短暂性脑缺血发作

脑中风的红色预警

短暂性脑缺血发作是脑组织的某个部位发生了血液循环障碍,导致短暂的、可逆的神经功能缺损,比如突然看不清东西了、手脚突然不能动了、突然不能说话或者听不懂别人说的话了等等。虽然只持续15~30分钟,但易反复发作,每次发作的程度都比前一次更严重。

本期访谈嘉宾:宋毅军 天津医科大学总医院 神经内科

短暂性脑缺血发作 敲响脑中风的警钟

访谈全文

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好大夫在线:短暂性脑缺血发作是一种什么病?

宋毅军大夫:短暂性脑缺血发作是脑组织的某个部位发生了血液循环障碍,导致短暂的、可逆的神经功能缺损,比如突然看不清东西了、手脚突然不能动了、突然不能说话或者听不懂别人说的话了等等,一般持续15~30分钟,来也匆匆,去也匆匆。

针对持续时间的界定,临床上指的是,只要这种局部的脑缺血不超过24小时,都可以认为是短暂性脑缺血发作;而有专家认为,从组织学的角度来看,由于脑缺血发作两小时后,脑组织就会出现一些不可逆的功能障碍,通过CT和核磁共振等检查能发现缺血病灶,那么这就不仅仅是短暂性脑缺血发作了,而应该考虑是否已经演变成脑梗塞了。

国际卒中学会认为,这种发作性疾病会涉及到大脑、脊髓和眼睛等器官,只要这三个器官出现了可逆性的神经功能缺损,而且持续的时间又没有超过常见的病理性损伤时间,也就是说尚未造成明确的病理性改变,那么这种程度的发作就称为短暂性脑缺血发作。

好大夫在线:为什么有的患者连眼睛都会出现症状?

宋毅军大夫:短暂性脑缺血发作时,大脑、脊髓、眼睛等器官的功能都会受到损害。

对于突然出现的一过性视物模糊,有多种可能,有的是由于颈动脉的血栓脱落,堵塞到一侧的眼动脉,从而造成一过性的视物不清;有的是由于椎动脉严重狭窄,同时有血栓脱落,造成大脑视觉皮层缺血,也会出现双眼视物不清,还伴有黑蒙。

所以如果眼睛看不见东西,不能认为仅仅是眼睛的问题,还有可能是脑缺血的问题。

好大夫在线:什么样的人比较容易出现短暂性脑缺血发作?

宋毅军大夫:这是一种发生于脑血管的病变,一般可以分成大动脉粥样硬化型、心源性的、小动脉粥样硬化型或者小血管病变型、不明原因型以及混合型等等。那么,根据疾病分类不同,好发人群也是不一样的。

比如大动脉粥样硬化型,一般患有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等慢性疾病的人群比较多发;长期吸烟、运动量较少,甚至大量饮酒,这些心脑血管疾病的高危人群,也容易出现短暂性脑缺血发作。

对于心源性的短暂性脑缺血发作,患者常合并有房颤、心律失常、心功能不全、心衰等疾病。有些患有动脉夹层动脉瘤、动脉发育畸形的患者,也会出现短暂性的脑缺血发作。

好大夫在线:这种病与一般的脑中风有何不同?

宋毅军大夫:“脑中风”本身是一个非常宽泛的概念,包括缺血性卒中和出血性卒中两个类型,缺血性卒中又包括脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作等几个类型。因此,短暂性脑缺血发作只是脑中风里缺血性卒中的一种类别。

好大夫在线:短暂性脑缺血会不会反复发作?与缺血性脑卒中有什么联系?

宋毅军大夫:实际上,短暂性脑缺血发作是缺血性卒中里非常重要的一种类型。短暂性脑缺血发作时虽然时间很短,但实际的危害却非常大。其危害在于疾病会反复发作,每次发作的严重程度都比前一次严重。

一般来说,出现一次短暂性脑缺血发作之后,1/3的患者会在一周之内再次发作;1/3的患者如果发作时间超过2个小时,就很容易变成脑梗塞;另外1/3的患者发生过一次后,可能比较幸运,没有再次发作或者立马转变成脑梗塞,但是他们之中有25%~40%的人,在2~5年内最终还是会出现缺血性脑卒中。

而且,现在这个疾病识别率非常低,国内只有3.4%,美国也仅达到7.8%,因此,尽早识别这种疾病是预防缺血性脑卒中的重要环节。

好大夫在线:短暂性脑缺血发作后会出现脑组织坏死吗?还是多次发作之后才会有?

