睡眠呼吸暂停 哪种手术适合你

“外科手术不是首推的治疗方式,不适合戴呼吸机的病人才考虑手术。部分病人能够通过手术治愈,特别是早期的病人。但术后必须长期管理,防治复发。目前针对睡眠呼吸暂停,最常做的手术是悬雍垂腭咽成形术。其他针对特定部位的手术还有扁桃体、腺样体、鼻中隔偏曲、鼻甲减容、正颌手术等。”——叶京英

本期访谈嘉宾: 叶京英 同仁医院睡眠医学中心主任医师

不是所有睡眠呼吸暂停都能做手术

访谈全文

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不适合戴呼吸机 才考虑手术

好大夫在线:手术是睡眠呼吸暂停治疗方法中比较推荐的方式吗?

叶京英教授:外科手术不是首推的治疗方式,不适合戴呼吸机的病人才考虑手术。如果病人很年轻,没有手术禁忌症,也没有出现由于长期睡眠呼吸暂停引起的并发症,同时医生评估手术后能够治愈,这样的病人可以手术。如果一些重症患者,医生评估手术后病情只能改善,建议他先戴呼吸机试一试,不能接受呼吸机的情况下才做手术。

符合哪些条件才能做手术

好大夫在线:怎么评估患者是否适合手术?

叶京英教授:第一,张开嘴就能看到扁桃体肥大的患者,以及内镜检查发现气道横截面有明显解剖学狭窄的患者。

第二,是否能做手术要监测呼吸暂停的轻重:包括最低血氧饱和度、呼吸暂停的时间、频度,然后进行综合评估。总的来说,越轻的病人越适合手术。因为外科手术对气道的改变是有限度的,如果患者的呼吸暂停已经严重到手术不能够完全消除,比如只能消除侧卧位的呼吸暂停、不能消除仰卧位的呼吸暂停;只能消除浅睡眠的呼吸暂停,不能消除深睡眠肌肉更放松时的呼吸暂停,这类病人就只能获得部分疗效。

病人对主观症状改变的要求也很重要。每个人对呼吸暂停的耐受程度不一样,有的人哪怕整晚只有一次呼吸暂停,也会被憋醒。如果患者要求所有呼吸暂停必须完全消除,需要评估手术能否做到。气道的可改变程度和病情的严重程度要结合在一起考虑。

第三,不会造成手术并发症。外科手术要考虑解剖结构能否承担人体必须的功能,考虑骨结构能不能再愈合等问题。

早期病人手术可能治愈

好大夫在线:手术治疗的效果如何?是否能够治愈?

叶京英教授:部分病人能够治愈,特别是早期的病人。比如,儿童做扁桃体、腺样体手术效果是很好的,几乎90%都能够治愈。因为儿童的骨结构还在发育当中,又没有出现中枢缺氧等各种各样的继发障碍。还有一些结构改变比较重,但中枢失代偿情况比较轻的年轻病人,有可能治愈。

手术后复发的可能性有多大

好大夫在线:术后容易复发吗?

叶京英教授:睡眠呼吸暂停是个长期的慢性病,一定要有长期管理的概念。引发气道结构改变的原因,百分之七八十是肥胖,只有很小一部分因素是衰老导致的肌肉松弛。做手术一般都会做得有点儿“矫枉过正”,比如气道扩大一厘米就不会关闭了,但在功能允许的情况下可能扩大两个厘米,即使肌肉再松驰一点儿气道也不会关闭。衰老所带来的肌功能的下降是比较慢的,但如果术后更加肥胖,复发的可能性就很大。所以术后一定要控制体重,这对保持手术疗效非常重要。如果不能保证控制体重,那手术就不要做了。

好大夫在线:如果体重控制得好,复发可能性有多少?

叶京英教授:对于治愈的患者,也就是做完手术后能够恢复到接近正常水平的患者,同时严格控制体重,复发的可能性很小;对于部分治愈的患者,也就是手术后还残存一部分呼吸暂停的患者,而且不能很好的控制体重或者合并有骨性结构狭窄的患者,复发的可能性很大。

好大夫在线:一般多久复发?

