No.429

心脏病合并肺动脉
高压,还能手术吗?

1 肺动脉高压 会致命吗?

肺动脉正常压力值是多少?

一般来讲,患者在安静状态下,海平面水平,正常的肺动脉压力平均值应该小于等于25mmHg。平均肺动脉压超过25mmHg就算是肺动脉压力升高。或者当患者肺动脉收缩压超过30mmHg时,即可以诊断肺动脉高压。

肺动脉高压有什么危害?会致命吗?

人体的血液循环由体循环和肺循环两条途径构成。体循环相当于供水系统,把干净的水送到千家万户;肺循环相当于污水处理系统,把下水道收集回来的污水重新净化,再送回供水系统。对应到血液循环,流程是:血液由左心室射出,经过各个动脉血管流到全身的毛细血管,把养料和氧气输送到全身各处,同时运走二氧化碳和代谢产物(动脉血变为静脉血),再经过静脉最后流回右心房,这称为体循环;之后,血液从右心室射出,经过肺动脉进入肺毛细血管,和肺泡进行气体交换,吸收氧并排出二氧化碳(静脉血变为动脉血),然后经肺静脉流回左心房,这称为肺循环。

血液在肺动脉里流动时对血管壁造成的压力,就是肺动脉压力。跟心脏收缩时,血液从心室射入主动脉时的压力相比(此时血管壁承受的压力最大,称为收缩压),正常人的肺动脉压力是主动脉压力的1/4。我们知道正常人的收缩压在100~120mmHg之间,它的1/4就是25~30mmHg,也就是正常肺动脉收缩压不会超过30mmHg。如果肺动脉压力超过这个数值会有什么危害呢?打个比方,人的右心室就相当于一个女性,她能完成的正常工作量是往肺动脉里射血。如果肺动脉压力不断升高,往里面射血的阻力就会变大,就要多费一些力气,就相当于这个女性做了很多重体力活儿,久而久之就会疲累、无法完成胜任这份“工作”。所以在肺动脉高压的早期,患者会出现缺氧的症状,也就是患者常说的憋气。

随着肺动脉压力的升高,右心室的血液无法射入肺动脉,就会在右心室里淤积,导致右心室的压力不断升高,患者会逐渐出现右心功能不全的症状,比如三尖瓣返流、体循环的瘀血的症状,比如食欲减退、下肢浮肿、甚至出现腹水。

而先天性心脏病的患者,因为心脏血流的通道不正常,左心室/房里的血液会漏到右心室/房里(因为正常情况下左心压力都比右心高),当患者出现肺动脉高压,并且压力高到一定程度时,右心室无力将血液打入肺动脉压力很高的肺动脉中,此时往往肺动脉压力等同于或者超过主动脉压力,右心系统内的静脉血就会通过心内的畸形流入到左心系统,也就是出现了静脉血流入动脉血液系统,此时患者的皮肤、口唇就会出现青紫,我们把这种心内出现双向分流或者右向左分流的状态称作艾森曼格综合征。此时,患者很可能已经失去手术的机会了,寿命会大大缩短。一般出现艾森曼格综合征的先心病患者,如果不治疗,平均寿命只有30多岁。

为什么先心病会引起肺动脉高压?

室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等这些会导致血液在心脏里“跑错路”的先天性心脏病,容易引起肺动脉高压。为什么?前面讲到了,正常肺循环的压力只有体循环的1/4,当心脏的血液通道异常时,比如房/室间隔缺损或者动脉导管未闭,因为左心的压力高、右心压力低,会有大量的高压血流通过异常的途径进入右心(正常情况下左心和右心之间是不相通的),或者直接进入到肺里面,肺里血太多了,就会导致肺动脉压力升高,这个阶段就是医生常说的动力型肺动脉高压。就好像一个矿泉水瓶可以装600毫升的水,在容积不变的情况下,多装了300毫升水,水瓶的压力就会增加。

如果在疾病早期及时发现,闭合心脏里的异常血流通道,患者的肺动脉压力很快就会恢复正常。但是,如果患者没有及时治疗,肺动脉压力持续增高,就会不断地刺激肺小动脉,导致血管的内皮受损、动脉痉挛或者血管里面有纤维组织增生,最终导致肺小动脉的管腔变窄,由动力型肺动脉高压逐渐发展到阻力型肺动脉高压。

肺动脉高压能治好吗?

先天性心脏病引起的肺动脉高压,只要早期发现、早期治疗是可以完全治好的。手术可以阻止血液从左心“漏到”右心去,这样就不会再发生动力型肺动脉高压,以及后续的各种影响。

听说肺动脉高压达到重度就不能做手术了,请问什么程度算是重度肺动脉高压?

肺动脉高压的分级有很多标准比如肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺血管阻力、肺\体循环压力比值等,其中最容易获取的检查指标是肺动脉压力,做心脏彩超就可以初步得出结论,肺动脉高压可以根据上述指标分成轻、中、重度。我们以最容易获取的超声指标来说,一般彩超检查结果会有两个数据:肺动脉收缩压和肺动脉平均压。收缩压超过30mmHg属于轻度肺动脉高压;40~70 mmHg属于中度肺动脉高压;超过70 mmHg是重度肺动脉高压。如果根据肺动脉平均压来计算,超过25~35 mmHg是轻度的;35~45 mmHg是中度的;超过45 mmHg是重度的。这就我们最常用的判断肺动脉高压程度的方法。已经发展到重度肺动脉压力的患者是否可以通过外科手术治疗,决不能简单的去用一个压力指标作为评判。

在我们的工作中会发现一些比较重的患者,肺动脉压力已经达到了100~120 mmHg,甚至超过体循环的压力,通过医生的综合分析患者还是具备手术机会同时也可以从手术中获益,这是为什么?实际上,评估患者尤其是重症患者的肺动脉高压程度,还有另一项指标——肺动脉阻力,这项检查能够判断肺动脉高压的类型,是动力型的还是阻力型的。以3.75wood单位为分界点,肺阻力在3.75~7wood单位之间属于轻度,7~10wood单位属于中度,超过10wood单位属于重度的肺动脉高压。按照肺动脉阻力和肺动脉压力两个指标评估出来的结果,往往是不一样的,可能肺动脉压力检查已经是重度肺动脉高压了,但是肺动脉阻力检查还属于中度。临床上对手术风险的评估,包括能不能做手术、手术效果怎么样,一般医生会根据肺阻力、以及吸氧或药物试验来判断肺血管床的反应,来判断是否还可以从手术中获益。

准确的评估肺动脉高压的程度,一般要做哪些检查?

当患者出现肺动脉高压,需要判断能否手术时,最常用的检查是右心导管检查。把一根很细的管道,从股静脉(大腿根处)或者肘静脉(手肘处)穿刺,沿着血管进入右心房、右心室,甚至送进肺动脉,来测定数值。成人一般在穿刺部位做局部麻醉就可以了;孩子往往需要全身麻醉,相对来说这种检查创伤很小,也没什么痛苦。右心导管检查所获取的数据通过计算可以得出肺血管阻力,判断患者到底是动力型还是阻力型的肺动脉高压。

一般我会通过以下几点来评估先心病患者是否需要做右心导管检查。超声提示重度肺动脉高压,同时提示心脏出现双向分流,股动脉血氧饱和度不饱和等。

出品:好大夫在线 | 策划:冬姐 | 拍摄:冬姐 | 剪辑:冬姐 | 制作:冬姐 | 设计:大柱

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