宋毅军大夫:缺血病灶(脑组织坏死的部位)的形成跟缺血的时间、部位和发生的机制有关,一般的短暂性脑缺血发作是15~30分钟,这种情况下一般不会造成脑梗死,也不会出现脑组织坏死的病灶。一般超过两小时的缺血性发作,通过CT和核磁共振等检查,可以看到脑组织局部出现了坏死,这种情况就可以直接诊断是脑梗死了。

因此,尽早识别短暂性脑缺血发作就更重要了,不能认为发作一次后自己好了,就不去关注那些短暂的、一过性的症状了。因为反复发作时,病情会越来越严重,发作持续的时间变长、或者频率增加的话,就演变成了严重的脑梗塞。

好大夫在线:该病反复发作的频率与什么有关?

宋毅军大夫:发作的频率主要与病因有关,短暂性脑缺血有五种类型,如果是大动脉粥样硬化型,发作的频率肯定会非常高,而且越来越不可逆,每次发作都可能会遗留一些脑梗死病灶,危害程度很大。

如果是心源性的,发作频率就与心脏基础疾病的情况有关,比如房颤、动脉血栓引起的缺血性发作,房颤的频率越高,或者血栓脱落的可能性越大,发生短暂性脑缺血的频率就越高。因此想要控制脑缺血发作的频率,还得找出发病原因,针对性治疗。

好大夫在线:反复的头晕、头疼是脑缺血发作吗?

宋毅军大夫:短暂性脑缺血发作的表现常常是某些神经功能的缺损,比如突然不能说话,或者听不懂别人讲的话,也有的会出现短暂性的单侧肢体不能动弹,甚至头晕、头痛、一过性黑蒙、复视、吞咽障碍等等。头晕、头疼在短暂性脑缺血发作当中只是一个伴随症状,很难通过头晕头疼来直接判断是否属于脑缺血发作。

但是有些头晕要警惕,大脑有两条主要的供血动脉,一条是颈动脉,一条是经过颈椎椎间孔穿行而上的椎动脉(见下图所示)。因椎动脉问题引起的短暂脑缺血发作时,往往伴随有眩晕,而且这种眩晕会让人感到天旋地转、恶心、呕吐、心悸、大汗、耳鸣,这时候要积极就医,不要以为只是小小的眩晕。

好大夫在线:这种病与颈动脉狭窄、阿斯综合征、癫痫发作等疾病有什么区别?

宋毅军大夫:从定义上来讲,短暂性脑缺血发作是由于缺血造成的短暂性、可逆性的神经功能缺损,其重点就是神经功能一过性的损伤。

癫痫是大脑神经元过度的、异常的放电,造成暂时性的神经功能缺损。所以,癫痫发作一般是重复的、刻板的表现,而且通过脑电图检查,一般60%的患者能查到相应的异常癫痫波。而短暂性脑缺血发作的患者做脑电图时,不会出现异常癫痫波,这是由两者的发病机制决定的。如果做核磁共振和CT检查,短暂性脑缺血发作超过2小时才会有脑梗死的异常信号,而癫痫是没有脑梗死信号的。

阿斯综合征是由于心律失常或者严重的心脏病,造成的大脑急性缺血缺氧。这类患者本身一定是先出现心脏病的表现,再出现脑部的缺血症状,起病过程和典型的短暂性脑缺血发作不同。短暂性脑缺血发作很少会先有心脏病表现,再出现脑部症状的,就算是心源性的脑缺血发作也不会是这样的发病过程。最为关键的是,阿斯综合征的发作时间非常短,一般不超过30秒,超过30秒以后就会伴有大小便失禁、意识障碍。然后继发脑部损伤,形成缺血性脑病。在急诊过程中,一般通过询问病情、是否具有严重的心脏病史、持续的时间、心脏病和脑部损伤出现的先后顺序等线索,就可以初步判断是阿斯综合征还是短暂性脑缺血发作。而且阿斯综合征的患者一般治疗时还容易出现心衰等情况。

