帕金森植入脑起搏器

手术前后要注意啥?

帕金森病患者为什么运动不协调呢?这是因为该患者的锥体外系纹状核系统分泌物质减少,导致锥体外系不能很好地协调运动功能。而脑起搏器手术就是在运动环路某一个环节的核团处植入电极,通过脑起搏器持续24小时的高频电脉冲,来协调锥体外系的功能,缓解患者的症状。

本期访谈嘉宾:陶英群 沈阳军区总医院 神经外科脑功能病区主任

帕金森病患者什么情况下手术最好?

访谈全文

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好大夫在线:哪些帕金森患者适合做脑起搏器的手术?

陶英群大夫:帕金森病是一类老年性疾病,在中国的老年性疾病中占第二位,中国大约有250万帕金森患者。对于其治疗方式,目前公认的是早期帕金森病患者推荐用药,到了中晚期,可以通过手术结合药物进行治疗。

好大夫在线:帕金森病的早、中、晚三个分期是如何进行区分的?

陶英群大夫:临床上通常会采用Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)量表将帕金森病分为5期,即Ⅰ~Ⅴ期;而常说的早、中、晚三个分期是根据患者的主诉来区分的。常说的早期和中期主要是指临床上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,此阶段的患者大多服用左旋多巴类药物效果较好,这也称为用药的“蜜月期”,一般持续3~5年;但是在进入到Ⅲ期时,吃药效果有逐渐下降的趋势,此时可以考虑手术结合药物治疗了;到疾病晚期,也就是Ⅳ~Ⅴ期,患者还可能会出现一些运动并发症,影响患者的生活质量,特别是患者若Ⅳ期时仍不手术,即使有家人的看护,也很难维持正常的生活状态。

好大夫在线:是不是吃药不管用了再手术?

陶英群大夫:2012年制订了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》,其中包括帕金森病的手术治疗标准、适应证等内容。由于帕金森病的诊断至少需要3~5年,因此早期患者未确诊之前是无法手术的,此时可以用药治疗,而且帕金森早期和刚进入中期时吃药效果比较好,没有手术的必要。到确诊为帕金森病时,患者刚好处于中期,用药效果也显著下降,此时就比较适合手术。但是如果等到晚期才手术,患者年纪偏大,手术效果就会下降。

好大夫在线:哪些患者不适合手术?

陶英群大夫:脑起搏器植入术主要适用于原发性帕金森病患者,对于一些继发性的帕金森病,可能只是部分有效,手术需慎重。脑深部电刺激手术是一种微创手术,对患者的创伤比较轻,出血较少,多数中老年患者均能耐受。但是,手术前同样要进行必要的检查,常规手术所需的评估都要做。比如糖尿病患者要慎重一点,维持好血糖水平;有凝血功能障碍的患者,或者心脏功能不足的患者,手术也要慎重。

好大夫在线:若患者术前长期服用抗凝药物,术前是否需要停服?

陶英群大夫:如果长期服用抗凝、抗血小板类药物,一般要先停药10天到半个月左右,检查凝血功能正常之后,才可以手术。

好大夫在线:高血压或者糖尿病的患者,如果想要安装脑起搏器,术前的血压、血糖要调整到什么状态?

陶英群大夫:一般来说帕金森病患者合并有高血压、高血糖的情况比较少见,但是少数的老年患者还是会合并一些基础代谢性疾病。对于合并有高血压的患者,术前血压要控制在正常范围以内。

对于合并有糖尿病的患者,在以前的脑起搏器手术标准中,糖尿病是相对的禁忌症。这主要是由于以前的脑起搏器电池是不可充电的,而糖尿病患者由于其本身体质原因,耗电量比较大,而脑起搏器的耗费较高,因此以前不建议这样的患者安装脑起搏器。现在有些病人虽不是糖尿病,但是血糖水平相对较高,当其他的条件都符合手术适应证时,也不能不手术。加之近些年出现了可充电的脑起搏器,进一步提高了糖尿病患者植入脑起搏器的性价比。

因此,目前对于重度的糖尿病患者,在满足其他手术要求的基础上,要将餐后2小时血糖控制在12~15mmol/l,但是没必要控制在6~7mmol/l。尽管如今糖尿病患者可以安装脑起搏器了,但是总体的治疗效果比没有糖尿病的患者还是要差一些。

好大夫在线:手术前一般做哪些评估?

