冠脉支架术后控压:不是越低越好

不管做没做过支架,对于冠心病患者而言,控压的目标是一样的。目前的临床研究证实,冠心病病人血压要控制在140/90mmHg以内,但不要低于130/80mmHg。过去的一些研究提到130/80mmHg以内也是可以的,甚至是更好的,但新的证据提示,对冠心病患者血压不是越低越好。——杨新春教授

本期嘉宾:杨新春 北京朝阳医院心脏中心主任

高血压的危害

访谈全文

InterView

主持人:各位网友,大家好,今天我们要谈的话题是冠脉支架术后如何控制血压,我们非常荣幸请来了北京朝阳医院心脏中心的主任杨新春教授,杨教授您好,请您先跟各位网友打声招呼。

杨新春教授:网友大家好!我叫杨新春,来自首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。

高血压都有哪些危害?

主持人:我们今天讨论的话题是冠脉支架术后如何控制血压,现在越来越多的人患上了高血压,但由于这个病不痛不痒的,患者感觉不到难受,就很不把高血压当病,那么高血压究竟会有哪些危害,请您先给大家介绍一下。

杨新春教授:目前心脑血管疾病已经成为危害人类健康的第一杀手。心血管疾病中,冠心病、心肌梗死、心衰等都和高血压有关。另外脑血管疾病中,脑梗、脑出血、脑卒中也都是以高血压为基础的,所以说高血压是导致心脑血管疾病的最重要的起动原因。   

随着生活水平的提高、生活节奏的加快,高血压疾病的发生率也有明显的提高,目前我国成人高血压的发病率接近18%—19%,也就是说大概有两亿多的高血压患者,这些人可谓是心脑血管疾病的后备军。所以说高血压是非常重要的一个疾病,如果把高血压管理好,就会明显降低心脑血管疾病的死亡率。   

另外,很多高血压患者没有任何症状,只有出现了问题,比如脑卒中、偏瘫、心肌梗死的时候,才知道自己患了高血压,这个疾病的危险性也就在这儿。症状的出现其实是在提出警告,可因为没有症状,所以容易忽略了疾病的发生,最终出现严重结果的时候才知道患病,这就更需要全社会来关注高血压。   

冠脉支架术后患者为何要控压?

主持人:那么对于冠脉支架术后的患者来讲,控制血压有什么重要的意义?

杨新春教授:冠心病患者,尤其是冠脉支架术后的患者,关注血压更加重要。所有的冠心病患者中,只有部分需要做冠脉介入治疗,这说明他的病情比较重。所以首先要了解,高血压就是冠心病产生的一个重要危险因素。血压升高可以损伤血管壁,血管壁一旦受损,血液中所含的血脂更容易沉积到血管壁上,形成斑块,斑块越来越大,对血管的阻塞越来越重,最后导致血管发生严重的狭窄。

用介入的办法把狭窄解除之后,就更需要保护血管。一个正常的血管都可以逐渐形成斑块、狭窄,病变的血管就更容易受到影响,血压高就是一种影响因素。也就是说放过支架的血管,如果不控制好血压、血脂,更容易再次形成狭窄。所以冠脉支架术后的患者要更加关注对血压的控制。   

如何自行监测血压?

主持人:既然冠脉支架术后控制血压这么重要,是不是就要求患者监测血压?该如何监测血压?

杨新春教授:是的,监测血压是十分重要的。血压监测主要靠血压计,完全靠医生去测量不现实,不可能每个人每天去医院测量血压,所以在家里监测十分重要,新的高血压指南也强调家庭监测血压非常重要。

有时候病人在医院测的血压反而不准确,因为环境了发生改变,有的病人进了医院比较紧张,见了医生更紧张,这时测的血压可能比实际的要高,也就是白大衣现象,假性高血压。这种病人如果自己在家测血压,心情比较放松,测到的血压往往更真实。冠脉支架术后的患者如果原来就有高血压,就更要注意监测血压。

一般来说,早期血压不稳定时一天可以测几次,清晨起床以后的血压是必须测的,其它时间可以随机测。当然不是无休止测,如果血压基本正常了,就可以拉开时间,一天测的次数减少。

