帕金森病手术联诊和康复训练怎么做?

帕金森病早期,病人会出现三个最主要的症状——肢体震颤、僵直和运动迟缓。随着病程的进展,患者还会出现非运动症状,比如在精神方面,会出现疼痛、睡眠障碍、植物神经紊乱等问题。手术和康复等多学科的联合诊治能给患者提高生活质量、减少并发症的发生。

本期访谈嘉宾:郭毅 北京协和医院神经外科

刘颖 北京协和医院物理医学康复科

帕金森是一种什么病?

访谈全文

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郭毅大夫:我是郭毅大夫,来自北京协和医院神经外科,主要专业方向是功能神经外科,从2009年开始从事帕金森病的外科治疗。

刘颖大夫:我是来自北京协和医院护理医学与康复科的刘颖大夫,主要从事骨关节疾病和神经系统疾病的康复,包括脑血管病的康复、老年康复以及帕金森病的康复等。

好大夫在线:首先请问郭老师,帕金森病是一种什么病?它是大脑哪些区域发生了病变?

郭毅大夫:帕金森病是一种运动障碍性疾病,主要是脑内的多巴胺神经元发生了功能障碍。多数与年龄相关,一般来说随着年龄的增长,患帕金森病的机率逐渐增加。

好大夫在线:帕金森病会给患者带来哪些危害?

郭毅大夫:实际上,运动方面的症状是帕金森病最突出的表现,尤其是帕金森病早期,病人会出现三个最主要的症状——肢体震颤、僵直和运动迟缓。随着病程的进展,患者还会出现一些非运动方面的症状,比如在精神方面,会出现疼痛、睡眠障碍、植物神经紊乱等问题。

总之,随着病程从早期到终末期的进展,帕金森病会导致患者的生活质量逐渐下降,甚至引起严重的残疾,给家庭、甚至社会都带来一些影响。

好大夫在线:请问刘老师,针对帕金森病在运动、精神等方面的问题,可以通过康复治疗解决吗?

刘颖大夫:帕金森病作为一种中枢神经系统变性疾病,会导致患者出现很多方面的功能障碍,而康复医学主要针对的就是功能障碍的康复。帕金森病所导致的运动功能障碍,很多病人可能表现为肌肉无力、平衡障碍、步态异常等症状;还有些病人的吞咽、言语功能也会有问题,表现为说话含糊不清;甚至有的患者会有高级认知功能障碍,如痴呆。这些都可以通过康复训练得到改善。

好大夫在线:请问郭老师,帕金森病有哪些治疗方式?

郭毅大夫:从帕金森病的治疗历史来看,在最早期,药物尚未被发现之前,首先就采用外科手术治疗帕金森病;1968年,随着左旋多巴类药物的上市,按照当前的诊疗指南,帕金森病初期以药物治疗为主,并根据不同病人的年龄、症状等情况选择不同的药物。多数首选多巴胺受体激动剂或者左旋多巴类药物,随着病情进展,还会增加其他药物配合使用。多数患者早期使用药物治疗效果会比较好,也称为用药的“蜜月期”。

但是,如果病情进展到中、晚期时,患者出现了较为严重的运动并发症,如“开关效应”、“剂末效应”等,此时采用手术治疗效果较好。这也被称为帕金森病治疗的“第二蜜月期”。

当然,除了药物和手术,如果帕金森病的运动症状及非运动症状,改善得依旧不理想,比如出现精神方面的问题、吞咽功能障碍,这就需要联合多个科室,共同调整患者的问题,比如加强看护、加强营养等,对于改善病人的生活质量是非常有帮助的。

因此,帕金森病不再是仅由一个专科医生诊疗的疾病,而应该是一个团队共同支持的,这样才会给患者带来最理想的治疗效果。这就是联合诊疗模式。

好大夫在线:联合诊疗模式是什么意思?

