治疗清晨高血压
调整用药是关键

清晨这段时间人体处于交感神经兴奋状态,血液粘稠度会增加,并伴随着一系列的神经、体液和内分泌反应,最后造成血压异常增高,就容易引起心脑血管疾病的高发。清晨血压升高可能和心肌梗死、不稳定心绞痛以及脑出血、脑梗死等都有一定关系。

本期访谈嘉宾: 张钰聪 副主任医师,临床医学博士,首都医科大学宣武医院,心血管内科

高血压患者清晨血压更易升高

访谈全文

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好大夫在线:为什么许多高血压患者的清晨血压比较高?

张钰聪大夫:高血压的发生率比较高,所以大众对高血压比较了解,尤其我国是一个人口大国,从现在的统计数据可以看出,每五个人中就有一个高血压患者。高血压是有标准的——我们在医院诊室测的血压叫诊室血压,当诊室血压高过140/90 mmHg时就是高血压。清晨高血压特别指清晨这一段时间血压超标,是高血压其中的一种类型。为什么把清晨高血压单独提出来?这是因为在临床诊治中发现,很多高血压患者的清晨血压控制得不那么理想,而能不能把清晨血压管理好,关系到能否控制好全天血压。但是就目前的情况而言,关于清晨高血压还没有一个全世界统一的规范化的定义。

好大夫在线:为什么清晨血压会升高?

张钰聪大夫:正常人由睡眠状态到清醒状态,直立位血压都会升高,但是清晨高血压的患者在起床活动之后,血压升高会超过正常人的标准。

好大夫在线:是不是所有的高血压患者都会有清晨血压增高的现象?

张钰聪大夫:也不能这么说。正常人血压全天变化曲线图呈勺形,有峰有谷(如下图),高血压患者血压的全天变化曲线图则可能不正常,而且不同类型的高血压患者表现也是不一样的比如高血压患者的血压全天变化曲线可能呈现为“超勺形”——夜间血压降低非常显著(正常人的血压在夜间的时候血压虽然会降低,但是不会特别明显);或者呈现为反勺形,白天血压不高但是夜间血压异常高;还有的患者呈现非勺形,这部分患者全天血压没有正常人这样双峰一谷的规律,他们的全天血压变化曲线近似一条直线。

好大夫在线:清晨血压升高的后果严重吗?

张钰聪大夫:清晨高血压的后果应该说是不好的,为什么?我们知道清晨这一时段实际是心脑血管事件的高发阶段,清晨这段时间人体处于交感神经兴奋状态,血液粘稠度会增加,并伴随着一系列的神经、体液和内分泌反应,最后造成血压异常增高,就容易引起心脑血管疾病的高发。清晨血压升高可能和心肌梗死、不稳定心绞痛以及脑出血、脑梗死等都有一定关系。

好大夫在线:患者如何确定自己是不是清晨高血压?

张钰聪大夫:确诊还是要到医院去,因为高血压的定义是“非同日两次以上血压超过标准值(标准值140/90 mmHg)就是高血压”,但是我们强调,140/90 mmHg是在诊室(医院)测量的结果。在家庭监测的血压标准实际比这个值要低,无论收缩压还是舒张压要分别降低5 mmHg,也就是135/85 mmHg。

好大夫在线:家庭测量的话患者一般选择在什么时间测比较合适?

张钰聪大夫:针对每个患者我们推荐的时间是不一样的,因为大部分人白天上班工作学习,晚上休息,但是也有一部分人值夜班。高血压一定要强调个体化诊治,对大部分人而言,我们希望不仅仅测量诊室血压,还要进行24小时的家庭血压监测,最终由医生谨慎地做出高血压的诊断。对高血压患者而言,一般推荐每天至少要测量一次血压,我自己的患者很多是老人,不上班工作了,我推荐他们在调整药物的时候一天可以多测量几次。当然早晨测量血压很重要,尤其是早上服药之前测量血压,这个时间点是非常重要的。

好大夫在线:如何正确地测量清晨血压?

张钰聪大夫:对多数患者而言,清晨起床之后不要急于起床,尤其是老人,先在床上安静休息一会儿;站起来之后不要立刻开始测量血压,首先排空膀胱,15分钟到半个小时之后再测;在服药前早餐前测量血压,这个血压状况就反映了清晨血压的状况。

好大夫在线:患者在家庭测量的血压数据准确吗,能不能作为调整用药的依据?