为什么这么强调晨起血压? 首先患者基本都是在早晨或上午吃药,而第二天清晨就是药物浓度最低的时候。第二,晚上睡觉时,大多数人血压偏低一些,清晨醒来后人处在一种相对应激兴奋的状态,这时候血压往往开始高起来。如果这个时间的血压能控制,预示着全天血压控制的比较好。

也有人上午和下午的血压明显不一样,下午和晚上的也明显不一样,这种病人测的次数就要多一些,这样才能真正掌握住自己血压的变化过程。 这些都是为了让血压平稳,24小时都把血压控制在要求的范围之内。

如何选择家用血压计?

主持人:现在市面上很多种类型的血压计,腕式、臂式、包括传统的水银柱式,患者在家庭用哪种监测血压比较方便、实用?

杨新春教授:从准确性上来说,医院用的水银柱血压计相对准确,电子的东西比较敏感,越敏感越容易产生误差。但是水银柱血压计要普及到家庭还是有难度,它测起来相对比较复杂,需要经过专门的训练。另外水银本身会污染环境,所以在家里还是提倡使用电子血压计。

电子血压计的问题就是可能存在误差,但也有办法解决。去医院或者卫生所找医务人员测血压时,带上自己的电子血压计,对比两种血压计的测量结果,寻找规律或者系统误差,以后每次使用电子血压计时算上误差,就是相对比较准确的血压。

电子血压计有的在上臂测,有的在腕部测,原则是越靠近心脏的血压越准确,越靠末梢测的血压相对来说影响因素越大。现在还是提倡在肘关节以上测更准确一些,当然从方便的角度而言,腕式、手表式的也能解决一定的问题,只是需要加上系统误差。

即使存在系统误差,电子血压计也有它的意义。至少可以了解血压的波动,比如今天的血压比平时明显升高了,是不是因为昨天没有休息好或者其它原因,今天的药物是不是需要调整,这样把血压控制的更好一些,把风险降的更低一些。

术前没有高血压也要监测血压吗?

主持人: 很多患者在PCI术前没有高血压,这类患者也需要监测血压吗?

杨新春教授:对于普通人来说,我们提倡半年或者一年测一次血压就可以了。对冠心病病人来说测的要更勤一些,他们的血管本身就出了问题,就更需要关注血压。如果家里没有这个条件,没有备血压计,去医院看其他病的时候顺便把血压测一下,这样能够及时发现血压高。及时发现,及时干预,能够更有效保护我们的血管,保护介入治疗的成果。

冠脉支架术后控压的目标值?

主持人: 冠脉支架术后的患者控压的目标值是多少?

杨新春教授:首先不管做没做过支架,对于冠心病患者而言,控压的目标是一样的。目前的临床研究证实,冠心病病人血压要控制在140/90以内,但不要低于130/80。过去的一些研究提到130/80以内也是可以的,甚至是更好的,但新的证据提示,对冠心病患者血压不是越低越好。

对于术前没有高血压的患者,血压120/80或者110/70也不用担心,千万不要觉得血压低于130/80,还要把血压升起来,这是不需要的。高血压患者长期适应了高的环境,但这个高的环境是有损害的,所以要把它降低,但术前血压不高的患者是不需要调整血压的。

如何通过改善生活方式控压?

主持人:除了用药,还有其它的控压方法吗?

杨新春教授:但对于一个冠心病患者来说,就不可以先调整生活方式,几个月后发现无效再加药,应该采取相对积极一点的方法,就是把药加上。但加上药物治疗并不影响改善生活方式、合理饮食,两种可以同时进行。

饮食方面最重要就是低钠饮食,吃的东西越咸、吃的盐越多、血压越容易高。很多吃盐多的高血压患者用了降压药也不起作用,一旦控制盐的摄入量,降压药的作用就非常明显。这是因为盐不仅会引起血压升高,还会导致人对高血压药物的敏感性大大降低。

另外,体重越大,血压越容易高。如果能把体重降下来,那么血压就可以适当往下降。一方面,随着体重增大,血压就会升高,另一方面,体重越大,人对降压药的敏感性也会降低。体重减低以后,药效就好了。但即使体重变成正常,只能使血压部分降低,真正要使血压达标,大多数病人还是要服药。

