前列腺癌如何治疗更好

前列腺癌治疗比较复杂,早期是以手术为主。晚期前列腺癌手术不能完全切除肿瘤时,那建议用其它方法,如放疗,通过相对保守的照射,但又能起到同样比较好的效果,这就是早期和晚期治疗的差别。此外也常用内分泌治疗,根据不同患者的,不同年龄,还有各种的情况而有不同的选择。

本期访谈嘉宾: 张骞 北京大学第一医院泌尿外科副主任医师

1、早期前列腺癌手术还是金标准

访谈全文

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  好大夫在线:确诊前列腺癌后是否一定要做手术?

  张骞大夫:前列腺癌治疗比较复杂,早期手术还是金标准。目前国际上广泛的共识:对于早期的前列腺癌,手术是可以达到根治和治愈效果,其它的放化疗、内照射、离子植入、内分泌治疗也是根据不同患者、不同年龄,还有各种的情况而有不同的选择。

  好大夫在线:前列腺癌患者是可以治愈的,现在临床上治愈的情况是怎么样的?

  张骞大夫: PSA是处于20以下的,通过核磁检查处在B期以内的,或者C期也就是中晚期的时候,也有一部分病人可以达到治愈效果的。对于相对低中危但不是太晚的患者来说,通过手术治疗也是可以很好地把前列腺癌的病灶切除,达到根治的效果。

  好大夫在线:放疗适合哪些患者?

  张骞大夫:一般来讲,如果医生认为不太适合做手术,比如说肿瘤偏晚,并且在前列腺癌周围肿瘤已经侵犯到精囊以外甚至侵犯到直肠,通过外科手术很难将它切除干净的,那就可以考虑做一个放疗。放疗的区域可以把前列腺肿瘤的周围以及盆腔淋巴结做一个照射,在控制病情方面也能达到比较好的效果。当然有一些高龄的患者不一定能够耐受得了外放疗手术。

  好大夫在线:内分泌治疗在前列腺癌发展过程当中起一个怎样作用?

  张骞大夫:在过去的几年,内分泌治疗是很常用。假如患者处于非常晚期,比如肿瘤已经侵犯到直肠前列腺周围,或者外周转移的情况,那就不适合做手术了,而要进行内分泌治疗。内分泌治疗就是要阻断体内的雄激素生成和阻断雄激素起作用。由于前列腺肿瘤是依赖于雄激素生长的,内分泌治疗像以前切除睾丸手术就会使体内雄激素水平下降,而体内的雄激素降到一个比较低的水平后就可以抑制前列腺肿瘤的生长,但是内分泌治疗是有时效性的,总体平均来讲一年半到两年,内分泌治疗就可能不起作用了,尤其是对于一些相对晚期的患者来说,内分泌治疗起作用的时间可能更短,而对一些相对早期的患者可能四五年也还能持续起效的。

  还有一个治疗叫间歇内分泌治疗,一些患者在内分泌治疗用上后PSA值下降得很好,如PSA值小于0.2,并且肿瘤控制得很好的情况下,已经持续三到六个月了,那就要把内分泌治疗暂停,这样PSA就会又开始上升,当升到一定的数值以后又再用上内分泌治疗,并且打一种针就可以起到跟切除睾丸一样的效果,同时有一些患者还要配合口服药物的。患者通过间歇的内分泌治疗:打针、停药、再打针、再停药的措施,来达到尽量延长内分泌失效的时间。

  好大夫在线:患者在治疗过程是否需要反复检测PSA?

  张骞大夫:一般来讲是需要的,而且比较合理的是三个月左右就复检PSA。患者也可一个月做一次复检,但是这也是没必要的,因为这对患者本身是一种心理的负担。

  好大夫在线:前列腺癌早期、中期、晚期的治疗有哪些区别?

