤可以全切,尤其处于大脑无功能区的肿瘤,如在额叶、枕叶、颞叶的边缘区域的低级别胶质瘤,通过手术全切,可以达到治愈;对于在额叶、颞叶边缘区域的高级别胶质瘤,通过扩大切除肿瘤范围,少部分患者是能够将肿瘤全切的。

但是对些特殊病例不能够一味追求全切,否则会损伤大脑的神经功能,反倒带来一些不必要的并发症。特别是对于重要功能区的胶质瘤,手术的原则是在安全前提下最大限度地切除肿瘤,也就是最大限度的保护神经功能。

好大夫在线:一些重要的功能区神经受到损伤后,一般可能出现哪些后果?

李文良大夫:大脑不同区域有不同的功能,如果手术损伤重要功能区,术后就会出现相应的功能障碍,比如损伤额叶优势半球的语言中枢,术后就会出现运动性失语;如果损伤颞叶后部,就会出现听觉障碍,或者感觉性失语;如果损伤中央前回或者中央后回,就会出现偏瘫、肢体运动或者感觉障碍;如果损伤枕叶,就会导致视野缺损。

好大夫在线:有的肿瘤如果无法全切,手术还有什么用?

李文良大夫:手术主要有几个目的,第一,通过手术可以明确病理诊断。术前通过影像学检查只是凭经验粗略诊断肿瘤的级别和恶性程度,而通过术中活检,可以对肿瘤进行明确的分级分型。明确肿瘤的病理分型对于后续的治疗以及判断病人的预后非常重要。

第二,目前已有研究表明,就算有的脑胶质瘤没法达到全切,但如果胶质瘤的切除程度达到90%以上,对于延长患者的生存期也具有重大作用。

当然,有些患者的颅压非常高,甚至短期内威胁到生命,那么首先手术切除肿瘤可以迅速有效的降低颅内压,缓解暂时的危险,为后续的治疗创造机会。

所以,虽然有的胶质瘤不能全切,但行大部切除,尤其切除70%以上的病例对延长生存期都是非常有帮助的。

好大夫在线:如果手术出现肿瘤细胞残留,会不会容易复发?

李文良大夫:胶质瘤没有全切,就会有肿瘤细胞残留,若不做后续的治疗肯定会复发,因此,对这类病人必须要做一系列的后续治疗以减少复发。胶质瘤术后最常使用的治疗手段就是放化疗。

在放疗方面,通常采用立体精细放射治疗,也就是适形调强放射治疗,以最大程度杀伤肿瘤而减少周围脑组织的放射性损伤。然而,对于侵袭性较强的胶质瘤,因弥漫性生长,单纯行立体定向放射(γ刀)治疗是不妥当的。γ刀仅适合肿瘤体积小、且局限的肿瘤。对于高级别胶质瘤术后化疗也非常重要,随着基因检测的开展,可以针对一些特殊的胶质瘤,使用敏感程度更高的化疗药物。目前比较常用的术后化疗药是替莫唑胺,是目前脑胶质瘤首选的药物,较其他化疗药物效果更好,副作用更少。

好大夫在线:对于一些重要功能区的胶质瘤,如何尽可能全切?

李文良大夫:随着显微手术的广泛开展及设备、手术器械的不断问世、医生经验的不断丰富,目前对于重要功能区的胶质瘤,手术开展得也越来越多了。比如术中核磁,术中B超、术中神经电生理监测及术中唤醒麻醉等都有利于功能区肿瘤的切除,并且对神经功能影响最小。此外,术前PET-CT及核磁特殊成像等都有助于功能区胶质瘤的切除。

另外,脑干胶质瘤一直被认为无法手术的。因为脑干是人体重要的生命中枢,手术风险极高,以往被认为是脑外科手术的禁区。而目前由于显微技术的不断成熟,显微器械的不断改进及术中监测手段的方法不断增加,对于一些局限性低级别胶质瘤,且肿瘤靠近脑干边缘的,还是可以手术切除的,且部分病人预后也是不错的。但是,如果肿瘤处于脑干的深处,又比较小,手术切除会对脑干损伤较重,会产生严重的并发症,甚至威胁到病人的生命。

好大夫在线:是不是肿瘤恶性程度越高,就越要将肿瘤切干净?

李文良大夫:从原则上来讲胶质瘤切得越干净越好。但某些情况下会受到一定限制,尤其对于恶性的胶质瘤,特别是胶质母细胞瘤,有研究表明在局部病灶外侧5厘米还能查到肿瘤细胞,因此要做到肿瘤全切是根本不可能的。如果强行全切会造成永久性的神经功能障碍,甚至生命危险,给病人带来无法挽回的后果。当然,对于非功能区的肿瘤可以适度扩大切除,而不会影响病人的功能。

好大夫在线:对于与周围神经组织没有明显分界的脑胶质瘤,该怎么切?

李文良大夫:现在所有颅内肿瘤都是显微手术,通过显微镜,并结合术中的核磁共振、B超、神经电生理等检查设备,沿着脑沟及神经纤维束进行分离切除肿瘤,可使将神经功能损伤降到最低点。

好大夫在线:手术前就能确定瘤子是否可以全切了吗?手术过程中会不会有变化?

李文良大夫:术前要做一下评估,医生结合影像学的资料,确定肿瘤的位置、级别等,来确定手术方案。如果肿瘤相对处于无功能区,且肿瘤级别较低,预计就能够做到肿瘤全切;如果肿瘤处于重要功能区且位置较深,级别较高,那么全切是非常困难的,只能做到安全前提下最大限度地切除。

李文良大夫出诊时间:每周一上午8:00-11:30专家门诊。

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