郭毅大夫:对于慢性疾病,现在越来越多地倡导多个学科联合诊疗。帕金森病也属于慢性疾病,同样需要长期管理。

协和医院神经内科、神经外科、康复科、营养科、心理科都比较关注帕金森病。一般来说,帕金森病的首诊科室以神经内科为主,现在神经内科有一个专门的帕金森病专病门诊,每周有相应的大夫出诊。经过神经内科的药物调整和初步评估后,有手术指征的病人需要转到神经外科进一步治疗。当然,有些患者需要调药或者进一步治疗的,也会推荐到神经内科进行处理,如果患者有康复需求或者营养状况不好等问题,也会转到康复科以及营养科等进行辅助治疗,这样多学科的协作,为患者提供一个更加高效的就医环境。多学科联合诊疗,给患者一站式的服务,便于患者进行科室之间的转诊。

同时,帕金森病的治疗不仅需要多个学科的医生参与进来,还需要患者及家属也能学习相关的知识,更好地配合治疗。

北京协和医院神经外科是卫生和计划生育委员会认定的临床重点学科,中国医师协会神经外科专科医师培训基地,我科功能神经外科组作为最早参与脑起搏器国产化临床试验的单位之一,率先在国内引入CTMRI融合定位影像技术,在脑起搏器植入技术方面已处于国内领先水平。同时,目前我科功能神经外科组与我院神经内科万新华教授、王含教授以及康复科,心理科的多位知名专家形成了联合诊疗体系,针对帕金森、肌张力障碍、震颤等运动障碍疾病给出了术前、术中、术后等不同阶段的个体化、综合性诊疗方案,从而让广大患者得到全面、规范、细致的治疗体验。

好大夫在线:请问刘老师,这样一个多学科的诊疗模式对患者有什么用?

刘颖大夫:帕金森病虽然是运动障碍性疾病,但是往往表现为多系统的问题,病人如果有相应问题,可以通过首诊科室,转诊到相关科室,不同科室的医生会给予患者最专业、最优质的评估和治疗,这对于患者的恢复非常有帮助。

好大夫在线:帕金森病的手术治疗有哪些方式?

郭毅大夫:在药物出现之前,手术治疗方法就是神经核团毁损手术,这种治疗方法有很多年的历史,现在中国有一些医院还在做这种手术。毁损术对于以单侧症状为主、症状较轻的患者有一定的治疗效果。

随着医学技术的发展,由于毁损术的副作用比较大,而且不具有神经调控功能,病情一旦出现新的进展,治疗的效果就会下降。因此,特别是在一些欧美国家,毁损术已经渐渐地被脑起搏器植入手术所替代。

目前认为,对于中度以上的帕金森病患者,比较适合安装脑起搏器。而且,从2013年以来的研究发现,帕金森病患者及早手术,对于疾病的长期发展情况有较大的帮助。

目前在中国,当患者出现了运动并发症的时候,尤其是用药依旧无法改善时,可以考虑安装脑起搏器。

好大夫在线:脑起搏器植入手术是怎么做的?脑起搏器是如何发挥作用的?

郭毅大夫:脑起搏器的手术是先将刺激电极放在脑内特定的核团上;电极连接导线,延长至埋置在胸部的脉冲发生器。脑起搏器通过发出电刺激,来改善大脑神经元之间的平衡,从而改善患者的运动症状,特别是对于改善肢体僵直、震颤等运动症状的效果比较好。(如下图所示)

当然,埋置在胸前的脉冲发生器,有不可充电的和可充电的两种,传统使用的是不可充电的脑起搏器,而可充电式脑起搏器在使用的寿命和调控效果上,略优于不可充电的脑起搏器。

好大夫在线:可充电式脑起搏器是如何充电的?

郭毅大夫:充电方法并不复杂,一般是接触式充电,把充电板放到胸前就可以了,不需要任何插拔过程。患者和家属基本上都能掌握这个技巧,在家里面就能完成。每周充电一次,每次持续1~2小时,充电过程不能中断,最好由家属协助患者进行。当然,充电过程中,患者可以带着充电器自由活动。

好大夫在线:请问刘老师,有些患者不愿意手术,能否通过一些康复训练缓解运动症状或者精神、认知功能方面的问题?

刘颖大夫:可以通过康复锻炼来进行缓解。但是,目前帕金森病的治疗仍然是以药物和手术治疗为主,康复治疗只是一种辅助措施。如果病人有明确的手术指征,应及早考虑手术;若患者拒绝手术,可以由康复治疗科给予一些康复训练,缓解症状,提高生活质量。

好大夫在线:帕金森病患者什么情况下需要到康复科就诊?