陶英群大夫:帕金森病患者通常会出现两大类症状:运动症状和非运动症状。运动症状主要包括肢体震颤、僵直甚至是平衡障碍。中晚期的患者还会出现非运动方面的症状,如睡眠障碍、疼痛、心理障碍,甚至冷热觉、排汗反射、排尿反射等植物神经功能都会受到影响。其中疼痛包括神经源性疼痛、关节疼痛、肌肉疼痛等。有文献报道,60%的Ⅲ期及以上的患者都会合并有抑郁、焦虑等心理障碍。因此,对于考虑手术的患者,术前要综合评估这些症状的严重程度。且评估过程需要一个专业团队的共同努力,包括神经外科医生、神经内科医生、神经心理医生等。连续评估至少2~3天,进行一些测试和常规的身体检查,对患者进行系统评估,不仅要确定患者是否适合手术,还要预测术后的效果是否满意。

一般来说,通过术前评估,对术后效果的预测都比较准确。但是对于少数患者,通过术前评估不能完全确定其效果的,可以进行分期手术。也就是首先把刺激电极植入到患者脑袋里,相当于一种体验性治疗,此时可以先看看治疗的效果如何。若体验的效果比较好,就可以进行正式的植入手术。

好大夫在线:这些评估都是要在门诊进行还是住院时再做?

陶英群大夫:这些评估在沈阳军区总医院是住院进行。一般在门诊,对于有手术需求,并且其病程和病史基本适合手术的患者,就会建议入院再进行详细、系统地评估。一般来说,多数患者都适合手术。但平均每个月会有几个病人不太适合手术,医生会如实向家属反应。

好大夫在线:哪些患者评估之后会不太适合手术?

陶英群大夫:通过美多芭冲击试验,对药物疗效不敏感的患者,多数不适合进行手术。美多芭冲击试验就是指,如果患者平时吃半片美多芭,而试验时要求吃一片,出现药效后,医生就进行帕金森病的综合评估。一般对药物反应比较好的患者,术后效果也比较好。如果通过该试验,患者的反应并不满意,可能手术效果也不会太满意。但是也有极个别患者,虽然冲击试验效果不好,但是手术后效果依然比较好。

另外,有一部分患者伴有明显的抑郁倾向,这种手术要慎重一些。但不是说手术没有效果,而是需要神经心理医生在手术前后进行干预,比如服用抗抑郁药物。

好大夫在线:患者手术前要不要做一些影像学检查?

陶英群大夫:影像学检查是其中的一部分,一般住院第二天做3.0T磁共振,主要看大脑核团的病变程度。对于疾病发展情况的预估以及初步判断植入部位也至关重要。如果核磁共振显示核团比较饱满、质地比较均匀,这种患者的手术效果就好。有的患者中脑或者锥体外系附近的核团萎缩得比较厉害,患者没有进行电刺激的脑组织基础,那么手术效果就比较差。

另外,核磁共振还能够确定患者是否有脑血管疾病,对于区分是否属于原发性帕金森病非常必要。

好大夫在线:患者手术前还需要吃左旋多巴类的药物吗?

陶英群大夫:由于帕金森病是一类大脑功能障碍性疾病,主要是由于脑内多巴胺神经元分泌功能障碍,而多巴胺对于维持人体的正常功能至关重要,比如维持觉醒、情绪、运动、大脑协调等,如果没有这种物质,人体就无法正常运转。而脑起搏器的功能是持续发送高频电脉冲,刺激核团,改善运动症状和部分非运动症状,但是无法补充多巴胺类物质,因此就算是手术,也要通过吃药继续补充多巴胺,才能维持机体的正常功能。

所以,患者进行手术治疗,并不意味着就不用吃药了,而是药物结合手术治疗。不管是术前还是术后,都需要吃药,只是术后药物的用量需要调整。

手术前患者要正常吃药,在手术当天最好是药物能够完全代谢掉。此时要在没有药效的情况下,测试单纯的脑起搏器的效果。目前,国内外公认,在没有药效的情况下,脑起搏器也能明显改善运动症状或者部分非运动症状,甚至对一些其他神经功能性疾病也有较好的改善,比如扭转痉挛、抽动-秽语综合征等。

好大夫在线:脑起搏器的治疗原理是什么?