颈动脉狭窄相对复杂一些,因为颈动脉狭窄可以造成脑梗死、短暂性脑缺血发作,还有可能并没有症状。因此,往往要鉴别狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作的主要责任血管。如果狭窄的颈动脉是它的责任血管,就要及早进行干预;如果不是,那有可能是其他血管导致的,比如椎动脉狭窄造成的脑缺血发作。

当然,最理想的鉴别办法是能够看到患者再次发作时的表现,但在门诊不容易实现。因此,想要鉴别责任血管,可以通过PET-CT检查来判断患者的血流状况。如果发现颈动脉狭窄造成了某些脑组织缺血,短暂性脑缺血发作时的表现与缺血部位也相符合,那么就可以判断颈动脉狭窄极有可能是脑缺血的病因,应积极加以治疗;如果通过PET-CT检查,发现颈动脉狭窄导致的缺血部位与发作时的症状不符合,那么这可能是两种疾病,颈动脉虽然狭窄,但并不引起症状,责任血管可能是其他的血管。

好大夫在线:短暂性脑缺血发作应如何及早发现?如何诊断?

宋毅军大夫:及早识别短暂性脑缺血发作的意义重大,只有早期识别才能够针对性治疗。然而由于该病具有可逆性,发作一次之后,自行好转,往往患者去看大夫的时候,症状已经不存在了,而且两个小时之内的发作,通过CT或者核磁共振也查不到病灶。因此,到目前为止,临床上并没有明确的诊断金标准。这就需要临床医生结合患者的病情、是否有心脑血管疾病的高危因素,来进行积极的排查。

如果患者出现了类似情况,也要积极地到综合性医院的神经内科或者专科医院的专业科室,配合医生仔细排查,包括脑电图、CT以及核磁共振等,以此来确定是不是短暂性脑缺血发作。这是目前及早发现、及早治疗的最好办法。如果及早干预,患者近期之内得脑卒中的风险减少13%~20%,五年之内得脑梗死的风险也大大降低。同时,及早进行识别,就能及早清楚该病的高危因素,更好地预防心脑血管疾病的发生。

好大夫在线:如果患者疑似脑缺血发作,去医院就诊时,该注意什么?

宋毅军大夫:如果患者有类似短暂性脑缺血发作的情况,第一,要仔细回想发病时具体过程是怎样的。一般情况下短暂性脑缺血发作的患者并没有意识障碍,能够清楚记得自己是不能说话了、还是听不懂别人说话了,是否有重影或者视物不清,肢体是否突然不能动了等症状。其中,最重要的问题是发作持续了多久,发作结束后有没有遗留什么症状,是否是第一次发作,多次发作的话有什么不同等。这都是很重要的病史,所以患者或者患者家属要充分回忆病史,如果记不住可以把这些东西写下来给医生看。

第二,如果患者发病时有旁观者,一定要仔细问问旁观者,自己发病时是什么样的,因为有些体征自己是看不到,比如口角、舌头往左偏还是往右偏,这对疾病的诊断有重要价值。如果旁观者刚好是家人,最好和家人沟通好,一起给医生讲发病时的情况。

第三,要特别留存好在医院做的相关检查。有的患者做完检查后,没查出病因,检查的片子、报告等东西全都遗失了,后来再次发作时,也没有以前的病历资料进行参考,诊断的难度加大,患者正在经历的更为严重的神经损伤很可能没法及时查明。

好大夫在线:短暂性脑缺血发作时,会危及生命吗?可以治愈吗?

