帕金森药物治疗:细水长流 不求全效

帕金森的药物治疗在遵循指南的前提下,要提倡“个体化治疗”。有句话叫“细水长流,不求全效”,这句话能给我们很多启示:无论是什么类型的病人、处于什么阶段,都要着眼于远期疗效,同时要兼顾现在、兼顾治疗的发展趋势——冯涛教授

本期访谈嘉宾:冯涛 北京天坛医院神经内科主任医师

何时开始药物治疗比较好?

访谈全文

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主持人:各位网友、患者朋友们大家好,今天非常荣幸邀请到北京天坛医院神经内科的冯涛教授来到好大夫在线访谈间。

冯教授长期从事神经内科的临床工作,擅长帕金森病、帕金森综合征的治疗,欢迎冯教授的到来。

何时开始药物治疗比较好?

主持人:我们知道,帕金森的诊疗指南里提到首选治疗方法是药物治疗,现在也有医生推崇药物的个体化治疗,那么您如何理解“个体化治疗”这个概念?

冯涛教授:个体化治疗是获得良好疗效的关键。制定治疗方案时应遵循帕金森病的治疗指南,结合患者的个体因素,选择适合患者的药物治疗,这就是个体化治疗的含义。

主持人:那么该如何选择治疗开始的时机呢?

冯涛教授:这可以从几个方面来看,因为帕金森药物治疗时机的制约因素非常多。首先病人的年龄因素非常重要,如果病人年纪非常大,那要尽可能早期治疗,让患者的生活质量得到好的改善;如果是年轻病人,可能就要考虑长期服药以后的不良反应,会不会长期困扰病人,而且年轻病人吃药后确实更容易出现不良反应,比如运动并发症,这样的病人就要考虑是否需要延迟治疗。

但是病人的疾病发展程度和职业因素也很重要。年轻患者,比如四、五十岁左右的,需要正常工作,那就要尽早吃药,提高生活质量、提高工作能力。或者有的人抖动比较明显,外观上看来很不好看,病人觉得平时的社交生活受影响,就可以早点开始治疗。有些病人认为自己只是动作慢一点,可以克服,就可以考虑晚点服药。老年病人退休了,没太多的社会活动,也可以推迟治疗。

这些因素都是相对而言。还有很重要的一方面就是症状的程度。一般出现震颤、肌强直、运动迟缓等,影响到工作、生活的话,就可以开始治疗了。所有这些因素要综合分析,这也是个体化治疗的核心思想。

主持人:那么病人用药的最终目的是什么?只是单纯控制症状,还是有更深层的目的?

冯涛教授:我们说治疗的目的一般分几个层次。第一就是治愈疾病。治愈疾病的前提是疾病的性质明确,发病机制清楚。目前来说,人类对帕金森病真正的发病机制并不清楚,尚无法治愈帕金森病。

第二是病情不发展,很多病人会说他们的要求不高,疾病不再发展就可以。但很遗憾,帕金森就是一种慢性进展性疾病,现在的医学还无法遏制它的发展。

第三个目标我们可以达到,就是通过治疗改善症状。改善症状的目的就是提高生活质量和工作能力,还可以延长帕金森病人的寿命。

主持人:在用药方面有什么总的原则,例如起始量大一些好还是小一些好,是分疗程还是终身用药?

冯涛教授:你提到一个很好的问题,就是帕金森病是终身治疗的。另外也是分阶段治疗的,不同阶段用不同的药物,不同人用不同的药物。

总的原则就是“细水长流,不求全效”。早期低剂量给药可以得到长期稳定的疗效,而早期大剂量给药虽然能使短期症状得到改善,但后续的问题比较多。

现在我们强调低剂量起始治疗,也就是“细水长流,不求全效”,不求百分之百改善,但争取实现长期稳定的疗效。

主持人:一般临床最常用的治疗帕金森的药物主要有哪些?

