冠脉支架术后 严控心率

冠脉支架术后,心率控制不好,心脏耗氧量居高不下,可能会导致心绞痛,心脏骤停事件的发生率也可能增加。所以,国内外的冠心病治疗指南都推荐,病人接受冠脉支架术后,尤其是急性心肌梗死患者,如果没有禁忌,都应该在医生指导下,常规且长期使用控制心率的药物。——赵仙先教授

本期嘉宾:赵仙先 第二军医大学上海长海医院心血管内科主任

每个患者都要控心率

访谈全文

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主持人:各位“好大夫在线”的网友们大家好。我们今天很荣幸地邀请到第二军医大学上海长海医院心内科赵仙先教授,和大家分享“冠脉支架术后,严控心率”的话题。欢迎赵教授。

赵仙先教授:各位朋友好。

控心率=降低复发、改善预后

主持人:首先要请教,冠心病患者做了冠脉支架介入(PCI)术后,为什么要强调控制心率?如果控制不理想,对患者会有哪些危害?

赵仙先教授:冠心病患者接受PCI,就像在心脏里面修路,保持其畅通。但路修好了并非万事大吉。关键在于如何维护它,保证血流通畅,血管不会再堵。同时,做PCI的一个重要目的,就是改善症状,缓解心绞痛等。要实现这一目标,同时保证心脏的道路畅通,控制心率是非常重要的一点。   

首先,心率控制不好,心脏耗氧量增加,会诱发很多症状。比如,相当一部分心绞痛是源于运动时心跳加快,心肌耗氧量增加。其次,现在使用较多的控制心率药物β受体阻滞剂,不仅能控制、稳定心率,还能阻断交感神经作用。国内外大量研究证明,使用这类药物在降低心率的同时,还能有效防止心律失常,尤其是室性心率失常,能减少心脏骤停事件发生率,改善病人预后。反之,如果心率不好,上述症状会加重,心脏骤停事件增加。所以,国内外的冠心病治疗指南都推荐,如果冠心病患者接受PCI后,尤其是急性心肌梗死患者,若没有禁忌,都要常规且长期使用控制心率的药物。

主持人:所有PCI术后的冠心病患者都需控制心率吗?

赵仙先教授:理论上如此。但如果有明确禁忌,如患有严重支气管哮喘、严重心动过缓,有心衰或心功能不全,有慢性阻塞性肺病或有房室传导阻滞者,用药时禁忌多,治疗难度较大。

静息心率≥55次 运动心率=170-年龄

主持人:心率控制到什么范围较合适?这个指标是否会因年龄或病情而有所差别?

赵仙先教授:控制心率有目标值。就心率的下限来看,国外标准是静息情况下患者心率≥50次。国内标准相对宽一些,希望≥55次。所谓“静息心率”,多是指一早醒来没起床活动前的心率。   

主持人:50次或55次是下限。那上限呢?

赵仙先教授:上限的话,一般看其运动后心率。计算方法是170减去年龄,这也是运动后的最大心率。如一名病人60岁,那运动后心率最好不超过110。还有一个重要指标是看病人的体感。如果浑身无力,头晕,严重的有一过性眼前发黑,也叫黑朦,可能提示心率过慢,低于下限;若心慌明显,说明运动量过大,心率超过了上限。

主持人:是否可以简单总结,PCI术后的心率上限是看运动后情况。最低心率看静息时。患者体感是一个简单的自我判断指标。

赵仙先教授:是的。

主持人:很多冠心病患者合并有糖尿病、高血压等慢性病。对于这类人,心率控制的目标是否异于没有合并症者?

赵仙先教授:没有明显区别,范围是一样的。

两类药用得多 术后就要服

主持人:药物是控制心率的首选方法吗?

赵仙先教授:是的。除了药物,目前没有其他有效的替补措施。最常用的药物是β受体阻滞剂。其次,针对有β受体阻滞剂使用禁忌的患者,可以选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。尤其一些冠心病并发房颤者,可以考虑用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

主持人:PCI术后,何时开始服用药物控制心率?用法有什么讲究?