宋毅军大夫:缺血性脑卒中是高致残率、高致死率的疾病,每6秒钟就有一个人患卒中,每6秒钟就有一个人因为卒中致残,每6秒钟有一个人因为卒中死亡。尽管短暂性脑缺血发作是缺血性卒中的一种,但并不会直接造成残疾或者死亡。可是,由于这种疾病与缺血性脑卒中关系密切,可以说是脑梗塞的红色预警信号甚至是紧急前奏,因此,短暂性脑缺血发作同样不可忽视,肯定是需要积极治疗和干预的。

然而,短暂性脑缺血发作是一种慢性病,俗话说“病来如山倒,病去如抽丝”,因此治疗起来要遵医嘱,还要积极坚持改善生活方式,比如戒烟戒酒、积极体育锻炼、减肥,控制好血压、血糖和血脂,这样防止疾病进一步进展的有效率可以达到60%以上;而如果患者不积极改变生活方式,也不针对病因进行治疗,那么再度发作的几率会增加30%以上。

研究表明,对于大动脉粥样硬化型的短暂性脑缺血发作,一般要坚持“三原则”。第一原则是使用抗凝血小板聚集的药物,比如阿司匹林或氯吡格雷,预防血栓形成或堆积。第二原则就是服用他汀类药物,控制血脂,能够明显减少粥样硬化心血管事件的发生。第三原则就是控制血压,这里的控制血压并不是要把血压降得很低,而是按照病人能够承受的情况,达到诊断上符合标准的正常血压,比如65岁以下的患者要求控制在140/90mmHg以下,65岁以上患者控制在150/90mmHg以下就比较好了。同时建议患者尽早进行糖尿病筛查,看是否有糖尿病,尽量不要吸烟,减少饮酒,适当增加体育锻炼,控制体重,生活规律,不要过度熬夜,减少心理压力,可能对疾病的发生或预防都有重要价值。

好大夫在线:这些药物需要长期吃还是发作的时候或者快要发作的时候吃?

宋毅军大夫:缺血性卒中是一类慢性疾病,其预防和治疗都是一个长期、系统的过程,需要医生、患者以及社区于一体的长期管理。目前最好的办法还是长期坚持适当的药物治疗,并积极的改善生活方式,而不是临时用药或者间断性的用药。有的患者突然心脏不适或者血压不稳,就赶紧服阿司匹林,而如果此时恰好有不明原因的少量脑出血,那么临时服用阿司匹林无异于“雪上加霜”,会让脑出血情况越来越严重。

好大夫在线:如果是颈动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作,该怎么办?

宋毅军大夫:首先,要明确狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作的责任动脉,如果它是责任动脉,而且还导致短暂性脑缺血反复发作,那么就要尽早干预。

如果不是的话,对于有症状的动脉粥样硬化性颈动脉狭窄,若狭窄程度大于50%,那么有三种办法——第一种是积极的药物治疗,包括长期服用抗血小板药物、他汀药物,去除动脉粥样硬化的危险因素;第二种是到神经外科做颈动脉剥脱术,也就是把颈动脉内膜上的狭窄和血栓去除;第三种方法是进行颈动脉支架成型术,把狭窄的地方再撑起来。但是即便选择了后面两种手术治疗,术后同样需要积极使用药物,防止动脉粥样硬化的再次发生。因为手术虽然可以很快地把狭窄解除,但并不代表颈动脉不会再次狭窄。

如果是无症状的颈动脉狭窄,一般狭窄程度大于75%甚至80%以上才进行手术治疗,大部分情况下仍考虑药物治疗。研究表明,合适的药物可以有效逆转动脉粥样硬化的情况,防止短暂性脑缺血反复发作。

好大夫在线:有的患者治愈短暂性脑缺血发作后,是不是发生脑中风的风险大大降低?

宋毅军大夫:对,这就是及早干预短暂性脑缺血发作的重大意义所在,从一个短暂的、可逆的疾病入手,就可以将一类心脑血管的大病防控好,小的投入能获得大的收益,这对于有脑卒中风险的患者而言,应该引起足够重视。

宋毅军大夫出诊信息:我的门诊时间是周一下午,周二、周三上午,在天津医科大学总医院门诊楼三楼神经内科。门诊挂号人太多,特别推荐大家通过好大夫在线预约我的门诊,每次门诊限号十个。同时,希望大家积极通过好大夫在线医患平台,把自己的病历资料上传,也可以预约门诊。

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