支架术后管理和手术同样重要

医学上大部分的病,无论做手术还是在住院期间做的干预,都仅是治疗过程中的一个阶段,这个阶段只是缓解急重症的情况,但是疾病能够真正得到长期改善还是有赖于慢性、系统性的疾病管理工作,尤其是疾病预防。做了手术后的二级预防跟没得病以前的一级预防同等重要。——霍勇教授

本期嘉宾:霍勇 北京大学第一医院心内科及心脏中心主任

做好疾病管理很有必要

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好大夫在线:以前是否遇到患者安了支架很快又复发的情况?

霍勇教授:这种比例不低,以前用裸支架的时候,术后发生再狭窄的概率约30%甚至40%,现在有药物支架之后得到了改善,但还有5%—10%再狭窄的发生率。如果做完支架术后一两天,发生再狭窄,可能跟手术本身有关系。但如果术后三个月,五个月患者又发生血管再狭窄,那这个患者肯定没好好做术后的疾病管理。

好大夫在线:冠心病患者做完支架手术,出院之后有没有必要做疾病管理?

霍勇教授:医学上大部分的病,无论做手术还是在住院期间做的干预,都仅是治疗过程中的一个阶段,这个阶段只是缓解急重症的情况,但是疾病能够真正得到长期改善还是有赖于慢性、系统性的疾病管理工作,尤其是疾病预防。做了手术后的二级预防跟没得病以前的一级预防同等重要。

从这个角度来说,我认为预防的作用再强调也不过分,所以病人做完手术以后需不需要加强病人管理?肯定需要!

另外,做完手术以后的疾病管理对于治疗的效果有时候更为重要。因为做手术仅仅解决一段时间的问题,但是这些手术的效果维持需要很长时间的治疗甚至终生治疗。

好大夫在线:冠脉支架手术后,患者在疾病管理方面最严重的问题是什么?运动、饮食还是用药?

霍勇教授:总体上做得都不好。我们做过调查,心脏介入治疗之后,患者真正把烟戒掉的比例很低,不超过10%,大部分人原来吸烟,术后还是在吸,生活方式没有改善。用药的情况也不理想,各种药物随着时间的推移用药的比例都存在逐渐降低的情况,用药依从性越来越差。

好大夫在线:对于药物不良反应不正确的认识是否影响用药依从性?

霍勇教授:是。比如他汀类的药,几乎绝大多数中国患者都认为他汀类药是肝毒药,但是我们有足够的证据来说明他汀类的药物对肝脏的影响微乎其微,在国外每天用到80毫克的大剂量也没有看到真正肝脏毒性的发生。我们在国内做了很多大剂量应用他汀药物的研究,没有看到哪个患者因为他汀类药物吃多了把肝脏吃坏的。患者对于毒副作用的顾虑是影响他汀类药物使用最大的问题。

再说说阿司匹林,大家觉得使用阿司匹林易导致出血,尤其消化科大夫反对我们心血管医生用阿司匹林。阿司匹林是有消化道出血问题,但是并非不可控。我认为有几个关键工作,一个要做出血评估。患者以前胃的情况如何,有没有出血史等;另外,出现高风险的情况下调整用药伴随合并用药。

好大夫在线:安了支架半年之后找医生复诊的比例有多少?

霍勇教授:安了支架之后应该百分之百都回来找医生复诊才对。支架术后一年以内甚至几个月就可能出现血管再狭窄的情况,如果早期防治得当,就会大大减少事件再发的机率,而这一段时间的防治工作必须在临床经验非常丰富的大医院医生的指导下完成,社区医生常常处理不了术后近期的疾病管理工作。我们常说介入治疗应该追求真正的临床成功。临床成功不仅仅指手术成功,手术后住院期间病人不出问题,更重要的还包括患者做完手术出院后一年内不再发生事件,血管不发生再狭窄,这样一个整体才叫真正的临床成功。做到临床成功后,患者长期的康复和二级预防工作才可以回归到社区医疗。

好大夫在线:冠脉支架术后的疾病管理为什么做得不好?