陶英群大夫:人体能够协调运动主要依赖于大脑中的锥体束,大脑中枢的运动指令会通过锥体束传导到全身肢体,支配人体的活动。但是锥体束本身只是起传导作用,没有协调作用,这就需要大脑另一个功能区域——锥体外系的的整合与协调。

而帕金森病患者为什么运动不协调呢?这是因为该患者的锥体外系纹状核系统分泌物质减少,导致锥体外系不能很好地协调运动功能,所以患者就会出现运动亢进、强直、肌肉僵硬等运动症状,而脑起搏器手术就是在运动环路某一个环节的核团处植入电极,通过脑起搏器持续24小时的高频电脉冲,来协调锥体外系的功能,缓解患者的症状。

好大夫在线:脑起搏器植入手术是怎么做的,大概分为哪几个步骤?

陶英群大夫:一般来说,脑起搏器手术最关键的是术前诊断和手术疗效的评估,这要求多个科室协作。所以现在很多医院都形成了专门的脑起搏器植入中心和神经调控中心,将神经内外科结合在一起。脑起搏器植入手术的第一步是术前评估,第二步是手术本身,第三步是手术后的神经调控。术前评估和术后神经调控都是为了保证手术的疗效,每一步都不可或缺。

手术过程中,最关键的步骤就是要把电极精准地放到合适的位置。在中国,90%的患者都是将刺激电极放到丘脑底核,该核团直径只有3~5mm,大一点的也只有6mm,相当于米粒那么大;电极的直径也只有1.2~1.4㎜,所以如何准确放置刺激电极非常考验临床医生的经验技巧,也需要术前、术中进行一系列准确评估。

好大夫在线:术中如何对植入的电极进行定位?

陶英群大夫:脑起搏器植入手术涉及到两百多个细微的步骤,一个专业团队共同配合是非常重要的。一般来说,患者术前检查时要做核磁共振,手术当天要做CT。这是因为核磁共振的磁场是一个弧形,精确定位脑组织时会产生一定的误差;而CT的射线是放射性直线,将核磁共振的影像与CT影像融合,可以解决误差的问题。

拍CT前要先戴一个三维立体的头架,防止拍片时患者移动,影响检查结果。戴头架的准确性要求也很高,要严格按照解剖学结构定位,三维的XYZ坐标最大误差不能超过1mm。

做完CT后,医生将两种影像进行融合,得出精准的定位,就可以计算出靶点了(即刺激电极的植入部位)。这是准确定位靶点的一个重要手段。

如果要把电极植入到这个靶点,手术过程中还需要借助电生理记录系统,探测靶点的位置,进行电生理定位,指导医生沿着正确的方向,把电极进入到核团的特定位置。

此时植入的是测试用的微电极,它可以发放150~200赫兹的电脉冲,用来观察患者对刺激的反应。这个阶段是在局麻下进行的,植入后要在手术中将患者唤醒,观察患者的帕金森症状有没有缓解。若患者反应比较好,就可以将正式的刺激电极植入到该部位了。若电极位置有一点点偏差,患者术中的反应都无法达到预期效果,此时要根据患者对脑起搏器的反应继续调整,确定最终的靶点。

确定最终的位置,就会将刺激电极植入。然后,患者就会进入到全麻状态,进行接下来的电池和导线的皮下埋置。

总之,通过三重定位系统,即影像学解剖定位、神经电生理定位和微电极植入后的术中效果,能最大限度地保证植入位置的准确、有效。这也是该手术的核心和精髓之处。

好大夫在线:若植入位置发生偏差,对于脑起搏器的效果和患者的恢复情况有什么影响?

