PSA升高就是前列腺癌吗

“如果是做防癌筛查,PSA<4ng是其正常值。这里要强调并不是4ng以上都是恶性,或者4ng以下都不是恶性。正确的理解应该是:4ng以下前列腺癌的概率很低,如果超过4ng前列腺癌的概率逐渐增高,而且随着PSA数值的增大概率是越来越高的。临床上把4—10之间称为灰区。灰区的概念就是有一些病人可能诊断出前列腺癌,但是多数不是前列腺癌。”--姚欣教授

访谈嘉宾:姚欣 天津肿瘤医院泌尿肿瘤科主任

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访谈全文

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什么是PSA,为什么要查PSA?

PSA全名叫前列腺特异性抗原,是指由前列腺细胞产生的一种蛋白,可以分泌到血清当中。PSA可以作为筛查前列腺癌和监测前列腺癌疾病变化的标志物。

如果是做防癌筛查,PSA<4ng是其正常值。这里要强调并不是4ng以上都是恶性,或者4ng以下都不是恶性。正确的理解应该是:4ng以下前列腺癌的概率很低,如果超过4ng前列腺癌的概率逐渐增高,而且随着PSA数值的增大概率是越来越高的。临床上把4—10之间称为灰区。灰区的概念就是有一些病人可能诊断出前列腺癌,但是多数不是前列腺癌。

如果PSA升高,是不是要做穿刺检查排除前列腺癌?

需不需要做穿刺不能只看PSA。除了PSA以外还有很多辅助性的指标,包括游离PSA,PSA倍增时间、PSA密度、前列腺肿瘤体积比较等等,都能给医生提供更多的信息。毕竟在4—10ng如果不做穿刺,有可能会漏诊,但是这部分病人中70%的穿刺结果都是阴性的,所以要综合分析这些因素,能够尽量避免没有必要的穿刺,同时又不会漏掉应该做穿刺的病人。

哪些人应该去做PSA的检查?

几乎所有前列腺癌的病人都是在45-60岁左右。男性一般从45岁开始,一年或者两年做一次PSA筛查,可以帮助发现早期前列腺癌。另外,前列腺癌是进展非常慢的病,75岁以上的病人男性,如果之前PSA没有问题,75岁以后的筛查也是可以不做的,不会危及到生命。PSA一次数值增高也不能说明问题,必须要重复检查。

病例分析:几次检查PSA数值有波动怎么办?

分析要点:

前列腺癌有一个特点,即前列腺癌细胞喜欢吞噬游离的PSA,所以在前列腺癌的病人当中总PSA升高,但是游离的PSA会被前列腺癌细胞吃掉很多,所以游离PSA比例是降低的。如果游离的PSA比例小于15%就要高度怀疑有问题。这个病人总PSA是10,超过了我们说的灰区范围,另外游离PSA跟总的PSA比只有3%,也低于我们说的15%,这个病人是有前列腺癌的风险。

患者年龄比较小,只有38岁,45岁以下的人不能说绝对没有前列腺癌,但是可能性比较低,这个病人也做了直肠的指诊,前列腺增大,但是没有发现任何像肿瘤的结节。

这个病人三次查PSA,分别是10.7 ,8.4 ,10.99,所以这个波动曲线不是很明确,患者最好过一两个月再做一次PSA,除外中间一次的8.4,如果再做PSA结果还有升高趋势,建议这个病人做经直肠的B超检查或者经直肠的核磁检查,甚至必要的时候做穿刺活检。

直肠指诊对前列腺癌诊断的意义?

直肠的指诊非常重要,前列腺癌往往质地比较坚硬,早期前列腺癌一般可以触及很硬的表面不平整的小结节。但有一些非常早期的前列腺癌,根本没有侵犯到前列腺背膜,因此,在触诊的时候也有一些困难,有时候可能摸得不是特别清楚。这时候可以选择经直肠的B超,会比手诊更准确一些。

哪些患者要做这样的B超检查?患者做检查的顺序是什么?

一个怀疑是前列腺癌的病人首先验血查PSA,然后给病人做指肛检查,然后再去做超声。有时候指诊不是特别准确,所以需要做超声来指导是否给病人做穿刺。一般如果只是行经直肠超声检查,不会要求病人住院;但如果既做B超又要穿刺检查时,多数医生会要求病人住院,主要担心病人在家里洗肠效果不好影响B超的检查,甚至是个别病人穿刺之后会发生感染,所以穿刺前的一两天住院。

一般患者,PSA超过4ng时,就可以行经直肠超声检查。 但哪些患者需要穿刺活检,医生会具体分析多项检查结果和患者的病史等因素,并非所有PSA4 ng以上都必须穿刺。

穿刺阴性不能完全排除前列腺癌

如何确定患者是否有必要做穿刺检查?