张钰聪大夫:家庭测量血压是监测血压的一个非常重要的步骤。我们知道正常人的血压也会受到很多因素影响,比如突然发生了一个紧急情况,就会造成交感神经系统的兴奋,这时候会伴有血压升高、心率增快、瞳孔放大等等一系列反应,所以高血压患者每次测量之前要保证处于一种相对平静的状态,而不是在很焦急很兴奋的状态下测量血压。另外还有一点很重要,就是测量工具的选择。有时候门诊会碰到这样的患者,他告诉大夫自己的血压特别特别高,但是在诊室测量的血压都正常,后来通过追问得知,他测量的血压所用的仪器不准确。工欲善其事必先利其器,我个人更推荐的是袖带式的缠在上臂的血压计,相比于腕式血压计要更好一些。

好大夫在线:清晨血压增高的患者都需要进行药物或者其它方式治疗吗?还是仅仅通过生活方式改善就可以恢复了?

张钰聪大夫:对于高血压患者而言,生活方式的改善是必须的。高血压是一种身心疾病,多种多样的因素都会影响到血压增高,我们刚才讲到,比如说焦虑、情绪激动等等,以及生活压力很大,尤其在北京这样的大城市,年轻人生活压力很大,工作很紧张,学习也很辛苦,这些因素都可能导致血压升高。还有一部分疾病也会导致血压升高。高血压患者首先需要改变生活方式,比如说限制盐的摄入。盐敏感高血压其实在中国不少见,WHO推荐每天盐的摄入量要少于6 克,有研究表明我们国家尤其是北方地区盐的摄入量普遍较高,人均超过6 克,这种生活方式需要改善;再就是减体重,随着经济高速发展,全民的体质在变好,之前说中国人要胖起来,后来说中国人要壮起来,现在说中国人要瘦下来。应该说现在中国的肥胖人群比例还是不小的,尤其是青少年儿童。因为超重、肥胖本身和高血压也有一定关系,所以减轻体重、适量活动对控制血压也非常重要。还有饮食,比如多吃一些含钾高的食物对控制血压也很有用;再有就是改善睡眠、戒烟限酒,包括平衡膳食、调节心理状态等等都和高血压控制有很密切的关系。

好大夫在线:清晨血压较高需要服用药物吗?

张钰聪大夫:如果明确诊断是高血压了,对于这部分患者我们还要进一步进行分级,一般来说如果明确诊断是二级以上的高血压,实际是需要用药物治疗的。

好大夫在线:测量清晨血压,如果只是舒张压高或者只有收缩压高,也算清晨高血压吗?也需要进行药物调整吗?

张钰聪大夫:诊断高血压是有一套程序的,并不是一看血压高了就诊断为高血压,就要吃药了,不是这么简单。医生要排除各种干扰因素,来做出一个相应的判断。如果确诊是二级以上的高血压,初始治疗就可以启动药物治疗。但是诊断为一级高血压的患者,可以先进行生活方式的改善、饮食的调整等等来进行观察。

好大夫在线:高血压患者的血压应该控制在什么水平?

张钰聪大夫:对于大多数人而言,收缩压应小于140 mmHg,舒张压应小于90 mmHg,对于特殊人群也有一些特殊考量,最近国内外的指南就这方面还有一些不同的观点。对于大多数人来讲,家庭自测血压的收缩压在135 mmHg以下,舒张压在85 mmHg以下比较好。

好大夫在线:有的患者通过生活方式调整或者药物调整,他的清晨血压降低了,是不是意味着一整天的血压都会比较平稳?

张钰聪大夫:对于大多数患者是这样的。刚才讲到血压有不同的节律,其实很多患者清晨血压控制得不好,但其它时间点血压控制得很好,这有很多因素。血压有一个晨峰现象,由夜间睡眠状态到清晨觉醒,这个过程会伴有血压的急速升高,但是这种现象很难自己发现,睡眠状态下不可能自己给自己测血压,所以我们提出了更方便的管理理念——清晨血压管理,也就是测量起床之后2到4小时之内的血压,便于患者的自我监测和管理。

好大夫在线:如果一个长期服药的高血压患者,发现自己的清晨血压没有控制好,该怎么办?

