如何精确诊断帕金森病

很多人确诊帕金森病时已经不是病理分期上的早期。帕金森病的早期可能有便秘、睡眠障碍、视觉障碍、疲劳、抑郁等表现,想真正早期识别这些非运动障碍期的症状不太现实,但是如果家族中有别人患了帕金森就要警惕了,这类人是患帕金森病的高危人群——冯涛教授

本期访谈嘉宾:冯涛 北京天坛医院神经内科主任医师

帕金森病常见症状有哪些?

访谈全文

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主持人:各位网友、患者朋友们大家好,今天非常荣幸邀请到北京天坛医院神经内科的冯涛教授来到好大夫在线访谈间。

冯教授长期从事神经内科的临床工作,擅长帕金森病、帕金森综合征的治疗,欢迎冯教授的到来。

帕金森病常见症状有哪些?

主持人:众所周知帕金森病困扰了很多人,尤其是老年人,那么帕金森病主要有哪些表现呢?

冯涛教授:帕金森病属于神经系统退行性病变,其主要表现包括我们比较关注的运动障碍,也有一些非运动症状。帕金森病的运动障碍表现,包括运动迟缓和减少、肢体强直以及抖动,可能还有一些姿势和步态的异常。

帕金森病的肢体抖动是特征性表现之一,也称之为震颤,以静止性为主,病人肢体放松时会抖,活动时候反而会减轻。

运动迟缓和减少实际是帕金森病的核心表现。有人单纯抖或者单纯僵,但没有运动迟缓,这就未必是帕金森病。如果病人既有震颤或者僵硬,又有运动迟缓,那么帕金森病的可能性就比较大。运动迟缓的表现多种多样,例如有些病人刷牙动作迟缓,有人走路比以前慢了,有的人写字越来越小、越写越慢,还有人表现为表情减少。

肢体僵硬也是帕金森病的常见表现,有的患者没有明显的肢体震颤,而只是表现为肢体僵硬以及运动迟缓。

帕金森病人走路姿势很特殊,身体前倾、关节屈曲。早期这个现象不会那么明显,中晚期会表现比较明显,特别是晚期,病人站立时甚至可能难以保持平衡。

近些年有研究发现,帕金森病人的非运动症状对生活影响也很大,比如有的病人便秘严重,有的病人嗅觉丧失、闻不到气味,有人容易情绪低落、甚至抑郁,还有病人经常做梦、梦中不由自主地喊叫。这些非运动症状并不少见,在早期也可能出现。

主持人:您提到这么多症状,在这些症状中,一般哪个症状最先发生?

冯涛教授:事实上很难区分哪个症状是首发症状。肢体抖动比较容易被发现,但病人在抖动之外,很可能还有运动迟缓或者肌强直。有些病人只有轻度肢体僵硬和运动迟缓,但可能误诊为颈椎病、腰椎病或者正常的老龄化表现。

在帕金森病人中,大约有60%-70%是以震颤为主要表现的,还有一些病人是以肌强直、运动迟缓为首发表现。总的来说,还是震颤比较容易被关注,一旦手抖得很厉害,病人就会想是不是患了帕金森。

主持人:很多老年人到了一定的年纪,就会手抖,这种抖跟帕金森的震颤引起的手抖有什么区别?

冯涛教授:首先抖动的原因非常多。举个例子,不光老年人会抖,年轻人或者中年人也会肢体抖动,写字、持物和做精细动作的时候可以出现,但这种抖动只是短暂的,往往是由情绪紧张引起的,例如考试、应酬等重要场合。老年人震颤中,原发性震颤比较常见,可能有家族史,前一、二十年不严重,到了老年以后抖动更明显。另外老年人患上甲状腺功能亢进也可能引起震颤。我们还碰到过一些特殊情况,病人平时不抖,得了脑中风后出现肢体抖动,因为脑中风的后遗症之一就是震颤。当然老年人震颤也需要考虑帕金森病和帕金森综合征的可能性。出现手抖是一个信号,提示病人需要找医生去看病、检查,但不见得一定是帕金森。而且给大家的建议是要找神经科医生。

主持人:帕金森病有一个主要症状是肌强直,它有哪些特点?

