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叶赞凯医生医学博士

北京安贞医院 小儿心内科

协和医大博士,1999年毕业后在中国医学科学院阜外心血管病医院工作,2012年底调入北京安贞医院小儿心脏中心,在多年的临床工作实践中积累了丰富的经验。擅长各类心脏疾病的诊断和治疗;技术全面,仁心仁术;尤其擅长先天性心脏病的介入治疗;心律失常的诊断和治疗;超声心动图诊断各类心血管疾病。

  • 01

    动脉导管未闭患儿,都要手术吗?

  • 02

    动脉导管未闭,怎么选择手术方式?

  • 03

    介入治疗动脉导管未闭,这些担心你有吗?

1动脉导管未闭患儿,都要手术吗?

● 到底什么是动脉导管未闭?

动脉导管未闭是非常常见的先心病,大约占先心病的10%~15%。想了解动脉导管未闭是一个什么疾病,我们先来了解一下心脏。我们都知道,心脏实际上是一个泵,通过泵血来完成人体的血液循环。人体有两套血液循环系统:一个叫体循环;一个叫肺循环。正是这两套循环系统才保证了我们正常的生命活动和生长发育。动脉导管未闭就是两个循环系统之间多出来的异常通路,让两个循环系统的血液相通。在胎儿时期,这条异常通路是维持胎儿循环的重要管道,孩子足月出生之后,这个管道会在生后10~15个小时闭合,也有文献报道说在孩子出生后48~72小时实现完全闭合。如果48~72小时没有闭合,到三个月甚至更长时间也不能闭合,我们就称为动脉导管未闭。

● 动脉导管未闭不治疗有什么危害?

如果有动脉导管未闭,心脏的两个循环系统就会有“交流”。正常情况下,体循环里面流的是动脉血,压力高;肺循环流的是静脉血,压力低;一旦两个循环系统之间有了交流的通道,可想而知,体循环的血就会流进肺循环,那么肺循环的血量会增多,长期下去会引起肺动脉高压,导致右心衰竭;并且肺动脉压力达到一定程度时会超过主动脉,血液会逆流进主动脉,患儿会出现口唇及手指青紫,影响生长发育。另外,肺内血量增多会导致患儿容易感冒,出现反复感染,所以应该尽早治疗。

● 目前,动脉导管未闭最主要的治疗方式是什么?

目前,动脉导管未闭的治疗主要分为三方面。第一,保守治疗,也就是药物治疗;第二,传统开胸手术;第三,这些年发展迅猛、广受认可的介入治疗,这也是今天讲座的重点。

● 动脉导管未闭有自愈的可能吗?

我要明确一个问题,现在我们所谈的动脉导管未闭多数是说足月儿。在早产孩子中动脉导管未闭的发病率是更高的,这些患儿可以尝试用药物促进动脉导管闭合。大家常听说的药物治疗动脉导管未闭,就是针对早产患儿的,这些药物对于足月儿的动脉导管未闭无效。常用的药物有消炎痛、布洛芬以及对乙酰氨基酚,这些药物对早产儿的动脉导管未闭的治疗效果还是很明显的。到底动脉导管未闭能不能自己长好?我刚刚也讲到了,80%的孩子会在生后三个月内完全闭合,如果三个月还不能闭合那么就闭不上了。

● 哪些药物可以治疗动脉导管未闭?能治好吗?一般多久见效?

刚才提到早产儿动脉导管未闭可以用药物治疗,一般用三种药物。能不能治好呢?答案是能治好。多长时间见效?首先,最早用来治疗早产儿动脉导管未闭的药物是消炎痛(吲哚美辛),这种药物是静脉用药,也就是输液。首次用药的计量是0.2毫克/公斤,每12小时用一次,一般三次一个疗程。有文献报道,消炎痛的副反应比较多,对于孩子的消化系统、神经系统和泌尿系统都有影响。随着科技的不断发展,引入了布洛芬、对乙酰氨基酚两种药物。这些药物的作用是抑制前列腺素(前列腺素能够让血管扩张)让血管收缩,血管收缩了,这个管道自然就闭合了。目前用的比较多的药物是布洛芬,首次用药剂量是10毫克/公斤口服,第二次按照5毫克/公斤口服,也是每24个小时服一次,三次为一个疗程,一般用两个疗程就会闭合。有文献报道,口服布洛芬的效果要比消炎痛好,而且副反应也少。

● 等待动脉导管长好期间,家长要注意观察哪些情况?