冯涛教授:主要有几种,最常用的是复方多巴,还有一些老的药物,比如第一个被发现用来治疗帕金森病的药物安坦,后来发现的金刚烷。在国内,金刚烷经常出现在某些感冒药中,所以有些帕金森病人觉得吃了这些感冒药也对帕金森病有效,这其实是金刚烷的作用。

这些是比较常用的老的药物。另外还有一些新的药物,比如多巴胺受体激动剂,这类药物种类较多。还有抑制左旋多巴降解的药物。我们知道服用药物后,未必能全进入脑内发挥作用,经过肠胃吸收很多成分被破坏、降解,不能充分起效,所以可以通过一些药物抑制它的降解。有一种是单胺氧化酶B型抑制剂,还有COMT抑制剂,这两种抑制剂也是很重要的药物。这些药物真正的核心原则其实就是持续多巴胺刺激治疗,我们通过稳定给药,抑制降解、破坏,药物可以比较持续稳定的存在,得到比较好的疗效。

主持人:我们知道帕金森病有它专门的指南,您能跟大家简单介绍一下指南中关于药物治疗方面的一些原则吗?国内的医生在执行上有哪些跟指南是一样的,哪些是不太一样的?

冯涛教授:指南某种意义上说就是医生的共识,根据研究得到的共识,但指南也是有争议的。指南把疾病分成不同阶段,疾病早期有一定的治疗原则,中晚期有一定的治疗原则,不同阶段不同原则,不能一概而论。一般来说,起始治疗时,年龄因素影响比较大。举个例子,老年病人可能倾向于用复方多巴,年轻病人则倾向于用多巴胺受体激动剂,但就具体年龄怎么划分,就有很多不同的观点。70岁以上为老年病人,倾向用复方多巴,这点争议不大。但指南上认为65岁以上的病人就倾向用复方多巴,所以这些都是相对而言,没有绝对的标准。事实上年龄因素虽然很重要,但不是唯一的重要因素。

一个70多岁的震颤为主老年帕金森病人,年龄很大,是不是该用复方多巴?实际服用复方多巴后病人震颤症状反而加重了,为什么?病人原本有震颤和僵硬,吃完复方多巴后震颤没有得到缓解,但僵硬得到改善,可随着僵硬的改善,震颤反而加剧了。这就说明这个病人不适合用复方多巴,用多巴胺受体激动剂可能效果更好一些,多巴胺受体激动剂治疗震颤的效果是比较好的。选择治疗方案时年龄、程度、类型等因素都要考虑,不能一概而论。

主持人:这些药物的价格也不尽相同,有的很贵,有的便宜,这对用药的方案会有影响吗?

确实有些药很便宜,比如安坦和金刚烷,甚至左旋多巴还有人用。这些药虽然便宜,可一旦出现问题,要花更多的钱来补救。这个问题要辩证的看,吃几块钱药的病人一旦出现问题,能不能用钱补救回来,这是个问题。

主持人:如果病人用错了治疗方案,会有什么样的后果?

冯涛教授:首先是症状控制的不好,疗效不满意,其次就是副作用大。这里的副作用主要包括近期和远期两种。比如安坦价格非常便宜,但长期服用安坦,就会有记忆减退、幻觉、便秘、口干、眼干、视物不清等副作用。远期的不良反应可能包括症状波动和异动症。

主持人:在好大夫在线网站上经常有帕金森患友咨询,用药用了一段时间,觉得自己的症状时好时坏,这是为什么?

冯涛教授:这可能是因为帕金森病人出现了症状波动和剂末效应。实际上是由于疾病进展,同样剂量的药物产生药效持续的时间缩短了。

主持人:那发生这种情况病人应该怎么办,需要调药、换药吗?

冯涛教授:这要看疾病处于哪个阶段,如果是中晚期的运动波动,有多种方法可以治疗。可以通过联用美多巴和恩他卡朋,恩他卡朋可以延长复方多巴的半衰期,稳定药效。也可以用多巴胺受体激动剂,多巴胺受体激动剂半衰期比较长,可以起到补充复方多巴的作用。如果通过这种方法还是不行,可能就需要增加服用复方多巴的次数。当然药量不能无限制的增加。既想要改善症状,又要避免过多的服用复方多巴,就应考虑脑起搏器治疗。脑起搏器治疗对于比较严重的运动波动,效果比药物治疗要好。

主持人:还有一些病人反映用药一段时间内,症状控制得很好,但是几年以后,药物的起效时间明显减少了,症状又严重了,这是为什么?

冯涛教授:这跟运动波动很相似,运动波动通常出现在下一次给药之前,出现运动症状的加重。这种现象也叫剂末现象,一般在药物起效的尾端出现运动障碍,运动波动和剂末现象在原理上来说是相类似的。

主持人:如果发生“剂末现象”药物应该如何调整?