刘颖大夫:对于帕金森病来讲,一般的原则是要及早进行康复治疗。但是由于帕金森病是一种逐渐进展性的疾病,患者早期的功能障碍可能并不严重,往往想不到进行康复训练。但是,在疾病早期,康复治疗可以辅助药物控制或减轻一部分症状,比如肌肉松弛训练可以减轻肌肉僵直的症状。

在帕金森病中晚期,患者的功能障碍问题会越来越明显,康复的治疗目的就是改善功能障碍,提高患者的生活质量和生活自理能力。并且,康复治疗还有一个非常重要的目的,即预防继发性残疾。比如帕金森病患者会由于运动迟缓、肌肉僵直,导致活动量减少,就容易并发肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松等症状,甚至晚期病人只能长时间坐轮椅或者卧床,还会继发褥疮等并发症。这些问题都可以通过康复治疗来进行预防和部分缓解,甚至是完全改善。

好大夫在线:安装了脑起搏器之后还需要进行康复治疗吗?

刘颖大夫:如果患者术后有一部分如运动障碍、认知障碍等问题,没有得到完全的改善的话,就可以通过康复治疗进行辅助。

好大夫在线:请问郭老师,如果患者出现精神或者认知方面的症状,是直接手术还是先调整好状态后再手术?

郭毅大夫:实际上,手术对于患者的精神和认知问题的改善没有太大帮助。一般来说,对于精神和认知障碍比较严重的患者,不适合立即手术,需要先去改善精神状态后再手术。但如果是由于用药导致的精神、认知方面的症状,那么通过手术可以减少用药,相应的药物副作用也会缓解。

好大夫在线:患者一方面想手术,另一方面又有精神或者认知方面的障碍,该去什么科室进行治疗?

郭毅大夫:首先,造成认知障碍有不同的原因,一种可能是疾病已经进入到中晚期,出现帕金森病相关的认知障碍,如帕金森性痴呆;另一种可能是合并了其它神经科方面的问题,导致患者的认知水平下降。认知障碍发展到一定程度,就不太适合手术治疗,康复治疗也很难进行改善。

其次,患者的精神障碍有的是帕金森病本身所导致的,但更常见的是由于药物副作用所导致的。因此,患者首先应该先去神经内科,调整药物的使用,把所有可能诱发精神问题的药物尽量减少、或者换用副作用小的药物。如果患者精神状况的改善依旧不理想,还可以增加一些专门的抗精神病类的药物。当患者的精神状态稳定后,再考虑手术。

病例1:患者,男,56岁,10年前诊断为帕金森病,一直服用美多芭控制,最近症状加重表现为面部僵硬、动作缓慢、翻身困难等。去当地医院就诊后,加了三种药:金刚烷胺、泰舒达、溴隐亭,服药几天后病情有明显好转,却出现了严重的幻觉,生活上几乎无法自理了,患者对疾病的恶化感到非常恐惧,现已停服了后三种药。

好大夫在线:请问郭老师,为何患者近期会出现幻觉?

郭毅大夫:很多治疗帕金森病的药物都会给患者带来精神方面的症状,其中较为常见的就是出现幻觉。案例中患者加用的药物,如金刚烷胺、泰舒达、溴隐亭,容易导致幻觉。出现幻觉后首要的事情就是停药。一般停药后患者的精神症状会缓解,但运动并发症可能会再次出现。

好大夫在线:这样的患者目前适合手术吗?

郭毅大夫:这类患者若想要手术,首先要评估精神状态。如果患者停药后,精神状态好转,说明是药物导致的幻觉,此时考虑手术;如果停药以后幻觉依旧未缓解,那么可以适当增加一些抗精神病的药物,稳定患者的精神状态后再考虑手术。

一般来说,症状较为典型的中期帕金森病患者比较适合手术治疗。

好大夫在线:请问刘老师,患者出现面部僵硬、动作缓慢、翻身困难,甚至生活都无法自理时,是否可以通过康复治疗来缓解?

刘颖大夫:这些表现都属于帕金森病的康复范畴之内,帕金森病的康复主要包括运动功能的康复,比如肌肉力量的锻炼、关节活动范围的训练以及身体平衡、步态训练。当然,有些患者会出现面部僵硬,表现为“面具脸”,喜怒不形于色,这时就需要进行面部表情肌的训练,比如张口-闭口、睁眼-闭眼、噘嘴-撇嘴、皱眉等,帮助病人缓解面部的僵硬感。

有的患者还会出现翻身困难、自理能力下降及活动能力受限等状况,就需要家属或者专门的看护人员进行日常辅助。此时,家属或看护人员可以辅助患者进行日常生活能力的训练,比如穿衣、进食训练。但并不是说所有的事情都不让患者自己做了,而是最大可能地发挥患者尚存的生活能力,提高生活质量。比如有的患者由于手抖导致无法解扣、系扣,那么可以给患者换成带粘扣性质的衣服,便于患者自行穿衣,最大限度减少患者对家属或看护人员的依赖。

病例2:患者,女,48岁,2014年做过脑起搏器植入手术,术后症状控制较好,但感觉双下肢无力,全身都有乏力感,近期加重,去医院进行多次调控,效果依旧不理想。

好大夫在线:请问郭老师,患者手术后为何会出现肢体无力的症状?该怎么办?