动脉导管未闭是体循环和肺循环之间的一个交通管道,这个管道的直径(也就是宽窄)直接影响到孩子的症状表现。监测这个疾病,除了做彩超和心脏听诊,还能通过孩子的表现来判断病情。如果管道比较粗,孩子会有呼吸困难、喂养困难的症状。家长要是发现孩子怎么吃都不长或者长得非常慢,而且特别容易感染,反反复复呼吸道感染不容易治好,就要及时就医及早治疗。

● 哪些动脉导管未闭的患儿需要手术?

正常的足月孩子,如果生后三个月动脉导管仍没闭合,就应该做手术了。

2动脉导管未闭,怎么选择手术方式?

● 动脉导管未闭患儿,多大手术最好?

动脉导管未闭手术的最佳时机:一旦确立诊断就应该尽早手术。尤其对于管道比较粗大、症状明显的患儿,严重影响了孩子生长发育,反复感染,就应该尽早手术。以前,手术要求孩子体重在8公斤以上,大于6个月;最新的专家共识提到,体重4公斤、3个月的患儿就能做手术;我做过最小的患儿是4个月6公斤,手术效果非常好,孩子恢复得也很好,生长发育也好了,反复感染出现肺炎的情况也消失了。

有一种比较特殊的情况叫做沉默型动脉导管未闭,动脉导管不是很粗,只有一两个毫米,有家长觉得这种情况不严重,纠结到底应不应该做手术。答案是应该做。这种沉默型动脉导管未闭之所以要做手术,是因为它的存在还是构成隐患,而且是终身的隐患。如果不予处理,出现反复的感染,如果出现这种情况再去处理就晚了,会带来更多不必要的麻烦。所以,对于沉默型动脉导管未闭,也应该治疗;但是可以等孩子大一点再手术,这样安全性更高,效果更好。

● 动脉导管未闭,怎么选择手术方式?

在没有介入治疗的时候,治疗动脉导管未闭主要还是开胸手术。开胸手术也在不断的发展进步,从早期需要体外循环到现在不需要体外循环(做心脏手术时,用特殊人工装置替代心脏,来维持全身器官的血液供应),逐步走向人性化,让治疗更加简单、风险更小,同时也让患儿更安全。但是,不管从哪个位置开刀,毕竟要开胸,就要全麻同时气管插管,患儿术后还要住进恢复室。介入治疗这些年迅速进步和发展,通过不开胸、不需要体外循环、不用去恢复室、不用气管插管的方式,来把孩子心脏上的那条“坏通道”闭上,这是一个伟大的革新。

● 介入治疗对孩子是否有辐射?

介入治疗能够在X线下完整操作,这些年也有好多学者提出在超声引导下进行。我个人觉得超声引导是未来发展的一个趋势。有了超声引导,对孩子和医护工作者都是一件好事。超声引导对于医生的要求比较高,要求医生必须具有较好的超声诊断技术,同时要有熟练的导管操作技术。X线下治疗对孩子有辐射,但熟练的操作会尽量减少孩子的受X线辐射的剂量。

● 介入治疗有什么风险?伤口大吗?会留疤吗?

不管什么手术都是有风险的,介入治疗动脉导管未闭,有麻醉的风险、术中操作以及术后并发症等风险,但是发生的概率很低。介入治疗的伤口位于哪里?我重点谈X线下的介入治疗。常规做法是找到大腿根儿处的股动脉和股静脉,然后在这两个血管处做穿刺,所以术后胸部看不到任何切口,只有大腿根儿有两个针眼,一般三个月或者半年后,孩子来复查时针眼处就没有痕迹了,所以没有疤痕,甚至不能称它为伤口。

● 哪些患儿适合做介入治疗?哪些患儿不能做?

随着技术的不断发展,医生的医疗技术也在不断进步,绝大多数动脉导管未闭患儿都能够选择介入治疗。但是,对于年龄特别小、管道特别粗的患儿,一般直径≥14毫米的动脉导管未闭,同时还有其它的畸形,会选择开胸手术。

● 开胸结扎手术是怎么做的?