叶京英教授:一般手术半年之后可以评定疗效,如果术后没有按照要求控制体重,如果复发可能会在三-五年左右。

好大夫在线:复发之后还能再做手术吗?

叶京英教授:除非做更大范围的手术,一般很难。手术后要定期复查,刚有点复发趋势的时候就要马上把呼吸机戴上。因为气道已经改变了,所以只要调整一下生活方式,减轻体重,症状就很容易好转。

手术跟呼吸机的效果哪个好

好大夫在线:手术跟呼吸机的效果哪个好?

叶京英教授:戴呼吸机的效果是很直接的,能够马上见效。手术需要一个恢复期,半年左右效果才能稳定,此时才能评价患者是不是完全治愈了。一般病人术后一个月、三个月、半年需要来复查,根据每次复查的情况考虑是否进行呼吸干预,半年以后进行睡眠监测,根据这时的效果才能评价手术疗效。如果是针对个人,呼吸机和手术对不同的人效果也不同。

会针对多个部位动手术吗

好大夫在线:睡眠呼吸暂停一般是多部位堵塞还是单一部位的堵塞?会针对多处动手术吗?

叶京英教授:咽腔结构中三面为软组织包绕,只有咽后壁这一段是骨性结构。人睡着之后肌肉放松,躺下后这些软组织向下塌落,就把气道堵住了。以腭咽部为核心往上往下都可能堵塞,轻的人堵的范围短一些,重的人堵得长一些。多结构都可以参与气道堵塞,悬雍垂、软腭、舌头、甚至舌根以下的结构都可能参与。从气道堵塞成因来说软腭肥大可以导致堵塞,如果骨性结构不好,软腭的附着点靠后也可以导致堵塞。舌头也一样,同样存在肥大和附着点靠后两种问题。所以,睡眠呼吸暂停的原因包括软气道堵塞和骨气道堵塞,有的患者要解决软腭的问题,有的软腭和舌头的问题都要解决,不同的术式解决不同程度和不同特征的呼吸暂停。

血氧饱和度低 戴半年呼吸机再手术

好大夫在线:血氧饱和度低的患者为什么不能手术?

叶京英教授:这样的患者一般呼吸暂停的时间比较长。如果血氧饱和度到很低的时候才能把这个患者憋醒,说明他的中枢调节比较差。手术不能治疗中枢的问题,虽然术后气道通了,但中枢不能指挥膈肌和肋间肌运动,患者还是不能喘气。既影响手术效果,又会给手术带来风险。这样的患者做手术,需要先戴一段时间的呼吸机,一般三个月到半年,最好是半年。

术前检查帮助选择手术方式

好大夫在线:手术前要做哪些检查?

叶京英教授:第一个是多导睡眠监测;

第二个是上气道CT,评估整个上气道的结构,包括软组织和骨性结构的情况,帮助选择手术方式。上气道CT可以扫描鼻腔、咽腔、软腭等部位,然后对扫描结果进行三维重建,观察重建的气道哪里狭窄,手术就针对哪里:是软腭还是舌头,要不要动下颌,硬腭的骨性结构窄不窄,扁桃体要不要切除等。

第三个是纤维喉镜检查,通过一根镜子看咽腔的横截面积。

还有一个常做的检查是食管测压,主要评估气流阻塞在哪个平面上,是上气道阻塞还是下气道阻塞,是鼻咽平面阻塞还是软腭平面阻塞,帮助选择手术方式。

好大夫在线:做了上气道CT,还需要做这个食管测压吗?