  张骞大夫:早期的前列腺癌就要考虑积极的手术治疗。局部晚期是前列腺本身病变到一个比较晚的阶段,也就是说肿瘤侵犯到膀胱颈、精囊甚至侵犯到直肠的阶段,此时医生要判断是否有可能通过手术来完全切除肿瘤,一旦出现手术难度太大或者肿瘤侵犯到后方直肠的情况,手术是不能完全切除肿瘤的,那就建议用其它方法,如放疗,通过相对保守的照射,但又能起到同样比较好的效果,这就是早期和晚期治疗的差别。

  当然治疗是因人而异的,比如肿瘤只侵犯到了精囊,对于膀胱颈侵犯不明显,虽然是相对局部的晚期,但还是有手术机会的。如果肿瘤侵犯到直肠,又不可能把直肠也切除的情况下,就有可能倾向于稍微保守一点的治疗,这是对于晚期已经出现了骨转移,出现了远处转移的情况,并且患者的局部肿瘤并不处于太晚的阶段来说的。有些病人远处转移的病灶是在三处病灶以内的骨转移病灶。 对于五六十岁、而且局部的条件也很好的年轻患者,现在越来越多医生也倾向于外科手术来先把局部的肿瘤切除,然后再花一些精力来处理远处的骨转移病灶。

  好大夫在线:腹腔镜根治术是怎么进行的?

  张骞大夫:微创手术在过去的五六年在泌尿外科领域得到蓬勃发展,还是很有优势的。相对于传统的开刀手术,微创手术的切口很小。腹腔镜前列腺癌根治术要在患者的下腹打四到五个小孔,小孔在脐正中,往外扇形分布在两侧,这些孔眼手是伸不进去的,医生需要借助一个36-41公分的器械来完成在腹腔里的切除和复建手术。这种微创手术有两个优势:第一是刀口小,第二是对一个熟练操作的医生来说,这种微创手术给患者带来的创伤可能要比传统的开刀手术要小。

  好大夫在线:3D腹腔镜前列腺癌根治术对比起来有哪些优势?

  张骞大夫:腹腔镜是一个二维的平面屏幕,但随着3D技术的引入,当然3D也是一个屏幕,医生做手术时戴着眼镜进行,这个有一个好处就是,由于盆腔是立体的有深浅的部位,还原出来以后在3D屏幕上同样也是深浅远近的立体图像,这样就可以使医生更加准确地做定位和手术操作。对于一个熟练的外科医生来说, 2D和3D技术的差别可能不是太明显,但是对于初学者或者经验不是很丰富的医生来说,从视觉效果上来讲,3D技术对于手术的操作还是有一些帮助的。

  好大夫在线:有哪些患者可以进行腹腔镜的前列腺癌根治术?

  张骞大夫:对于早期的前列腺癌患者、和中期年龄、身体情况很好的患者建议做前列腺癌根治术,而对于局部晚期或者已经出现远处转移的患者就不建议做前列腺癌根治术。

  好大夫在线:在做根治术中是仅仅切除前列腺吗?

  张骞大夫:实际前列腺癌手术是要把前列腺和前列腺后方的精囊完全切除。因为前列腺正好是在膀胱和尿道之间的控制排尿非常重要的咽喉要道,在切除这个咽喉要道后还要把膀胱和尿道做一个吻合。

  前列腺癌手术是相对比较复杂的手术,因为它是一个破坏性的手术,把前列腺和精囊切除以后还要把膀胱和尿道对接上,这样才能维持和重建排尿的过程。前列腺增生手术就是把前列腺增生的那一部分组织切除掉,患者的前列腺外周袋还保留在体内。

  好大夫在线:目前前列腺癌根治术有哪些需要改进的地方,未来的展望是怎样?