还有一种情况是出现严重的打鼾,也可以导致脑缺氧,进而引起血压升高,也会导致对降压药不敏感。这些病人需要同时去呼吸科治疗打鼾症,改善了打鼾,血压也会明显降下来。

血压本身就是波动、变化的,有些高血压患者血压控制挺好,昨天晚上有事没睡好,今天血压可能就会升高,或者昨天特别累、感冒了,也会引起血压的变化。我们的情绪,我们的身心变化都可以引起血压变化。养成良好的生活习惯,保持平稳的心态,加上生活规律、控制饮食、控制体重,就会对血压起到控制作用。但如果这些都做到了,血压仍然高于140/90,就需要服药治疗了。

常用降压药都有哪些?

主持人:您能给大家简单介绍一下降压药的种类吗?

杨新春教授:从大的方面来说,目前还是以西药为主,当然不否认中药也有一定的降压作用。因为西药治疗的效果是非常肯定的,而且高血压是慢性病,可能会长期或者终生服药,这就要求药物一定要经过证实对人不会造成伤害。但是中药的疗效并不确切,有的中药对肾脏、肝脏有损伤。虽然西药不是没有副作用,但事先知道它的副作用,也有手段监测副作用,往往可以及时发现、及时预防。

从西药本身来说,降压药分成几大类,一类叫钙离子拮抗剂,钙离子是血管收缩必备的离子,这个离子对血管的张力会起到一定的调节作用。血压高是因为外周血管阻力增加,钙离子拮抗剂可以调整血管壁的钙离子,达到舒张血管、降低外周阻力,从而降低血压。

人在兴奋、压力比较大、情绪比较紧张的情况下,体内可以分泌一系列的激素,使得血压增高,阻断这些激素的分泌,就会降低血压。作用在这方面的主要有三大类药物,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和交感神经阻断剂。

另外还有一种使用的时间比较长的利尿剂。通过肾脏调整体内钠和水的量,使得体内的液体增多,最后导致血压升高。针对这种机制,就可以用利尿剂,也可以使血流量减少,血压降低。

这是目前临床上最常用的五大类的药物。之外我们还有一些药物,比如一些扩张血管的药物和抑制中枢神经的药物,现在也在使用,但不作为常规首选。因为这种药物可能对神经系统会产生一些影响,但降压作用还是肯定的。

常规药降不下血压的情况下,可以使用几种药物联合增加疗效。早期有一些降压零号、复方降压片之类的药物,就是把好几种降压药组合在一起。新的复合降压药物成分相对少一些,两种药或者三种药加在一起,而降压灵号、复方降压片这种往往是五、六种药或者更多药结合在一起,但药物太多,就会担心副作用会不会相对多一些。

现在看来,常用的降压药就是五大类加上其他种类。就药物的副作用来说,其它的药物比这五类稍微明显一点。现在临床上推这五大类的降压药,就是因为它们的副作用相对较小,使用起来非常安全,临床上也有非常多的证据能够证实这些药物可以有效的降压,降低死亡率。

冠脉支架术后患者如何选药?

主持人:对于冠脉支架术后的患者,您首先推荐他们用哪种药?

杨新春教授:这五大类药物都是可以作为首选,要综合患者本身的情况。当然所有的降压药中,钙拮抗剂、转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有一定的防止血管再狭窄的作用。另外β受体阻断剂适合有过心肌梗死的病人,长期使用β受体阻断剂对保护心脏、防止猝死、降低冠心病的死亡率有一定作用。

至于应该首选哪一种药,怎样去联合配伍,应该是在医生的指导下进行,而不要听别人说哪个药好,就用哪个药,药的好坏都是相对而言。整体来说这五种药都很好,只是不同的病人在不同的情况下,选择药物会有一定的讲究,选择更合适自己的药,会带来更多的好处。

单药无效怎么办?

主持人:很多患者的血压单纯一种药物控制不了,遇到这种情况,是应该换另外一种药,还是再加一种药?