叶京英教授:食管测压跟上气道CT的作用还是有所不同的,食管测压能够更明确地判断是哪个平面阻塞,CT能直观地看到哪个地方狭窄。

目前针对睡眠呼吸暂停,最常做的手术是悬雍垂腭咽成形术,北京同仁医院韩德民院士在传统的“悬雍垂腭咽成形术”基础上又做了改良。最早的手术会把软腭部分软组织、扁桃体和悬雍垂都切掉,但是没有了那个“小舌头”的阻挡,患者术后吃东西会呛,尤其喝水、吃流质食物的时候容易从鼻子里呛出来,而且说话有鼻音。保留悬雍垂的腭咽成形术在原来手术的基础上保留了悬雍垂,这样悬雍垂的功能还在,通过把周围的软组织切掉,让悬雍垂悬吊起来,比原来高了一些,如果悬雍垂还是过长,就会把下面再剪掉一些。

激光辅助的悬雍垂腭咽成形术我们做得很少,只有在某些部位血管很丰富或者不容易切除时,才用激光辅助烧灼掉。需要的时候才用,不会单纯用激光去切,因为激光可能导致一些患者的斑痕更明显,术后恢复更不好。

适应人群:软腭软组织松驰,扁桃体又特别肥大的患者。手术会切除扁桃体,去除软腭的多余组织。换句话说,咽腔软组织导致阻塞的患者适合这项手术。

治疗效果:术前评估适合手术的患者,治疗效果很好。

手术风险:咽腔手术共同的一个重要的危险是出血,如果术中止血不好,刚下手术台时咽腔部位可能会出血,麻醉还没有完全恢复的时候,血流出来患者不会咽,如果呛到气管里会出现窒息。但是这种情况出现的几率很低很低。

从长期的影响看,有些患者觉得术后说话声音有改变,因为咽腔扩大了。还有些患者做完手术后吃东西有点呛,因为咽腔一下子变宽后咽东西不适应,一般半年以后都能逐渐改善。

疼痛及恢复:术后前三天疼痛比较明显。嗓子眼就那么大的地方,缝二三十针,肯定得疼,而且吃东西、喝水、说话都会用到这里,还是有点痛苦的。一周以后疼痛基本减轻,可以吃软食,不要吃太硬或油炸的食物,两周以后可以恢复正常饮食。刚做完手术时咽腔会有水肿,可能打呼噜比手术前还严重,3-5天以后,随着术后伤口处水肿的减轻,就会逐渐改善。

住院时间:7~10天

治疗费用:1.5万元左右

扁桃体和腺样体切除手术

适应人群:做这类手术的大部分是儿童,少部分成年人也有这个问题。有人从小打鼾,就是因为腺样体肥大,但一般七岁以上的孩子,腺样体就慢慢萎缩了,正常成人没有这个东西。但有的小孩腺样体一直增大没有干预,成年后还会一直堵在后鼻孔的位置,需要做手术切掉。成人做保留悬雍垂的腭咽成形术时,如果还存有腺样体残体,在切除肥大的扁桃体时,会同时把增大的腺样体一并切除。

治疗效果:如果儿童没有其它的先天性疾病,只是扁桃体、腺样体引起的打呼噜,手术的效果是很好的。

手术风险:目前这个手术已经很成熟了,很少会出现危险。

从长期的影响看,腺样体、扁桃体切除不会影响孩子的免疫功能,这两个手术已经有几十年历史了,很多小时候做过手术的患者,现在已经进入老年,并没有发现什么问题,发育都很正常。

疼痛及恢复:腺样体在后鼻孔的部位,刮除之后小孩一般没什么感觉,术后不疼。扁桃体手术做完前三天孩子可能会不舒服,毕竟扁桃体在嗓子的位置,吃东西、喝水、吞咽、说话都要经过那儿,可能会觉得疼,但一般可以耐受。建议术后用冰袋冷敷或者喝一些冰水、吃一些冰激凌等,既能止血又能止痛。通常一周以后可以吃软食,完全正常饮食最少要两周以后。

住院时间:5~7天

治疗费用:腺样体和扁桃体手术的费用,大约都在5000元左右。

低温等离子射频消融手术

适应人群:这种手术虽然微创,不用全麻,但是适应证很少。手术是把等离子射频消融的器械插到软腭的软组织里面,让组织萎缩,来把咽腔变宽。适合症状比较轻、软腭周围的组织松驰,但扁桃体不大的患者。还有一些鼻腔有问题的轻症患者,等离子射频消融处理掉鼻甲肥大等问题,鼻腔变宽了,患者术后利于适应呼吸机。