郭毅大夫:一般来说,术后肢体无力的表现比较常见,因为脑起搏器本身会导致一定程度的肢体无力。多数情况下,女性比男性更常见一点,这可能与女性本身的肌力比男性弱有关。另外,由于患者术前有运动症状,运动量减少,肌张力较高,加之手术后肌张力会下降,往往容易出现肢体无力的表现。

当然,还有一个心理上的原因,患者术前由于运动症状导致多年害怕走路、害怕用力,总是不太想动,术后的这种无力感会持续。因此,越是术前锻炼比较少、运动量小的病人,术后越容易出现肢体无力的问题。然而,有些病人非常坚强,按照医生的要求术前尽量坚持活动,那么术后出现肢体无力的情况就比较少见。

一般门诊遇到这种情况,首先要跟患者谈谈心,帮助患者重建信心,告知其手术对疾病的改善效果,缓解心理上的压力。其次,患者术后可以进行肌肉力量方面的康复训练。

好大夫在线:请问刘老师,针对下肢无力的情况该如何进行康复训练?

刘颖大夫:首先,要对病人进行功能评估,包括下肢各个肌肉群的力量评估。若评估后发现有的肌群力量下降比较明显,就要针对这部分肌肉群进行训练。帕金森病患者往往表现为曲髋肌紧张和股四头肌、大腿前方肌肉群僵直(如图所示),那么伸髋和屈膝的能力就会受到影响,在训练的过程中这就是康复的重点。当然,下肢其它重要的肌肉群也要进行训练,如果评估后肌力≥3级,还可以用弹力带做一些抗阻的肌力训练。

好大夫在线:请示范几组帕金森病的康复动作?

刘颖大夫:下面介绍一下用这个弹力带进行抗阻训练的方法,首先,弹力带不同的颜色代表不同的阻力大小,要根据患者的评估情况选择不同颜色的弹力带。一般女性最开始的时候可以采用红色的弹力带;男性可以从绿色弹力带开始锻炼;对于老年人,特别是帕金森病患者,可以先从黄色的弹力带开始锻炼。

其次,进行肌力训练需要特别注意的一点是,每个动作至少持续收缩6秒钟,每个动作的重复次数要根据自己的身体素质逐渐增加,从5次逐渐增加到15次。共2~3组动作。

①下肢髋关节屈膝训练。患者端坐在椅子上,双下肢屈膝90°,将弹力带固定在一侧肢体的踝关节,另一端固定在椅角,保持弹力带水平,患者从屈膝的90°开始逐渐将大腿伸直,保持数秒钟,然后放松回到屈膝位,休息数秒钟重复下一个动作。

②屈膝抗阻训练。患者端坐在椅子上,双下肢屈膝90°,将弹力带固定在一侧肢体的踝关节,另一端固定在另一个椅角或者墙上,保持弹力带水平,患者从屈膝的90°开始逐渐将下肢往后方收缩,保持数秒钟,然后放松回到屈膝位,休息数秒钟重复下一个动作。

③下肢髋关节后伸训练。患者站立,将弹力带固定在一侧肢体的踝关节,另一端固定在椅角或者墙上,保持弹力带水平,保持膝关节伸展,然后做抬腿动作,保持数秒钟后,回到原来中立位置,放松休息,重复下一个动作。在整个过程中,上肢及躯干保持中立位,不能扭转屈膝。

④髋关节内收锻炼,患者站立,将弹力带固定在一侧肢体的踝关节,另一端固定在椅角或者墙上,保持弹力带水平,膝关节伸展,下肢向对侧交叉伸展,脚尖朝前,坚持数秒后回到正常位置,放松休息,重复下一组动作。

在此演示的这几种锻炼方法只作为引导,最好还是建议大家到专业的康复科,进行系统评估后,再制定个体化的康复锻炼方案,这样才能达到更好的训练效果。

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