  张骞大夫:科技越来越发达,医学也是在不断进展,从目前来讲,前列腺癌从手术的技术和操作上来讲也是越来越成熟的。随着外科医生对于盆腔解剖理解的深入,手术的创伤会越来越小,手术时间会越来越短,相比以前三到四个小时、出血1000-2000毫升的前列腺癌手术,现在的腹腔镜手术的手术时间更短了,出血量更少了,术后尿失禁的情况也越来越少,这些都是手术进步的表现。

  在国内有越来越多的中心在机器人辅助下进行手术,机器人手术是医生通过一个操作台来控制机械,如医生做一个弧形的动作,那个机械臂同样做一个弧形的动作,这样相对来讲操作会更加精确,而且机器人的腹腔镜是天然的3D图象,在操作台上医生看着操作屏幕本身也是一个三维的图象,机器人通过细微地重建医生的操作,可以做到在切除过程中动作更加精准,这是将来前列腺癌治疗上面一个进展和未来的展望。

  好大夫在线:晚期前列腺癌患者的生存期一般是多长?

  张骞大夫:这是个比较复杂的问题,因为肿瘤患者治疗效果因人而异,但总体来讲前列腺癌的预后还是不错的,患者有五年甚至十年生存率。在将来,前列腺癌的恶性度不是太高,经过一系列治疗后,患者能活过五年到十年的概率还是比较高的。

  除了早期前列腺癌通过手术是可以达到治愈的效果,有一部分中期、晚期的患者也可通过手术再加上辅助治疗比如内分泌治疗或者放疗后,也可达起到的延长生命非常好的效果,其五年到十年的生存率应该在80%以上。一般来说,前列腺癌的患者年龄偏高,而前列腺癌本身的恶性度并不是太高,所以可能要除掉其它的一些导致的患者死亡的因素。

  好大夫在线:前列腺癌的患者做完根治术之后是否会影响性功能?

  张骞大夫:是的,前列腺癌的患者做完根治术之后是会受到影响性功能的。对于早期的病人可以考虑保留性神经手术,这是从前列腺的两侧在5点和7点后方性神经从前列腺侧方性穿过去进入尿道周围。在手术切除的过程中,除了肉眼是很难看到性神经外,处于晚期的患者的肿瘤往外生长也很容易侵犯到前列腺两侧的性神经,所以我们首先要考虑到是肿瘤的控制,然后再考虑性功能,因此绝大多数患者是不建议做性神经保留的手术的,这就需要做严格的挑选。

  好大夫在线:前列腺癌术后的护理和饮食,有哪些需要注意的地方?

  张骞大夫:前列腺癌术后的护理主要是尿控问题。在以前,前列腺癌术后并发症就是尿失禁,其中有10-30%的患者术后会出现永久性的尿失禁。现在随着技术的进步,手术过程中的吻合技术越来越好,所以患者术后尿失禁的比例也越来越少,但是绝大多数患者在拔除尿管后是会在一段时间之内有暂时性的尿失禁,这个情况是因人而异的。

  年轻的患者通过盆底肌肉的训练在短时间内,比如1-3个月左右的时间内可以慢慢地恢复尿控能力,年纪大患者相对恢复尿控的时间就较长,术后6-9个月之内还是会出现尿失禁。那么在护理上,这一段时间就要用成人尿不湿来解决尿控不好的问题。

  在饮食方面,中医和西医不太一样。中医讲究的是“吃什么补什么”,而西医更多的是去关注是否能很好地把病灶切除。从西医角度来看,患者的饮食是没有什么特别需要注意的地方。但从健康饮食的角度来考虑,建议患者尽量少吃红色的肉类,尤其是牛羊肉,因为这些肉类相对来讲含有的天然雄性激素会高一些,建议在患者吃得稍微素一点,少喝酒,尽量戒掉抽烟的习惯。

  好大夫在线:术后可以做哪些运动?

  张骞大夫:术后锻炼盆底肌,由于绝大多数患者术后一个月之内肯定会出现尿失禁的情况,那么通过盆底肌的训练:患者一天憋尿三到五组,做收缩提肛的动作30-50次,就能很好地改善尿失禁。另外,慢跑、太极拳、游泳等锻炼都是可以的,但是要适量进行。

  患者在跑步时,尿控不是那么满意的,那这样的运动就可以避免,而打太极拳不会对腹压有太强增大,那这个运动就可以考虑适当多做,同时配合好锻炼盆底肌的功能,那这样就可以最快达到尿控效果。

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