赵仙先教授:术后应该就要用。每天服药的频率根据药物半衰期而定。如β受体阻滞剂类的倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔)属于中效药,一天服两次,上下午各一次,可以在早饭、晚饭后服。还有一个倍他乐克缓释片(琥珀酸盐美托洛尔)是长效药,一天吃一次即可。需要提醒的是,晚上休息时,人的心率会自然减慢。因此长效药适合在早饭后服。

主持人:也就是说一天两次用药的话,可以是早饭晚饭后。一天一次用药者,适合早饭后用。

赵仙先教授:是的。

推荐一天一次的长效药

主持人:一天用一次,和一天用两次,是否有效用上的差异?

赵仙先教授:从医生角度来讲,我们更倾向于一天一次的长效药。这类药物的作用机理分为两种,一种是本身作用时间就长;一种是通过改变药物剂型,做成缓释片或控释片。长效药物在控制心率方面,效果更平稳,且用药依从性好,患者一天只要吃一次,简单方便,服药时间也能固定。

药物使用禁忌

主持人:您刚才提到,β受体阻滞剂是最常用的控制心率药物。这类药物有哪些禁忌人群?是否会和其他药物发生不良反应?

赵仙先教授:首先,β受体阻滞剂有较明确的使用禁忌,包括心衰急性加重期,有房室传导阻滞,如P-R间歇达到0.24秒以上,就不适合用这类药物。其次,伴有严重支气管哮喘的冠心病患者也不适合用。再次,我们不希望β受体阻滞剂和其他同样具有减慢心率的药物合用,如胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮等。β受体阻滞剂的常见副反应是引起心动过缓。如果和上述药物合用,减慢心率的效用会叠加,易导致心跳过慢,甚至引起严重不良事件,造成心脏停搏、心动严重过缓等。

主持人:非二氢吡啶类钙拮抗剂有哪些使用禁忌,不能和哪些药物联用?

赵仙先教授:非二氢吡啶类钙拮抗剂常见的副反应也是造成心率过缓。有心衰的患者不适合用这一药物。也不提倡和一些本身具有减慢心率作用的药物合用,如β受体阻滞剂、胺碘酮及普罗帕酮等。

终身用药 少数人可在医生指导下停用

主持人:控制心率的药要吃一辈子吗?有没有一些量化的停药指标?

赵仙先教授:冠心病诊疗指南提出,PCI术后患者应长期使用β受体阻滞剂,理论上不支持停药,所以也没有明确停药指标。但现实中,由于每个患者的病情都不同,有些冠心病患者本身心跳不快,仅仅是PCI术后短期心跳加速,或有的人不愿意长期大量服药,那必须在医生指导下尝试性减药。若停药后心跳加快,必须恢复用药。

主持人:如果停药,应该怎么做?

赵仙先教授:特别提醒,不能突然停药。无论是β受体阻滞剂还是钙拮抗剂,如果患者强烈要求停药,必须在医生指导下逐渐减量。如最初先减半,维持一周左右,心率仍然稳定,身体没有异常反应,可以再减半。有些药物突然停用的话,会出现反跳作用,甚至可能引起严重的冠状动脉痉挛,造成严重后果。

先治心衰 再控心率

主持人:您刚才谈到,无论是β受体阻滞剂还是钙拮抗剂,都有一部分禁忌人群。那这些人有其他选择吗?

赵仙先教授:目前国外有一个新药,能减慢窦房结起搏频率,且没有负性肌力作用。它能在减慢心率的同时,不影响心肌收缩力,适合心功能状态不理想或伴有心衰的冠心病患者,可以改善预后。该药若能在国内上市,对很多想控制心室率,但不适合用β受体阻滞剂或钙拮抗剂的患者,是一个福音。

主持人:在新药未上市的当下,您在临床上是否遇到过有用药禁忌的患者?如何治疗?

赵仙先教授:有,且为数不少。这是非常棘手的问题。

我认为,首先要进行对因治疗。若心衰病人心跳很快,那先控制心力衰竭、改善缺氧等。需要提醒的是,心衰不是使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂的绝对禁忌。心衰若控制理想,可以考虑用药。

用药一周 摸索最佳剂量

主持人:有一位患者提问,他做了PCI术和消融术,术后服用12.5毫克β受体阻滞剂。术前心率是67次/分钟,术后降到57次/分钟。他担心自己的心率慢了。这和用药有关吗?