陶英群大夫:如果电极植入的位置出现偏差,那么手术效果肯定不好,而且有副作用。大脑核团周围还有其他重要功能区,就算电极偏差只有1㎜,开机后,病人的帕金森症状都没法缓解,还会出现口歪嘴斜甚至抽搐、昏迷等反应。因此,手术过程中的三重定位保障系统很重要,需要医生精湛的手术技能、丰富的临床经验以及先进的检测设备。

好大夫在线:一般手术要持续多长时间?

陶英群大夫:一般来说,患者平均住院十天以内,住院前评估需要2~3天,手术后3~4天伤口恢复,就可以拆线回家了。一般我们3~4周后再进行开机调试,那时才能看到效果。在手术过程中,患者总体上要经历以下步骤:戴头架→去CT室拍片子→做影像融合,计算靶点→手术植入微电极→测试患者反应,确定电极的最终位置→植入正式电极,皮下埋置导线和电池,等等这些步骤,非常复杂,任何一个操作的失误都可能导致手术前功尽弃。比如植入电极一直比较准确顺利,但在埋线、埋置电池时,不小心将导线扎破了,那么手术就前功尽弃了。

好大夫在线:术后患者的症状缓解了就说明有效吗?

陶英群大夫:对,而且要看患者自身的满意度等。比如患者手术前不能翻身,做完手术能自行能翻身了;或者手术前手抖个不停,做完手术后手不抖了;患者手术前不能自己进食,手术后会自己吃饭了,甚至还能给家里人做饭等等。要综合患者的生活自理能力来判断。

好大夫在线:脑起搏器手术后症状什么时候开始改善?

陶英群大夫:在术中开机测试过程中,70~80%以上的患者症状会立即缓解。手术结束后,正式开机还要等3~4周,这是由于手术时在相应的核团部位植入电极,电极本身对核团会产生一定的微毁损效应,这种微毁损一般会持续几个星期。因此,多数患者在手术后,尽管还没有开机,就能发现自己的一些症状缓解了,这就是微毁损效应发挥了作用。等到3~4周时,脑组织恢复到正常情况,微毁损的作用也减弱直至消失了,对机器的干扰降至最小,此时开机,便于根据患者的真实情况调整参数。正式开机之后,患者的症状缓解情况会更好。

好大夫在线:患者哪些症状术后改善得最好?

陶英群大夫:帕金森病的运动症状恢复得最好,比如肢体震颤、僵直等;同时,对于部分非运动症状的改善也比较满意,比如术前出现睡眠障碍的患者,手术后睡眠状态改善比较满意,术前出现疼痛的,术后也能缓解。

总体来说,对于非运动症状,在睡眠和疼痛方面改善效果比较好。但是,如果患者术前存在抑郁症状,术后有的患者缓解情况可能比较好,有的患者可能仍然会抑郁,就要配合进行抗抑郁治疗了。

好大夫在线:安装脑起搏器后,如何进行神经调控?

陶英群大夫:目前全国公认的是术后3~4周就可以开机,并调整参数。进行神经调控需要找专业的神经调控医生或者脑起搏器生产厂家的调控人员。当然,在沈阳军区总医院成立了专门的神经调控中心,不仅进行帕金森病患者的脑起搏器参数调整,还可以进行其他神经功能性疾病的神经调控,比如扭转痉挛、肌张力障碍等。

沈阳军区总医院神经调控中心不仅可以接受在本院植入脑起搏器的患者,还能为在外院植入过脑起搏器的患者进行神经调控。我院是东北地区唯一一家拥有神经调控中心和神经调控门诊的医院,并配备有专门的神经心理病房和神经调控诊室。其中在本院神经外科安装的脑起搏器患者,神经调控中心可以进行病案共享,为患者提供更加快捷、方便、专业的服务。该调控中心每周四都可以挂号,无需预约。

好大夫在线:一般间隔多久调整一次?患者出现哪些情况就要进行调控呢?