冯涛教授:我们会发现帕金森病人很难完全放松肢体,活动肢体时感觉肢体存在阻抗,好像在“较劲”。病人并不是故意僵硬,是由于神经调控障碍,神经不能让肌肉放松下来。病人在做某些关节活动,例如屈伸动作,尤其是一些重复性屈伸动作时,关节明显有阻抗,一侧肢体动作慢一些,好像自己在跟自己较劲。

主持人:肌强直一般出现在上肢还是下肢,单侧还是双侧?

冯涛教授:一般来说还是上肢多一些,这也可能是因为上肢更容易被关注,但是下肢得病的也不少。帕金森病有一个重要特点就是单侧起病,如果病人开始就是双侧起病,那就可能是帕金森综合征。

主持人:有一些帕金森病的患者动作很迟缓,比如写字越写越小,还有什么其它类似的表现吗?

冯涛教授:运动迟缓表现在生活的方方面面,比如病人原来说话速度比较快,患病以后说话语速整体变慢,而且声调变得比较低沉,没有抑扬顿挫的感觉。有的表情减少,似乎“喜怒不形于色”。还有一些病人似乎老盯着别人看,实际上是因为他的眨眼动作明显减少,就会给人这种感觉。有些人走路的时候一侧肢体不摆动。有一些家庭主妇切菜的动作变慢,有人说擀饺子皮擀的也不很流畅。这些都是重复性动作变慢、变少,是迟缓的表现。

主持人:帕金森病人的步态很有特点,主要指哪些方面?

冯涛教授:患者站立时头颈稍微往前倾、驼背,胸部内收,关节屈曲。行走时往往起动缓慢,迈第一步比较迟疑,迈开步子之后步距很小,步子抬不高,而且停下来时会有前冲的趋势,不容易停下来,医学上把这种步态叫做“慌张步态”。

主持人:一般来讲发生上述症状,病人首先应该做哪些检查呢?

冯涛教授:这个问题特别好,传统观念上认为没有检查可以诊断帕金森病,实际上这是一个陈旧的观念,其实可以通过一些检查帮助判断。

首先要做一个头部的CT或者磁共振,最好是磁共振,这个可以帮助我们区别帕金森病和帕金森综合征,例如脑积水、脑梗死、血管畸形或者脑子里长了肿瘤,甚至一些中毒的表现,因此头部的磁共振检查是基础。

另外,现在有一些新的特殊检查方法。我们知道帕金森病的病变在黑质纹状体,直接检测黑质细胞是很难的,但临床发现帕金森病人黑质当中有一些铁沉积在里面,我们可以用超声去探测它。这就是诊断帕金森一个很好的方法,但是帕金森病人并不是都出现这种异常,因此单纯依据黑质超声可能会“漏诊”患者。

脑分子影像技术对于检测帕金森病很敏感,可以通过PET脑分子影像检测黑质纹状体的特殊病变,可以为帕金森病的诊断以及与帕金森综合征的鉴别提供重要信息。它的优势是敏感度和特异度较高,可以用于帕金森病的早期诊断,对临床表现不典型的患者诊断价值更大。

主持人:您提到的这几项检查,有没有可以称作金标准的检查?

冯涛教授:金标准就是指做了这个检查,就能知道这个病人是不是患了帕金森病,但遗憾的只有病理诊断是帕金森病诊断的金标准。但是病理诊断需要获得脑内细胞并在显微镜下检测,这是难以完成的。

科学研究发现脑分子影像可以直接检测到脑内特定部位的细胞代谢情况,包括多巴胺代谢的情况,是诊断帕金森病的替代性客观指标。

主持人:我们知道绝大多数医院都可以做核磁,另外两项检查也是所有医院都可以做的吗?

冯涛教授:黑质超声的检测从技术和设备上讲并不是很困难,但这种检查对医生的经验要求很高,如何分析和解读结果是关键。

另外这个技术也有缺陷,会有10%-30%左右的病人检测不出来。也就是说,即使黑质超声检查结果提示阴性,也不能排除帕金森病。

脑分子影像中PET检测的困难并不在于设备本身,而是一种特殊的示踪剂。要显示脑子里的某种物质就必须要有一个东西跟它结合,这种东西就是示踪剂,合成这种示踪剂需要专门的技术,所以国内能够做这项检查的医院不是很多。

另外,如何解读分析PET结果也是关键,这就取决于医生的经验和水平了。

主持人:谈了这么多关于诊断的问题,尽早发现帕金森、诊断帕金森对于患者的治疗和预后究竟有什么意义?