通过PSA检查,肛门指诊,直肠B超基本确定要不要做穿刺活检。穿刺活检有两种,如果经过检查确认有结节,这是必须要穿的。还有一种叫做随机穿刺,就是PSA结果提示前列腺癌可能大,但是通过B超没有看到明显的结节,这种病人的穿刺就是随机穿刺。因为前列腺癌有的时候不是单发而是多发,可能前列腺两侧都有,而且两侧分期不同治疗方案也不同,对侧也要穿刺。

患者提供的报告:“穿刺XX针其中XX针见癌”,这句话应该怎么去解读?

前列腺像不规则的球体一样,而医生的穿刺针是一个很细的针,尽管穿刺点安排得非常科学,但当一个肿瘤非常小的时候,穿不到的概率非常大。最早前列腺癌的穿刺是6针,后来发展到穿9针、12针、15针、21针,一直到后面的过饱和穿刺三十几针、四十几针,确实这样检出率比过去高了一些。

我们可以拿穿12针和穿30针做对比,如果穿30针只有1针是癌,那么这个瘤子可能比较小;如果穿了12针,肯定每针之间的间距比30针大很多,所以如果12针里有3、4针见癌,说明这个瘤子已经不小了,分期可能偏晚。穿刺阳性的针数也是判断前列腺分期、预后的标准。

但有一点要注意:提高了检出率并没有延长病人的生存时间。对那些特别小的肿瘤,比如15针穿不着36针能穿着的,里面肯定有非常小的前列腺癌,这种前列腺癌本身不需要治疗,因为前列腺癌是一个进展非常慢的病,非常小的前列腺癌对生命有危害需要经过很长很长时间,也没必要刻意去干预它。实际上,现在并不主张对这种病人进行盲目的过饱和穿刺。

穿刺之后是阴性,是没有癌症还是没穿着,应该怎么样鉴别?

穿刺阴性的结果并不代表100%不是前列腺癌,这也跟针数有关系。确实有一些病人穿刺阴性,在之后复查当中发现PSA是持续升高的。所以,这部分病人还需要关注PSA的倍增时间,如果PSA倍增的时间非常快,或者在之后的检查当中又触及到前列腺癌结节,都需要再做穿刺活检。

穿刺会造成前列腺癌转移吗?

穿刺不会造成肿瘤转移。肿瘤的转移是一个过程,需要肿瘤细胞有一系列的变化,它要变得非常有黏性能贴到血管壁上,把这个血管吃破,专业上叫侵袭,钻到血管里面往远处走到一个它认为适合的地方,再黏贴到血管,穿过血管在一个新的地方生长,这个过程并不是穿刺一下就会发生的。

临床上提到一个词Gleason评分,这是一个什么样的评判标准?

根据前列腺癌的恶性程度,把它分成5级,每1级是1分。整个前列腺癌的肿瘤里面有很多组织,不是说每个组织都是5分的或者4分的,它是多样性的,可能从1分到5分都能看到。同样是前列腺癌,为什么有人特别好有人不好?因为好坏的肿瘤占的比例不一样。

为了能够更好的反映出病理分级对病人结果的预测,临床上采用Gleason评分。医生在看显微镜的时候会找比例最高或者在肿瘤当中分布最广的那两种组织,作为Gleason评分,所以Gleason评分结果都是两个数字中间一个加号。比如说Gleason3的最多,其次比较多的是Gleason4,这个病人就是Gleason3+4=7分。这个数字越大,说明疾病的预后越差。

如何检查是否发生骨转移?

前列腺癌最容易发生骨转移,但并不是一发生骨转移就出现骨痛,因此一旦怀疑可能是前列腺癌,或者诊断出前列腺癌,往往先排除是不是有骨转移,这可能决定我们之后到底采用哪种手术方式。一旦出现转移了,我们就要把它变成系统性的全身性的治疗。

检查骨转移的方法有很多,可以让患者做一个ECT检查。ECT检查的优点是敏感性比较高,能够早期鉴别排除这个病人是不是前列腺癌,但也有一个缺点,有时候会把非骨转移的认为是骨转移。另外,它对于骨破坏具体的程度也不如其它检查清晰,所以我们往往把ECT作为一个筛查的手段,如果发现这个病人有转移或考虑有转移可以进一步做核磁或者CT检查。

很多患者关心到医院做检查排队比较久,等候的过程中会不会出现病情的进展?

前列腺癌并不像急性感染或者急性心脑血管疾病进展这么快,它的发展速度是很慢的。我们国家非常著名的肿瘤专家孙燕院士就说,我们这代人要做的事情不是消灭肿瘤,而是要把它变成一个慢性病。他认为前列腺癌可能是比较理想的把癌症变成一种慢性病来探索的病种,就是因为这个病本身进展慢,所以不用担心在几周之内发生太大变化。

专家寄语和门诊时间

专家寄语

自从90年代美国人发现了PSA对前列腺癌有诊断价值以后,美国的前列腺癌病人比过去增加了数倍,但是死亡率并没有增加。因为通过体检会发现大量的早期病人,这些病人通过早期根治性的治疗能够得到长期存活,这是最重要的。45岁以上的男性每一到两年做常规的PSA检查即可。

门诊时间地点

每周一上午 天津医科大学肿瘤医院门诊三楼

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