杨新春教授:这也是临床上非常常见的问题。目前我们提倡,如果一种药物治疗效果不好,应该是加另一种药。首先,不同种类药物控制血压的机理不同,有的药物是干扰这种机制,有的药物干扰那种机制,两种药物选择在一起用正好把机制的两个面都顾及到。第二,高血压的治疗是长期的,任何药物或多或少会有一定的副作用,一般都跟剂量相关,剂量越大,副作用越明显,剂量小了,副作用就没有了,这是高血压治疗时多选择另外一种药,而不是把一种药剂量调到最大化的原因。当然药物剂量不能太小,太小起不到作用,但不追求某一种药用到最大剂量,不行了再加另外一种药。一种药用两倍的剂量能够起效,加另外一种药肯定能降下来,效果可能更好。当然如果一种药效果很好,就没必要再联合第二种药。

主持人:很多患者关心合用药的几种药之间会不会产生作用?合用药会不会把药物的副作用放大?

杨新春教授:恰恰就是为了减少副作用才联合用药,刚才说过,联合用药从作用机制上往往是互补的,那就是1+1大于2,而不是等于2,如果1+1等于2把药翻倍就行了,联合用药作用大于2,我们才去选择联合使用。另外,两种药物都是中等或者偏小剂量,药物的副作用几乎显示不出来,反而是一种药剂量大了容易出现副作用。

大家千万不要顾虑,这种联合的方式都是临床上经过证实的,并不是所有的药都能联合使用,怎样联合使用是有讲究的,为了降低副作用,提高药效才联合用药,违背这两个目的不适合联合。

可以随意停药吗?

主持人: 很多患者本身有血压高,用药一段时间后血压正常了,还需要继续吃药吗,可以停药吗?

杨新春教授:这是我们遇到最多的问题,老百姓不想吃药是可以理解的。但是高血压是慢病,所谓慢病,就是说得了这个病就不会完全治好,可能会伴随终生。对于高血压患者,血压之所以正常,就是因为药的作用。血压正常了就把药停掉,血压可能马上就不正常了,不正常了就再去吃药,如此反复。很多时候是因为病人对高血压不了解,抱有侥幸心理。

只有极少数病人会因为某段时间特别劳累,自己调整一下,血压又恢复正常。但对于绝大多数高血压患者,都是需要终身服药的,千万不要血压控制好了就不吃药了,那就前功尽弃了。

主持人:有些患者用药用了一段时间,血压平稳了,就想通过运动或者饮食,让药物慢慢减量,这样可以吗?

杨新春教授:这个问题提得非常好,也非常有意义。血压会有波动,在某个阶段里,血压可能会偏高,这时候需要调整药物剂量,把血压降下来。反过来也是,血压偏低一点,这个时候可以试着把药适当的减一减,不会全部停下来。毕竟患上了高血压,不能说没有这个病,只能说重一些还是轻一些,吃的药多一点还是少一点,这个过程是可以做一些调整的。

但是有一条原则,如果要调整剂量必须有监测手段。所谓监测手段就是测量血压,测得要勤一些,只有勤一点才知道应不应该减药。如果完全不去做监测,可能某一段时间血压是很好的,减药以后血压高上去,自己却不知道,等出现大问题时才知道上次的药不该减。

主持人:我们搜集了冠脉支架术后患者最常见的几个关于血压的问题。首先来看第一类“手术前没有高血压,PCI术后需要用到ACEI、β受体阻断剂等药物,血压降到90/50,有时会感到头晕,这种情况需要减药吗?

杨新春教授:这个病人应该先把药都停掉看看血压是什么状态,冠心病病人确实需要吃ACEI或者其他类型的药,但要从小剂量开始,慢慢加药,还要监测血压,如果血压有降低就不要再加了,或者加一点药血压就降低,那就不吃这个药。

对于冠心病或者做过支架的患者用ACEI类的药,目的是想进一步保护血管。本身没有高血压的人不一定要维持在130/80以上,对这类人的血压,不希望血压再往下降。对于没有高血压的病人,他原来的血压多高,让它维持就行。如果服用ACEI,血压又有降低,一般就可以不用了。这就像有人吃了补药会好,有人吃了不好,不是所有人都要去吃补药的。

主持人:第二类问题是这样的“术前血压很高,有时高压能到150-160,术后开始规律用药,能降到120-130,但会觉得头晕、乏力或者犯困,这种情况需要调整用药吗?”