开胸手术简单地说就是打开胸腔,然后把这个异常通路结扎起来,如果管道太粗就缝上,更加保险。

● 与传统开胸手术相比,介入治疗有哪些优缺点?

介入治疗的优势有三点:第一,不需要开胸;第二,不需要体外循环;第三,不需要气管插管、去恢复室。并且介入治疗的住院时间也比开胸手术短,手术费用也要少。现在开胸治疗动脉导管未闭,就算省去体外循环的费用,也要三万左右。在X线引导下做动脉导管未闭的介入封堵,费用能控制在两万五千块钱以内,并且住院时间短,孩子受的创伤小、术后并发症少。

3介入治疗动脉导管未闭,这些担心你有吗?

● 孩子的心脏不断长大,体内的封堵器会不会掉下来?为什么?

很多人担心:心脏里植入一个封堵器(相当于一个塞子),它到底是什么材质的?会不会不适应?这个塞子其实是镍钛合金,人体对它过敏的几率是非常非常低的,从介入手术问世到现在,植入了这么多封堵器,过敏反应的发生率低于万分之一。

那么,孩子手术后蹦跳玩耍,封堵器会不会掉下来?一般,封堵器掉落的情况主要发生在手术操作的过程中,或者手术后24~48小时,如果过了这个时间没掉,一般就不会掉。封堵器植入以后,周围的细胞和组织会不断生长,把它覆盖包裹,慢慢的它会与患者的身体完全融为一体,这个过程大概需要3~6个月的时间。

封堵器植入以后不会对孩子的未来产生影响,将来孩子做CT、核磁等检查也是没有影响的。

● 动脉导管未闭介入治疗后,可能出现哪些后遗症?

我们做了很多例动脉导管未闭的介入治疗,效果都是很好的,但确实并发症还是存在的,虽然它的发生率不到1%,甚至低于1‰。首先,大家最担心的是封堵器会不会掉?实际上如果要掉,在手术当时就掉了,随着技术的不断提高,封堵器掉下来的概率越来越低。封堵器的脱落多见于特别小的婴幼儿,他们本身血管弹性很好,加上植入的封堵器没有精准把握大小,会造成封堵器脱落,但几率非常非常低。

第二,封堵器植入后直接关系到肺循环和体循环,可能会影响两个循环系统的血流,只要选择合适的封堵器,一般都不会出现这种情况。再一个就是血管并发症,因为要做血管穿刺,把封堵器送到心脏里面去,血管是必经之路,这对医生的血管穿刺技术要求是比较高的。操作过程中需要尽量减少对血管的损伤,尤其是小婴幼儿,动脉静脉都很细。还有一些并发症包括感染性心内膜炎、高血压、胸闷等等,不过发生的概率也都非常低。介入手术做得越来越多,经验积累得越来越多,并发症也越来越少,安贞医院小儿心脏中心一年先心病介入手术有一千多例,这种大的心脏中心,经验丰富技术力量雄厚,发生并发症几率会更低。

● 动脉导管未闭介入治疗后,生活上要注意什么?

介入治疗后的第一个月、三个月和半年要回医院复查。因为做了血管穿刺,要注意观察穿刺点是否有变化,遇到问题随时与大夫取得联系。早期不建议孩子做特别剧烈的运动,还要预防感染。一般过了三个月、半年以后,封堵器完全和自身融为一体,就没有问题了。

● 介入治疗的费用大概是多少?需要住院多久?

我们医院介入治疗动脉导管未闭,如果选用国产的封堵器,一般费用在两万五以内;进口的封堵器费用比国产的要贵一万多,总费用控制在四万以内。

我们科室主要在星期二和星期五做手术,如果患儿在星期一或者星期四来住院,那么就能尽早手术,差不多3~5天可以出院了。如果您有这方面的需要,可以通过好大夫网站直接跟我联系,我也希望能够给大家提供帮助,解决问题。谢谢大家!

出品:好大夫在线 | 策划:贾冬冬 | 拍摄:贾冬冬 | 剪辑:贾冬冬 | 制作:贾冬冬 | 设计:李喆 |

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