赵仙先教授:这种情况在门诊中很多见。有些患者原先心跳快,一吃药就变得很慢。这可能是因为相比欧美人,中国人对β受体阻滞剂更敏感。欧美人服用β受体阻滞剂,如倍他乐克,每天用到200毫克—300毫克,心率仍没有明显减慢。而多数中国患者对这类药物的耐受量低于100毫克。有的人服到50毫克,心率就明显减慢。

所以,服用β受体阻滞剂要强调个体化治疗。我给患者开处方时,都从小剂量慢慢递进。比如,倍他乐克先从12.5毫克吃起,一天用两次。服用1周后,心率没有明显改变,加到一天50毫克,按一天两次、每次25毫克服用。这样能有效避免用药后,心率降得太快。PCI术后控心率,不能操之过急,要慢慢摸索出最佳剂量。

主持人:这个摸索的过程大概要多久?

赵仙先教授:1周左右。

主持人:像这位患者的情况,要不要减量用药?

赵仙先教授:这位患者没有说明,12.5毫克是一天吃几次。57次/分钟的心率是可以接受的。他目前服用的药物剂量很小,一方面可能其基础心率就比较慢,另一方面可能他对药物较敏感。按其描述,可以先密切观察。若心率进一步减慢,尤其是在白天,多数时候心率低于55次/分钟,应在医生指导下适当减药。

主持人:一部分患者使用钙拮抗剂后,也会出现心率减慢,是否常见?

赵仙先教授:有。需要强调的是,钙拮抗剂和β受体阻滞剂相对来说比较安全。若合理、按医嘱用药,心率一般不会降得特别慢。

改变生活方式 对心率改善有限

主持人:很多患者关心,能否通过改变生活方式,不吃药也控制好心率?

赵仙先教授:很难。有的人觉得运动能改善心率。比如运动员心率较慢。这是因为他们经过了长期、大运动量训练,心脏得到充分锻炼。我鼓励冠心病患者适当运动,如散步、慢跑等。这对改善心功能有益。但不建议他们剧烈运动,否则可能导致心脏病发作。运动后要注意心率是否太快,超过170-年龄。运动过程中,还要注意体感。如果有胸闷、无力等症状,可能是运动过量,应立刻停下来休息。

主持人:您刚才谈到,一部分人做完PCI后心率会加快。这是手术的影响吗?

赵仙先教授:一部分冠心病患者在PCI术后心跳加快,可能源于其神经内分泌系统的部分激活和调整,比原来更兴奋了。还有一些患者在术后,心脏供血改善,身体不适症状减轻,活动量增加。如此一来,心跳也可能加快。

多种疾病会诱发心跳加快

主持人:这里有位患者,每天用95毫克β受体阻滞剂。他认为用药后,自己心率在加快,现在达到75次/分钟,患者自我判断是服药的结果。这在临床上有吗?

赵仙先教授:这种情况非常罕见。如果其基础心跳就快,或原来不快、术后加快,且服用β受体阻滞剂后,心率不减慢,我建议他尽快复查,了解有无其他病因。引起心跳加快的原因有很多,特别要注意有没有甲状腺功能亢进、贫血、发低烧等。

主持人:除了您提到的几种疾病,有资料显示,冠心病伴抑郁症及一部分伴高血压患者,也会出现心率加快。是吗?

赵仙先教授:对。一部分冠心病伴发高血压患者,其本身心率就偏快。PCI术后,治疗策略尤其强调个体化。若是年轻高血压患者、心跳快,主张用β受体阻滞剂。这是个减慢心率的药,同时也是降压药,可谓一举两得。

一部分高血压患者有焦虑情绪,易紧张,血压忽高忽低。这类患者往往有一个特点:会不断量血压,且越量越高,一开始150/90毫米汞柱,再量发现高压到160了,甚至达到170了。连续测血压造成的血压升高,伴随而来的就可能是心率加快。因为紧张会造成交感系统兴奋,自然会导致心率加快。因此,我们不主张患者过于频繁地监测血压。

其实,测心率、血压讲究“时机”。运动后、饭后、上楼,心率、血压都会变化。控制心率不能刻意追求某一个点,或一定要稳定在六七十次/分钟。人不是机器,血压、心跳在一个范围值内,都属正常。如正常人的心率在60—100次/分钟,那101次/分钟正常吗,59次正常吗?其实都正常。控制心率,要看多数情况下的数值,而不是看瞬时情况。

心率加快如何处理

主持人:如果PCI术后因为甲亢、贫血、高血压或低烧等出现心率变化,如何治疗?