杨新春教授:首先血压降到120-130本身就不对,要求是130—139之间。但有人降到130/80,是在理想范围之内也会出现头晕。这有两种可能性,一种可能性是个人不耐受,这类患者长期处于高的状态,已经适应了高的状态,一旦降低就不适应。随着时间延长,逐渐就适应了。另外就是降的太快,这种情况可以通过减慢降压速度来解决。

治病有两个目的,一是降低死亡率延长寿命,二提高生活质量。如果延长了寿命,但生活质量大大降低了,也是不好的。如果一个病人降到140/90以内出现头晕,还是要想办法让他降到140/90以内,只是降的慢一点,让他的症状轻一点,大多患者坚持一段时间就耐受了。不能因为难受就不降压,有些患者180/190再往下降一点就难受,这种一定要降,难受是暂时的,等慢慢耐受了再接着降。

主持人:第三种类型的问题是这样的“高压往往比较正常,但低压控制不住,一般在90左右,这种情况应该怎么办?”

杨新春教授:越偏年轻,这种情况越多见。年轻人中肥胖的比较多,体重比较重,如果控制了体重就会有一定的降压作用。无论是高压还是低压,只要其中一个高于正常值就是高血压,就要治疗。这类型病人有时脉压差很小,就必须吃降压药,把低压降下去。理论上来说,这种人用ACEI或者血管紧张素受体拮抗剂这一类药物比较合适,甚至可以用β受体阻断剂,钙拮抗剂和利尿剂也可以考虑。

还需要控制体重,控制盐的摄入,注意是不是打呼噜引起的,需不需要治疗打呼噜。把药物和生活方式的调节结合在一起,才能达到一个最佳效果。对于这类型患者,一个办法是可以使用降压药物,另外就是生活方式的调节,对于大多数病人来说,血压还是能够控制到位的。

主持人:最后能不能给各位网友总结一下,为什么冠脉支架术后的患者要控制血压,该如何控制血压?

杨新春教授:首先,高血压本身就会损伤血管,使得人容易得冠心病,做完支架的患者就更需要严格控制血压,也就是要保护我们的介入治疗的结果,使它能够长久的维持下去,这就是降压的重要性。其次,维持血压一定要定期监测血压,这样才能知道我们的血压是不是在理想的范围内。目前来说,控制血压还主要是靠药物治疗,而且趋势是联合用药。

另外,血压控制正常,不等于我们药物就要停了,要明白血压之所以能够正常,多数时候就是药物在起作用,如果这时把药停掉就等于把效果和结果破坏了,肯定又会回到原来的状态。在治疗过程中要坚持长期治疗。当然在选择降压药时,患者不能自己选择,要让医生根据身体情况、药物治疗的反应等来调整药物。

主持人: 最后为大家介绍一下杨教授的出诊时间,是每周二的下午,想找杨教授看病的患者一定要记好!最后再次感谢杨教授与我们分享了这么多关于冠脉支架术后控压的知识,欢迎广大网友继续关注我们的专家访谈!

专家观点

  • 为什么不能随意停药?

    杨新春教授:对于高血压患者,血压之所以正常,就是因为药的作用。血压正常了就把药停掉,血压可能马上就不正常了,不正常了就再去吃药,如此反复。很多时候是因为病人对高血压不了解,抱有侥幸心理。

  • 为什么选择联合用药?

    杨新春教授:联合用药从作用机制上往往是互补的,那就是1+1大于2,而不是等于2,如果1+1等于2把药翻倍就行了,联合用药作用大于2,我们才去选择联合使用。另外,两种药物都是中等或者偏小剂量,药物的副作用几乎显示不出来,反而是一种药剂量大了容易出现副作用。

好大夫在线微信

扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:张莹 | 策划:王凯 | 制作:张莹 | 设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017