张钰聪大夫:关于高血压,寻求医生的治疗方案是非常重要的,患者不能根据别人的经验去选择某些药物、食物甚至保健品来降压,应该去咨询专业医生,医生给的方案才是最恰当合理的。

好大夫在线:如果患者清晨血压没控制好,改成睡前服药可以控制清晨血压吗?

张钰聪大夫:一部分患者可以,但是在这之前最好进行血压监测。因为药效是有一定时间范围的,在药效末尾的时间往往作用相对低一些,如果改成夜间服药,可以让药效的持续时间覆盖清晨时段。刚才讲到有些患者血压变化曲线呈非勺形,血压在夜间没有降低,这部分患者(包括反勺形的患者)改成睡前服药是可以的,也可以晚饭前后吃一片药物,但是一定要在专业医生的指导下用药。但有些患者尤其老年患者夜间血压偏低(我们叫超勺形),如果这部分患者晚上再服用药物,有可能夜间血压过低,发生心脑血管事件的几率反而会升高。所以并不是清晨血压高,都可以在晚上加用药物,选择长效药物降压效果会更好一些。

好大夫在线:什么是长效降压药?

张钰聪大夫:WHO关于长效药物的定义,是指一个药物谷峰比值大于50%。应该说长效药物也不全一样,还要看药物的起效时间、持续时间、半衰期等等方面。医生多数情况下都会推荐患者在清晨的时候服用长效降压药。

好大夫在线:一天服用一次的药物就是长效降压药吗?

张钰聪大夫:可以这样说。我们现在都推荐高血压患者用长效药物,这样会使血压控制得更和缓平稳,这样的降压效果更好,另外也减少了对心脑肾各个器官的伤害——靶器官保护作用更好。

好大夫在线:您说的长效降压药,长效是维持多长时间?

张钰聪大夫:实际每个药物的半衰期是不一样的,各种药物有各自的药代动力学特点。治疗的时候有些患者会用到单独的一种药物,我们叫单药治疗,很多情况下医生会一个患者开多种药物,也就是联合治疗,充分发挥不同种类型降压药物的优势,起到联合作用,优势互补,可以达到很好的降压效果,也能起到很好的靶器官保护作用。

好大夫在线:这些药物都是清晨服用,还是针对每种血压类型服用时间不同?

张钰聪大夫:高血压更强调个体化治疗方案,这一点是非常重要的。治疗方案的确定,需要评估每个患者的具体情况,包括服药的时间、服用的剂量、服药的种类等等,一般我们都建议患者在清晨服药。现在选择的药物都是长效药物,谷峰比值大于50%,意味着药物作用持续时间长、降压效果很好,能够很好的控制血压。

好大夫在线:如果在清晨服用长效降压药的话,控制血压的效果能维持到第二天早上吗?

张钰聪大夫:对,长效药物有这个作用。

好大夫在线:患者服用药物之后想要了解药物是否起效,这时候测量血压是在服药之前测还是服药之后测?

张钰聪大夫:服药之前最好能测量血压。我在门诊推荐患者服药前、服药后都测量血压,有些人服用起效快的药物,早餐之后会感觉到头晕,对于这种患者需要进一步调整治疗方案。如果患者觉得测量血压不是困难事,没有给他带来更多的负担,那么可以进行一天几个点的监测——比如清晨起床服药前测量一次,服药之后测量一次,中午测量一次,晚饭前测量一次。但有的患者例外,有的患者测量血压时特别紧张,为了观察药物疗效半夜起来测血压,但人在清醒活动时血压是会上升的,这样反反复复测量,反而造成了紧张焦虑,对控制血压不利。

好大夫在线:您刚刚说到有好几个时间点,在这几个点测量有什么意义?

张钰聪大夫:因为治疗方案很难一次就把患者的血压控制得非常理想,在调整药物的时候,每次患者在医院测的诊室血压,不能代表患者血压的全貌,这时候有2种测量手段可以作为很好的补充:一种是血压监测,可以让患者背一个仪器,记录一天24小时的血压变化;另一种是患者自己在家自测血压。实际上,记录家庭自测血压可以将非常多的资料提供给医生,如果患者能够自己多次测量血压,并且将数据准确提供给医生,对调整药物能够起到非常大的帮助。

好大夫在线:患者换用长效降压药之后,觉得血压还是没降下去,期望血压快点下降,这样对不对?

