不开胸 也可心脏换瓣

主动脉瓣狭窄治疗的新技术——介入换瓣术

“大概30%的主动脉瓣狭窄的患者不能进行外科开胸手术。针对这些不能进行开胸手术的患者,近些年,一种新的方法——介入换瓣技术开始应用于临床。这种方法不用开胸,而是直接通过血管(股动脉)把新的瓣膜装到原来的瓣膜处,替换掉旧的瓣膜。”--吴永健

本期访谈嘉宾:吴永健 阜外心血管病医院22病区主任

主动脉瓣狭窄 换瓣是根本

访谈全文

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好大夫在线:首先,请问什么是主动脉瓣狭窄?

吴永健教授:我们的心脏有四个瓣膜:主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣,主动脉瓣主要负责血液从左心室流向双颈动脉。主动脉瓣狭窄是一种瓣膜病变引起的心脏病,表现为主动脉瓣张不开。

主动脉瓣狭窄主要分为先天性或后天性。

先天性主动脉瓣狭窄是指孩子一生下来就存在主动脉瓣的狭窄,必须要早期治疗,否则很难长大成人。即使轻度的先天性主动脉瓣狭窄患儿,如果不治疗,长到三四岁的时候,也会出现严重的症状,如心衰、晕厥等。

后天性主动脉瓣狭窄,即后天才出现的病变,例如风湿性心脏病引起的瓣膜病变(主要影响二尖瓣,也会影响主动脉瓣),以及梅毒所引起的心脏病也会影响瓣膜。

此外,随着老龄化的加重,老年性的、钙化性的主动脉瓣狭窄也逐渐增多。因为心脏瓣膜无时无刻不在工作,每分每秒都不能停下来。所以,到一定年龄之后,一般是60岁左右(晚一些的可到七八十岁),心脏瓣膜会发生退行性改变,即发生钙化,就会导致主动脉瓣狭窄。

好大夫在线:目前,治疗主动脉瓣狭窄主要的治疗方式有哪些?

吴永健教授:首先,药物对心脏瓣膜病几乎没有太大的作用。但当患者出现晕厥、心衰、心绞痛等症状时,用一些药物可以部分缓解症状,但疾病本身仍会继续进展。因此,药物治疗的作用非常有限,并不像冠心病,药物治疗是基础。

根本治疗方法是开胸换瓣,即把原来的、旧的瓣剪掉,换上新的人工瓣。目前,人工瓣分为机械瓣和生物瓣。

机械瓣是终身寿命,但它最大的问题是患者需要长期服用华法林抗凝。而长期抗凝存在血栓和出血的风险。而换用生物瓣后无需抗凝,生活质量较高,但生物瓣具有一定的寿命,一般在15-20年左右,年轻患者可能要面临再次换瓣的困扰。

对于老年人而言,生物瓣相对会更合适。但非常遗憾的是,很多老年患者年龄高达七八十岁,肾功能、呼吸功能、造血功能等有问题,或抵抗力较弱,开胸手术的风险就会很高。虽然外科换瓣手术已经很成熟,但这类患者却失去了手术的机会。目前,大概30%的主动脉瓣狭窄的患者不能进行外科开胸手术。

针对这些不能进行开胸手术的患者,近些年,一种新的方法——介入换瓣技术(经导管主动脉瓣置入术,简称TAVI)开始应用于临床。这种方法不用开胸,而是直接通过血管(股动脉)把新的瓣膜装到原来的瓣膜处,替换掉旧的瓣膜。

总体而言,针对主动脉瓣狭窄,目前有三种方法:一是药物治疗,只能部分解决问题;二是外科手术;三是不用开刀的介入换瓣技术。

好大夫在线:您能简单介绍下介入换瓣术的过程吗?

吴永健教授:介入换瓣的手术过程和冠心病介入装支架类似,但风险性更高。它是通过股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入,恢复瓣膜功能。

整个过程中,患者是在清醒的状态下进行的,采用的是局部麻醉,而非全麻。(有些医院也会采用全麻的方式)

手术过程看起来很简单,但操作起来还是比较复杂。但相对于外科换瓣手术,这项操作的风险性要低,但和普通的小手术相比,风险性还是比较大的。

好大夫在线:您能具体地讲一下这项技术的适应人群吗??

吴永健教授:首先,因为外科手术换瓣非常成熟,所以主动脉瓣狭窄的患者还是首选外科手术;但是,由于外科手术风险更高,对于不能进行外科手术的患者,尤其手术过程中出现问题的可能性比较大的患者,可以选择介入换瓣。

好大夫在线:介入换瓣术对医院和医生有何要求?

吴永健教授:这种手术对医院和医生有非常严格的要求,并不是每家医院都可以开展。它需要有内科医生、介入医生、放射科医生、外科医生、麻醉科医生、神经科医生、肾脏科医生等的合作,因为术中需要超声来指导手术进程,所以还要有超声科、CT室配合。因此,这种手术不是一个人或一个科室可以做起来的,需要医院非常强的综合实力。

好大夫在线:在国际上,介入换瓣这项技术是从什么时候开始的?