冯涛教授:这也是一个令人纠结的问题。一般都认为一个疾病越早发现、越早治疗,效果越好。但帕金森病不是这样的,因为帕金森病的病因不清,尚不能通过治疗来干预疾病的进展,因此早治疗的价值有限。另一方面,有些人会担心长期服药引起的不良反应。过去有一种观点认为应该尽可能推迟治疗,但这种观点也不对。如果推迟治疗,病人受疾病困扰,生活质量明显降低。另外多巴胺缺失后,人体会自动发生一些代偿机制,这种代偿机制对人体也是不利的。因此应个体化分析服药治疗的时机。

主持人:就您的经验来看,一般患者该如何选择合适的治疗时机?

冯涛教授:现在有这样一个观点,一旦病人出现了运动症状,包括震颤、运动迟缓和肌强直,就提示患者并非真正的早期。我们知道一旦病人出现症状,往往说明病人脑子里面的多巴胺细胞已经丢失了50%以上,说明病人在前期的时候已经有严重病变了。出现运动症状之后并不是真正的早期,这时候应该开始治疗了。治疗时机上不应该太拖延,但治疗方法的选择需谨慎,如何选择合适的药物和治疗方案,尽可能延迟或者避免运动障碍的发生,是十分重要的。

主持人:也就是说,国内的很多患者发现患上帕金森病的时候,已经不是真正意义上的早期了,是什么原因导致了这样的结果?

冯涛教授:对,很多人确诊时已经不是病理分期上的早期,这是帕金森病自身的一些特点导致的。我们可以把帕金森病分阶段,运动障碍是一个阶段,运动障碍之前有个阶段叫运动前期。运动前期病人没有什么特异性的运动障碍表现,可能有一些非运动症状,比如便秘、睡眠障碍、视觉障碍、疲劳、抑郁等。很少有人会将这些非特异性的表现联想到帕金森病。因此在运动前期难以诊断帕金森病。

主持人:依您的经验来看,患者想自己判断是否患上帕金森病是件很难的事情,是吗?

冯涛教授:是的。真正的早期表现,比如便秘、视觉减退、睡眠障碍等这些非运动表现,即使是医生也很难判断为帕金森病早期。但有些情况可以引起大家的注意,如果家族里面有帕金森病人,也就是说有家族史,又出现了这些非运动表现,就最好去医院查一查,因为这类人是高危人群。

主持人:这些病人去医院就诊前都需要准备什么吗?

冯涛教授:真正诊断帕金森病主要靠详细询问病史和系统的检查,可能要做磁共振、黑质超声还有分子影像,不能通过化验来诊断这个病,抽血化验并不是必要的。但如果需要长期服药,之前需要检查肝功能、肾功能。一般来说,在找一个专科医生看病时,为了节省时间,最好带上近期的头部磁共振和血生化检查。

主持人:很感谢您今天给大家介绍了很多帕金森病的表现和诊断等方面的知识,最后能不能请您再给我们的网友们总结一下,如何能够尽早发现自己或者亲人是不是患有帕金森病,给大家提些建议。

冯涛教授:好的。公众对帕金森病已经有一些认识了,我在这里就再总结一下。如果有人发生运动障碍,比如肢体抖动,或者肢体僵硬,特别是单侧开始的,又或者出现运动迟缓,就提示有可能患了帕金森病,提示你需要找神经科医生就诊。想要真正早期识别非运动障碍期的帕金森病并不容易,但是如果家族中有别人患了帕金森就要特别注意,这种是患帕金森病的高危人群,有必要进行脑分子影像学检查。

主持人:最后很感谢冯教授的精彩讲解,接下来冯教授还会跟各位网友分享帕金森病药物治疗的心得,请各位网友继续关注我们的专家访谈!

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