张钰聪大夫:要看什么状况,如果是因为急症去医院看病,医生会选择一定的强度药物,但不会要求降得特别猛烈,那样可能会造成器官损害;在门诊时,如果今天诊断为血压高,要求医生开个药之后,明天就把血压一下降到100 mmHg甚至更低,这是不切合实际的,而且这样做往往会带来更严重的伤害。

好大夫在线:换用长效降压药之后患者清晨血压没有控制好,是因为对药不敏感还是需要其它治疗方式?

张钰聪大夫:血压本身是一个生理指标,高血压患者一旦确诊,首先要通过调整生活方式来干预。在医生给出方案后,患者的依从性也很重要。比如有些患者今天看了张医生,开的药吃了两天之后觉得血压没降下来,或者没降到患者满意的数值,就跑去看李医生,李医生又开了某某药物,过两天还不好又换了孙医生去看,这样反反复复对平稳降压是非常不利的。

好大夫在线:反过来说,有的患者服用降压药后,血压降得很低,是不是要减药或者停药?

张钰聪大夫:这个问题也要咨询专业医生。如果患者以前没有用过药物,在最初选择降压药物的时候,医生是会有考量的。有些患者很敏感,一吃药血压就降得很低,医生就会分析是什么原因造成的。但多数情况之下,在刚开始用药的时候,往往不会选择降压作用非常强的药物或者药物组合,医生会根据患者的状况来选择药物。如果患者觉得血压降得非常低,也不建议自己擅自停药,因为有些药物突然停药之后会有一些不舒服,所以还是建议患者找专业医生来调整方案。

好大夫在线:对于一个清晨高血压的患者,他是需要长期服药还是服用一段时间之后可以不用再服了?

张钰聪大夫:一般来说高血压一旦诊断,多数人都需要终生治疗,血压的控制一般都要靠药物,迄今为止还没有更好的办法。当然随着医学的进展,将来有可能出现新的手段来根治高血压,但是就目前而言还没有彻底根除高血压的利器,需要长期服药来控制好血压。

好大夫在线:有的患者担心长效降压药,或者长期服用降压药,不良反应会不会很多?

张钰聪大夫:其实不会的。高血压本身是一个多种机制共同作用的疾病,每类降压药的作用机制不同,这些药物都有一个发展的历程,保留到现在的药物都是经过千挑万选的。治疗高血压并不是单纯把血压数值降下来,它更强调对靶器官,对心血管、脑血管、肾脏的保护作用。有些患者会问,以前某某药不是很便宜降压也挺好的,为什么现在没了,那是因为这些药物虽然把血压控制好了,但是并没有获得对靶器官起到保护作用的直接证据。

好大夫在线:对于患者而言,有没有必要自己监测药物的不良反应,或者说用药副作用?

张钰聪大夫:有必要。因为降压药物是有明确禁忌症的,比如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者ARB受体拮抗剂,怀孕的妇女是不可以用的,如果患者有计划怀孕,应该向医生进行咨询。还有一些情况,比如β受体阻滞剂,二度以上房室传导阻滞的患者不可以用,医生选择药物的时候一般会考虑。患者自己也要学习一些高血压的知识,有问题要请教专业医生。

好大夫在线:最后请您简要谈谈您对管理清晨高血压的一些心得。

张钰聪大夫:我们国家高血压的患者人数非常多,高血压管理应该得到全社会的共同关注,医生、患者以及患者家属应该共同管理这个疾病。管理高血压,并不仅仅是血压数值的下降,更重要的是患者生活质量的提高,并减少高血压所带来的一系列靶器官的损害,比如心脏、脑、肾脏、眼底等等。就高血压患者而言,改变生活方式非常重要,调整情绪,饮食平衡,多吃蔬菜水果,富含钾的食物,盐的摄入要控制,减轻体重,适当活动。另外选择降压药物的时候一定听专业医生的建议,自我监测也是非常重要的。在选择药物时,应该说有几大类降压药物都是很好的选择,很多时候需要联合治疗。医生通常会选择长效降压药物,二级以上高血压会选择联合治疗。患者通过家庭自我监测能够很好地提供给医生一个血压管理的参考,让我们的血压能够管理得更好,靶器官保护得更好,这样受益的是所有高血压患者。应该说减少了靶器官损害,其实也减少了一部分疾病甚至是一些致死致残疾病的发生,对社会而言也是一个非常好的事情。

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