赵仙先教授:像这种有原因的心率过速,首先要治疗原发病。这是治因。如贫血纠正后,心率自然会降下来的。若是甲亢,可以在治疗原发病的同时使用β受体阻滞剂。对于发热引起的心率变化,没有必要特意调整心率,应该寻找发热原因、积极治疗。

主持人:还有研究表明,饮酒、吸烟、睡眠不足、喝咖啡等,也可能导致患者的心率变化。如何处理?

赵仙先教授:这些情况确实存在。但心率受到很多外界、体内因素影响,每时每刻都在变化。没有必要因为喝了酒、咖啡,出现心跳快,就赶快把心率降下来。最重要的是,患者要养成一个好的生活习惯,如适量饮酒、戒烟。若一喝咖啡、浓茶,心跳就加快,那必须减少或戒掉。

注意多种药物联合作用

主持人:除了上文提到的β受体阻滞剂和钙拮抗剂,还有哪些药物或食物可能引起心率变化?

赵仙先教授:这些情况都有。因为我本人对食物关注不多,能谈得不多。但从药物看,确实有一些会引起反射性的心动过速。

如PCI术后,相当一部分患者会使用硝酸甘油、消心痛等药物。这些药物具有扩血管作用,会引起反射性心动过速。若基础心跳就快者,单用硝酸酯类药物更会加重。针对这类患者,我们在治疗冠心病时,要求其联合用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。此外,治疗前列腺疾病的α受体阻滞剂类药物能缓解前列腺肥大引起的排尿不畅等,在泌尿外科使用较多。这类药物具有明显的扩充外周血管作用,也会引起反射性心动过速。老年冠心病患者在服药治疗前列腺增生时,要弄清楚自己吃的是哪类药物,并及时和心血管医生沟通。

主持人:从这一角度看,心血管医生像是一个厨师,得知道有什么食材、客人的口味和营养需求,才能做出一桌好菜。

赵仙先教授:是的。这非常考验一个医生的治疗水平,考验他对疾病的综合判断水平。作为一个好医生,要非常了解每种药的特性和副作用,明确哪些该用,哪些不能用,还要注意药物间的相互作用。对于减慢心率有叠加作用或抵消作用的药,要谨慎组合。不能简单地说“头痛医头脚痛医脚”,心跳快就用倍他乐克,若另外有点不舒服,又用上别的药。这样最后会越用越乱。

季节更替 诱发心率变化

主持人:季节变化,对PCI术后患者的心率有影响吗?

赵仙先教授:是的。我们在临床上看到,季节交替时,机体系统、心血管系统调节处于不稳定状态。心率、血压两个负效应叠加,会对心脑血管产生非常不利的作用,尤其是冠心病多发。此时,我们会提醒患者加强自我保护。有高血压的要规律测血压,在服用减慢心率药物者,要每天测心跳,看看心跳有没有加快。

但需要提醒的是,此时不能擅自加减药,否则极易导致严重反跳。

主持人:季节变化时,医生会预防性给患者加药吗?

赵仙先教授:一般我们不做这种建议。每个患者病情不同,有的人对季节更敏感,有的人自我保护,出现不适的情况也少。医生更多是根据病人当下的情况,或最近一段时间的情况,做出合理建议。而且,目前没有证据证明,在季节变化时预防性加药,会有更好的预后。

换药太随意 疾病会失控

主持人:一些冠心病患者会根据朋友、患友的推荐,自行换药。有什么风险?

赵仙先教授:冠心病患者换药原因很多。有的人是服药后出现不适,有的就是听从朋友、患友的推荐,还有的是上网搜索的。但换药是一个很复杂的过程。自行换药的风险之一在于,可能新药还未稳定发挥效用,旧药已经被完全撤掉了,那病情就处于一个失控状态。

主持人:有些冠心病患者自称“久病成良医”。他能自我预测季节变化对疾病的影响,也会提前给自己加药,效果似乎不错。您遇到过这种情况吗?

赵仙先教授:遇到过。不可否认,有些病人病史长,熟悉很多药的使用方法。他可能会摸索出一套适合自己的服药方法和剂量,也确实做得不错。但这是极少数。关于药物,希望大家遵从医生的意见,这样会更有效、安全。

24小时动态监护能评价心率

主持人:我在“好大夫在线”上注意到一条患者提问。您觉得这名患者的心率正常吗?如何评价心率好坏?