冯涛教授:原则上也是使药物的浓度稳定,延长药物的作用时间,临床上主要通过抑制药物的降解来治疗,通常需要多种药物联用。

主持人:有一些病人用药一段时间后会出现一些运动障碍,比如手足徐动,这种情况应该如何处理呢?

冯涛教授:这种运动障碍也叫异动症,它的治疗更复杂一些。异动症的发生是由于病人对药物的敏感性改变。异动症病人在药物峰值的时候处于药物相对“过量”的状态,反而需要减少药量。还有一种更麻烦的类型,就是双相异动,双相异动是指在药物起效之初和起效末尾出现运动障碍,这个治疗方式比剂峰异动,也就是药量达到峰值时出现的运动障碍更难。剂峰异动通过减药量就可以改善症状,但双向异动减药量也不一定行。减药量虽然可以改善异动,但症状波动会更严重,所以异动症的治疗比剂末现象更困难。异动症病人也可以考虑手术治疗,也就是脑起搏器治疗,手术一方面可以直接治疗异动症,另外手术以后可以通过减少药量来治疗异动症。

主持人:无论是“运动波动”,还是“异动症”,都是由药物引起的副作用,这些副作用发生的比例高吗?

冯涛教授:在这方面有不同的统计结果,一般认为在服用复方多巴五年以上的病人中可能有一半会出现运动波动。需要强调的是,这些副作用的发生不仅仅是因为药物本身,还有一个最主要的原因是疾病本身在进展。如果疾病早期没有治疗,直到中晚期才开始用药,也会出现剂末现象或者异动症。

主持人:有些病人用药之后会出现一些情绪方面的变化,常见的表现都有哪些?

冯涛教授:帕金森病合并情绪和精神症状是帕金森常见表现。最常见的表现是抑郁,也有些表现为焦虑或者情感淡漠,到中晚期可能还会出现精神的过度兴奋,甚至是幻觉。

主持人:一旦发生这种精神症状,您是建议去精神专科治疗,还是先调整帕金森的药物治疗方案?

冯涛教授:如果病人一旦出现精神症状就加用抗精神病药物,虽然能控制住精神症状,但也可能导致运动障碍加重。比如病人原来服用复方多巴、金刚烷或者安坦,症状控制得很稳定,但最近开始出现幻觉,甚至有过度兴奋的表现。这时候不应该马上加用抗精神病类的药物,应该把诱因去掉,可以减少甚至停用安坦、金刚烷,这样病人的精神症状可望缓解,不需要加抗精神药物。如果安坦、金刚烷都停掉了,还有精神症状,这时就可以加用抗精神病类药物,但用药的选择必须非常谨慎,几种药物都可能有效,要视病人的具体情况而定;必须兼顾运动波动和精神症状两方面。

主持人:帕金森病人在药物治疗中会遇到各种各样的情况,都可能需要调药,您建议病人隔多久找专科医生复诊?

冯涛教授:这方面没有固定的时间,一个早期病人用药之初要摸索,可能需要多次复诊才能找到符合自身情况的合理方案。在这之后这段时间药效相对来说比较好,我们称之为“蜜月期”。这时候病人不会觉得很痛苦,也就不会主动去看病,实际上这个阶段潜伏着很多危险。有些病人自己调药,也不去看医生,很容易出现副作用。因此定期找医生复诊才能提高治疗的安全性和有效性。中晚期症状波动的患者复诊次数可能要增加。

主持人:最后请您给各位帕金森病友就药物的个体化治疗提一些建议。

冯涛教授:虽然说是个体化治疗,还不能偏离基本原则,也就是帕金森的诊治指南。在这个基础上,还是那句话“细水长流,不求全效”,这句话能给我们很多启示。无论是什么类型的病人、处于什么阶段,都要着眼于远期疗效,同时要兼顾现在、兼顾治疗的发展趋势。

这就需要医生跟病人沟通,要问病人有什么需求;要告诉病人可能会达到什么治疗效果,有什么风险;医患双方共同探讨,才能得到一个好的共识,取得好的治疗方案。

主持人:4月11日是世界帕金森日,今年的主题是“科学治疗 避免误区”,希望各位“帕友”尽快走出误区,正确治疗帕金森病,也很感谢冯教授跟大家分享了这么多帕金森病的治疗经验。

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