吴永健教授:国际上,这项技术是从2002年开始的,但大规模开始探索应用是从2004年开始的。2006年,很多临床试验提示这项技术效果良好。但由于当时的经验不足,器械设计也不太清楚,所以,当时认为,这项技术的风险性很高。

2008年,很多大型的国际临床研究中心证实,这项技术虽然存在若干问题,但确实可行,并且前途是光明的。

2010年,全世界有将近六万个患者接受了这种手术,证实效果很好。同时,在这个过程当中,医生们对主动脉瓣狭窄这个疾病认识得越来越深刻,器械也不断改进。因此,发展到2012年的时候,临床试验已经证实这种手术是成熟、可用的。

到了2013年,这种手术在全世界范围内已经呈现爆发式增长。仅美国一个国家就有约18000人接受了这种手术,欧洲也达到了18000人。2013年的数据是过去几年的总和。也就是说,这项技术已经进入一个突飞猛进的阶段。

好大夫在线:这项技术在中国的发展情况如何?

吴永健教授:中国正在努力赶上国际步伐。目前,中国的老龄化没有西方严重,老年主动脉瓣狭窄患者没有西方国家那么多。但随着老龄化趋势越来越严重,预计10年后中国65岁以上老年人的比例很可能达到20%以上(现为15%)。那时候,老年性退行性主动脉瓣狭窄将会成为很重要的问题。

因此,中国正在努力发展这项技术。2010年北京阜外医院和上海中山医院,最先开始进行探索。2011年,我们开始注重国产器械的改进和研发,2012年9月7日,中国自行研发的瓣膜已经进入临床试验。

好大夫在线:目前,中国接受介入换瓣术的患者有多少例?

吴永健教授:总体有80多例,阜外医院开展了30多例。其中,有30多个病人接受了我国自行研发的瓣膜。总体而言,这项技术进展得非常顺利。

好大夫在线:现在有哪些医院开展了这项技术?

吴永健教授:目前,正在开展这项技术的医院有北京阜外医院、四川华西医院、江苏省人民医院、上海瑞金医院、浙江医科大学第二附属医院等。

好大夫在线:介入换瓣的效果和外科手术换瓣有区别吗?

吴永健教授:实际效果完全一样。

好大夫在线:外科手术的瓣膜是缝上去的,那么,介入换瓣的人工瓣膜不用缝,会不会掉下来?

吴永健教授:介入换瓣技术所更换的人工瓣膜是缝在一个支架体上,支架体采用的是自膨式结构,设计非常良好,肯定不会掉下来。

好大夫在线:和外科手术相比,这种手术方法有什么优势?

吴永健教授:首先,对患者的创伤小。跟冠脉支架手术相似,病人第二天就可以下地活动了,一般三四天就可以出院了。

其次,外科手术所换的人工瓣膜出现问题时,需要再次开胸,此时难度就会增大。但介入技术所换的瓣膜出了问题时,不用取出原来的瓣膜,而是在原来的基础上再放一个,可以重复操作。

好大夫在线:您刚才说,开胸手术换瓣时,需要选择是换机械瓣,还是生物瓣。那么,介入手术一样需要吗?

吴永健教授:介入换瓣术只能换生物瓣。因为采用介入换瓣方式的基本上是七八十岁的老年人,预期寿命还有十几年,生物瓣的使用寿命也是十几年,比较匹配。此外,换生物瓣之后不需要抗凝,患者的生活质量不会受影响。

好大夫在线:目前,介入换瓣手术的成功率是多少?

吴永健教授:全世界的成功率在97%-98%左右,而外科换瓣手术的成功率在99%左右。

好大夫在线:介入换瓣手术可能会出现哪些问题?

吴永健教授:首先,手术失败是第一个问题。介入换瓣失败后可能需要外科手术来处理。这个手术是在杂交手术室进行的,既有导管室的功能又有外科开刀的功能,因此,一旦介入手术不成功,可能马上就要开胸换瓣。

其次,一个相对常见的并发症是引起房室传导阻滞,这时可能需要安装心脏起搏器。

再次,由于瓣膜钙化,可能会引起瓣膜漏,但解决起来相对容易。

好大夫在线:介入换瓣手术的费用大概是多少?

吴永健教授:目前,在国内这项手术还处于探索阶段,并不是常规手术。所以,还并没有正式的收费规定。

好大夫在线:就介入换瓣这项新技术,患者该如何看待?

吴永健教授:当一个新技术到来的时候,我们要用客观的态度去对待它,不是一味拒绝,也不是一味接受。

在做这项手术前,医生一定会对患者进行综合评价。如果评价后认为可以做,那就可以放心去做;如果评价后,医生认为某个患者并不合适,那就暂时不要进行。但暂时不能做,并不代表就是判了死刑。这项技术还在不断发展之中,也许某一天就可以应用了。这项新技术至少给很多患者带来了新的希望。

20年前,心脏支架手术刚开展的时候,很多人怀疑它的安全性,但现在很多人排队去做,因为它非常有效且安全、简单。医学的发展趋势就是用最简单、痛苦最小、相对便宜的方法去解决比较困难的问题,即微创、少痛苦、低费用。将来,这项新技术会不断改进、优化,会给患者带来更多实实在在的益处。

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