赵仙先教授:评价心率控制的好坏,比较有效的方法是做24小时动态监护。它可以判断两方面内容:一、平均心跳次数,一般希望在60次以上。二、可以看24小时总的心搏次数。若监测时间为24小时或接近24小时,那按平均每分钟60次计算,每天总的心搏数应在86400,即10万次左右。如果超过11万次,心跳肯定偏快。

结合这位患者的自述,其平均心率在75次/分钟,最小心率是60次/分钟,最大心率98次/分钟,这个变化不算大,应该说控制得比较好。

临床上,我们会遇到一些患者拿着动态心电图报告咨询。比如有的人自述,心跳只有30多次/分钟,要不要装起搏器。这个30多次要看是白天还是晚上测的。白天清醒状态下,心率30多次/分钟,肯定是过慢。但晚上,整个机体在休息,心脏也在休息,30多次/分钟是可以接受的。

主持人:PCI术后多久复查一次24小时动态监护?

赵仙先教授:没有硬性规定。如果患者心率控制不理想,3—6个月应查一次24小时动态监测。有些患者住得离医院近,格外关注心率,1个月查一次也可以。但我更建议患者加强在家的日常自我检测。如每早醒来,第一件事就是自测1分钟脉搏。这有两个好处,一可以了解心率控制情况,二如果心率降到50次以下,就要考虑是否用药过量,应在医生指导下适当减药,尤其是β受体阻滞剂。

自测脉搏是简易方法

主持人:有时患者觉得胸闷不适,要做哪些检查,如何判断自身病情呢?

赵仙先教授:我建议冠心病患者感觉不舒服,自己又吃不准,应尽快就医,做一个心电图即可。若在家自行检查,比较简单的方法是测脉搏。如果每分钟心跳<50次,可能提示用药过量。其次,如今很多家庭都备有电子血压计。这种设备在测量血压时,也会显示心率。需要提醒的是,若患者本身有心率不齐,如房性早搏、室性早搏、房颤等,电子血压计显示心率可能不准,会偏慢。因为电子血压计无法测量到早搏那一跳。

自测心跳的要求

主持人:测心率有什么讲究吗,如测量的时间、姿势、环境等?

赵仙先教授:自测时更强调测静息心率。它可以是早晨醒来,躺在床上做的第一件事;也可以是安静地休息15分钟后测得的心率,都是较客观的静息心率。

主持人:简单总结,安静休息15分钟,就能测得静息心率。那姿势上有讲究吗?

赵仙先教授:姿势对心跳的影响不大,坐位或卧位都可以。

咨询渠道

主持人:很多患者关心您的门诊情况。请介绍一下。

赵仙先教授:我一周有2次专家门诊,分别是周一下午1点开始,限40个号;周四上午8点开始。为了方便更多患者就医,除非工作有特殊安排,周四上午的专家门诊不限号。患者在当天上午11点前来,基本都能挂上号。

主持人:赵教授此举是对患者的体恤。谢谢赵教授为广大患者介绍了那么多知识。

PCI术后随访患者

  • 用药调整

    患者自述:男,54岁,出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛。术后一个月复查未发现明显异常。无糖尿病无高血压。3月21日晨起血压135/81mmHg,03月29日晨起心率53次/分钟,暂无运动,术后至今无心脏不适。


    赵仙先教授回复:暂予停用倍他乐克治疗,监测心率变化,其余抗血小板、降脂治疗同前不变。
  • 加药标准

    患者自述:男,59岁,2013年4月16日行支架手术。术后血压140/70毫米汞柱,心率70多次/分钟。术后至今无心脏不适。出院带药无β受体阻滞剂。是否需要服用β受体阻滞剂?


    赵仙先教授回复:根据基础心率,决定是否使用β受体阻滞剂。若平均心率在70次/分,可不予使用。密切监测血压、心率变化。
  • 心慌处理

    患者自述:男,50岁,出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、高血压病2级。2012年10月9日行右冠PTCA+前降支支架术。 术后1个月内共出现发作性心慌3—4次,中午发作,休息后可缓解,不伴胸闷、胸痛。 1个月复查结果,血脂TG3.81mmol/L,LDL-C2.08mmol/L,ALT 87U/L。


    赵仙先教授回复:心慌发作时建议门诊就诊,或自行触诊脉搏,是否存在早搏等心律失常可能,必要时可行24小时动态心电图检查,待明确诊断后进行下一步治疗。

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