陶英群大夫:一般患者开机后三个月内,大概需调整3~5次。若患者依从性比较好,一般稳定以后,半年调整一次或者一年调整一次,保证机器的正常运转。

有的患者总是不按时来医院调整参数,治疗效果就会受到影响。还有的患者来医院调整时状态就好转,回家后状态又不好了,觉得脑起搏器运转也不正常了。这些患者还要调整好心理状态,尤其是合并抑郁的患者。

好大夫在线:脑起搏器手术后,该去找什么科室的医生调药?

陶英群大夫:神经调控中心不仅调控脑起搏器参数,也能够调药。包括帕金森病所使用的左旋多巴类药物,以及患者疼痛时使用的止痛类药物。

好大夫在线:脑起搏器开机后,还需要关机吗?

陶英群大夫:不需要关机,患者需要脑起搏器持续发挥疗效。如果一旦发生意外关机,患者的症状就会重新出现,此时要尽快开机,保证正常运转。

好大夫在线:如果突然关机要找医生看吗?

陶英群大夫:现在的脑起搏器大多配有一个类似于手机的装置——患者自己可以操作的摇控器,遇到意外关机时,患者可以自行开机。或者有的患者关机后自己不能动了,就需要家属及时帮助开机。但只限于小幅度的控制,如果要大范围地变更参数,患者就不能自己调试了,此时一定要找医生看。

好大夫在线:脑起搏器的电池可以用多久?

陶英群大夫:一般可充电脑起搏器的电池能够维持十年左右,也就是十年之内都不用换电池。但是对于合并有糖尿病的患者,其本身对脑起搏器的耗电量比较大,就不能保证能使用十年。而不可充电的脑起搏器,不同型号,其电池使用年限不一样。

好大夫在线:帕金森患者都可以选择可充电的起搏器吗?

陶英群大夫:不全是这样,要分不同情况,还是有很多患者可以选择不可充电式的。比如有些患者年龄比较大,甚至80岁了,觉得自己不一定还能生活十年,就会选择不可充电式的。有的患者也会考虑经济方面的原因,可能先安装一个不可充电式的,以后再换用可充电的,或者想等着更好的充电电池应用于临床。还有一部分患者嫌充电比较麻烦,宁愿选择不可充电式的。但其实可充电的脑起搏器充电比较简单,充电器比较轻便,易于携带,一般十天或半个月充电一次即可。

从现在的临床实践来看,多数患者选择可充电的,毕竟其性价比较高。而且可充电的电池埋置在皮下,比较小巧,而不可充电的脑起搏器,电池相对比较大,对于一些比较瘦的患者,外表看起来就比较明显。

好大夫在线:患者术后生活中要注意什么,能够坐飞机或者过安检吗?

陶英群大夫:脑起搏器上市前需取得国家批准,在世界范围内都是获得认可的,患者术后一般1~2个月内会获得由厂家发放的特殊证明,证件中标有安装品牌、时间、类型、手术医生等信息,世界范围内通用。安装脑起搏器的患者在机场、地铁、超市等区域过安检时,特别注意不要走常规的安检通道,而是要出示该证件,走特殊的绿色通道,避免安检通道的强磁场对脑起搏器产生影响。

另外,患者日常生活中要远离变压器等可能有高磁场的区域。有的患者可能并没有住在变压器附近,但是会经常路过某个有变压器的地方,也容易干扰脑起搏器的工作。

日常生活中的手机、电视、微波炉等家电对脑起搏器没有太大干扰,可以正常使用。

好大夫在线:在帕金森治疗过程中,陶主任有哪些意见或者建议?

陶英群大夫:中国的帕金森患者人数比较多,而且逐年递增,这是世界公认的第二大类危害老年人身体健康的疾病。但是得了帕金森病也不要害怕,尽管目前的医疗水平还不足以彻底治愈该病,但是通过正规医院、正规医生的正确指导,帕金森病本身对患者的影响不会太大。特别是中晚期的患者,手术结合药物治疗,能够有效地改善生活质量。祝各位患友早日康复!

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