治疗效果:复发率很高,尤其对比较重的病人效果很差。手术烧灼以后,有些患者咽腔会有明显的异物感,尤其斑痕体质的人。这部分病人复发之后,再做传统的外科手术不太好做,戴呼吸机效果也不好,因为斑痕紧绷着,呼吸机不容易把气道吹开。我们收治过在小医院做过这种治疗的患者,特别不好处理,我们不推荐做。

疼痛及恢复:没有太大的疼痛感,出血也比较少,一周左右就可以恢复,但有的患者长时间觉得有异物感。

住院时间:一般是门诊手术,很少住院。

治疗费用:5000元左右

正颌手术

适应人群:导致睡眠呼吸暂停主要是两种解剖结构原因——软组织肥厚松驰、骨性结构狭窄,软组织问题多在耳鼻喉科行手术解决,骨性结构狭窄多在口腔外科进行正颌手术。小下颌的患者,因为骨头长的位置不好,导致咽腔气道狭窄,即使软组织去除得再多,气道还是会关闭,所以需要把骨头锯断后向外牵拉,然后再用钉子固定,人工扩大气道。这种正颌手术,包括下颌前移手术和上下颌骨都改变的双颌手术。必要时正颌手术与悬雍垂腭咽成形术同时做。

治疗效果:目前正颌手术治疗睡眠呼吸暂停,治疗效果还是不错的。

手术风险:这是一个比较大的手术,而且手术后患者面型会改变,比如面型变宽、下巴变大;还有一些患者术后一段时间有咬合关节紊乱、脸部麻木等问题。

疼痛及恢复:手术痛苦相对来说比较大。正颌手术中最简单的下颌前移手术,已经算是一个相对小的手术,患者也需要一个月左右才能慢慢恢复,双颌手术的恢复时间更长。

住院时间:两周左右

手术费用:单做下颌前移手术大约1万元以上;悬雍垂和下颌前移手术一起做大约两万元以上;双颌手术费用约5万元左右。

鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲减容术、鼻息肉切除术

适应人群:这三种手术都比较常见。90%以上的人鼻中隔都是偏的,有的跟生理发育有关,有的是小时候磕碰受伤后没有矫正过来。有鼻中隔偏曲的人不是都要做手术,只有影响到正常通气、影响生活了才考虑手术。一般术后通气会明显改善。

有鼻息肉的患者,手术摘除后通气情况也会明显改善。

鼻甲减容手术很少单做。切除鼻甲有可能影响整个鼻腔的功能,导致鼻干或者其他不舒服。一般在治疗鼻中隔弯曲、鼻息肉或鼾症手术时,会一并把肥大的鼻甲做一些处理,我们一般采取鼻甲骨折外移术或是粘膜下鼻甲骨切除术进行处理,有些医疗机构采用射频消融的方式处理,但我们医院一般不会做消融手术,原因是如果处理不当容易造成鼻甲粘膜的损伤,影响鼻甲粘膜正常的加温加湿功能,引起鼻腔干燥不适并发症等。

治疗效果:鼻子手术不能根治睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停是多因素引起的,患者可能鼻腔、咽腔都有狭窄,但通常鼻腔占的分量很小。一般做鼾症手术的时候,如果鼻甲有肥大,会一并处理,让鼻腔宽敞一点,整个气道的通畅性更好。

还有一部分患者做鼻子手术的目的是为了戴呼吸机,有些鼻腔不通畅的患者,气道不容易吹开,呼吸机压力过高会不舒服。单纯靠鼻子手术治疗鼾症或睡眠呼吸暂停,不会有明显效果。

治疗风险:耳鼻喉手术共同的风险都是出血、窒息

疼痛及恢复:鼻腔手术如果术后要填塞止血材料会比较疼痛,其疼痛程度与填塞材料有一定关系,一般术后三天疼痛会比较明显,术后24~48小时换药时会有些痛苦,需要在病人清醒的状态下,把内镜伸到鼻孔中把分泌物吸干净,换药后疼痛会逐渐减轻。

住院时间:5~7天

手术费用:鼻息肉、鼻中隔手术费用都在1万元左右

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