霍勇教授:这么重要的工作,在实际中做的很差,甚至几乎做不到。从我们现有的数据来看,不仅仅对危险因素的控制,包括血压、血脂、血糖等主要指标的控制都很差。国际上2011年的调查显示,我们国家心肌梗死以后阿司匹林的使用,他汀药物的使用情况都非常差。

之所以心血管疾病管理工作做得差,我觉得存在几方面的问题。首先是患者的认知问题,患者认为手术做完了就像进了保险箱,放了支架病就好了。如果手术后,还让患者长期吃药,患者就会疑问“那为什么做这个手术”,没有哪个患者愿意一辈子吃药。

另外患者不能认识到术后管理在整个疾病管理中间的重要性,不仅仅是不愿意相信,更多的患者可能真的不知道动脉粥样硬化、心肌梗死这类疾病的进展多发生在平时,即日常的饮食、运动,血压、血脂、血糖等控制均影响着疾病的进展。疾病急性期只是急性加重,是平时日积月累的疾病进展急性加重的结果。所以对于这类疾病的预防和治疗,平时不让其进展更为重要。

其实二级预防和心脏康复应该说是一个概念的两个侧面。心脏康复是指病人得病之后如何恢复,当然也包括不再犯病,二级预防就包含其中。心脏康复和二级预防是一个整体,不能分割。不能简单的把心脏康复理解为按摩、运动等,实际好好用药,做好血压、血脂、血糖等危险因素控制也是重要的心脏康复内容。

除了患者问题,另一个做的不足的就是医生。一方面医生本身对术后疾病管理重视不够。患者在门诊的信息与住院期间的信息不能打通,医生在门诊诊治患者,单凭一个病历本无法了解其在住院期间、手术过程中发生了什么情况,医生无法了解这个患者的全部信息,凭这些断面信息无法制定更好的疾病管理方案。

另外一方面,没有客观指标要求或约束医生去完善病人的手术后管理。PCI术后的随访要求在指南中都有量化的指标,但这些指标落实不到实际中。目前中国医疗质量考核体系仅对住院时间、平均住院率这些硬指标进行考核,对于病人死亡率、病人生存时长、再发生事件概率、再住院率等软性指标都没有纳入考核。

当然除了病人、医生因素以外,我认为还跟我们的宏观体系有关系。我们的宏观体系重治轻管,重干预轻预防。

好大夫在线:如何做好支架术后的疾病管理?

霍勇教授:做好八件事。第一,要对这些患者进行风险评估。参照评分表,对每个患者进行个体化的评估,评估其心血管再发生事件、再狭窄的风险有多大。接下来的三件事是健康生活方式,我们叫它健康饮食、合理运动和力求戒烟,这三条我认为非常重要。健康饮食包含的内容很多,最主要的内容就是适当控制饮食,少吃一点。低盐、低脂,多吃蔬菜水果。合理的运动,对于冠心病患者,最合理的运动就是走路。一般来讲一天最好留出半个小时至一个小时走路,每周最少运动五天。散步的时间长短根据个人体力而定,患者不必过于苛求。

后四件事跟几项指标有关系。一个是控制血压至140/90mmHg。第二,调整血脂,尤其强调低密度脂蛋白胆固醇要小于2mmol/l。第三,管理血糖,避免冠心病患者出现高血糖。第四,定期复查。术后一年以内,术后一个月、三个月、半年、一年共复查四次。术后一年以上每半年或者一年复查一次就可以了。定期复查不是要求一个绝对的时间点,只要保证频次,随个体情况调整即可。

这八件事,我个人觉得是冠脉支架术后疾病管理的核心内容,要求患者必须做到。

好大夫在线:患者说,心脏康复就是健康的生活方式嘛,我自己管自己就行了。您认为可以吗?

霍勇教授:如果患者对疾病知识有很好的认知,有很好的顺应性是可以实现自我管理,达到良好康复的。但是疾病管理是一个科学体系,任何一个疾病的管理尤其心脏介入治疗以后的管理有很强的专业性,光靠患者自己做不到。医生的指导与患者的配合同等重要。

好大夫在线:您觉得心脏康复和二级预防能实现从医院到家庭的全程关爱吗?

霍勇教授:能实现,但要解决关键问题——“全程关爱”由谁来做,由谁买单。这需要医疗体制、医生、患者、负责任的社会力量共同努力。完善医疗质量考评体系,建立合理的付费机制,规范疾病管理的模式及方法,制定切实可行的执行策略,有负责任的督导团队……这些条件都决定着“全程关爱”的实现与否。

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