前列腺癌如何确诊?

体检PSA升高不代表是前列腺癌,核磁检查也是诊断不了前列腺癌,前列腺的穿刺是唯一能确诊前列腺癌的措施。无论是通过内分泌治疗还是手术治疗的前列腺癌患者,都是要利用穿刺检查来得到最终的确诊。

本期访谈嘉宾: 张骞 北京大学第一医院泌尿外科副主任医师

Part1:PSA值升高就是前列腺癌吗?

访谈全文

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好大夫在线:早期的前列腺癌有哪些症状?

张骞大夫:早期前列腺癌并没有特别的症状。在临床当中,很多的是晚期患者因骨头疼而去骨科检查,却发现前列腺指标高,最后不得不到泌尿外科来就诊,才发现是前列腺癌。现在越来越多的患者都开始重视如何早期发现,虽然说早期没有特异性的症状,但依旧可通过一些筛查工作以及临床的体检来发现早期前列腺癌。

好大夫在线:很多人在体检当中发现PSA升高,以为是得了前列腺癌,这种说法正确吗?

张骞大夫:PSA升高有三种情况:第一种是前列腺炎,第二种是前列腺增生,第三种是前列腺癌。一般情况下,建议患者做到2-3次PSA值检测,如果间隔两周或者一个月检测PSA检测三次,并且PSA值持续在一个比较高的位置,因为PSA的正常值是4以下,一旦出现PSA值处于10以上时,那就建议患者做穿刺诊断。如果有些患者最初的PSA值为15,两周之后复查到的结果为11了,那会建议患者一个月后再复查,因为这有可能是因为前列腺炎引起的PSA值升高。

前列腺增生本身也会导致PSA升高,但是这种PSA升高是处于一个比较低的值,一般PSA值处于10以下。而前列腺癌往往会稳定在一个值的水平,比如在PSA值处于4到10之间。

处于4-10之间的PSA值叫灰区,前列腺炎、前列腺增生或者前列腺癌都有可能在灰区。游离前列腺特异性抗原和总前列腺特异性抗原的比值是用以鉴别前列腺癌和前列腺增生的一个比值。假如比值低于0.16,那么患前列腺癌的风险和概率就会偏高,临床中会建议患者做前列腺穿刺。但如果PSA值处于10以上,就不用不考虑比值,所以只有当PSA值在4-10之间时,才要考虑这个比值,这给是否要实施前列腺穿刺提供了一个很重要的参考。

 好大夫在线:做核磁检查能否发现早期前列腺癌患者?

张骞大夫前列腺核磁的检查并不能诊断是否患有前列腺癌,而是给医生提供一个佐证,假如患者的PSA偏高,那么在穿刺之前建议做核磁检查。在患者核磁检查结果没有问题的情况下,PSA值高的患者建议去做前列腺穿刺。

但假如患者核磁检查有问题,那就有可能增加了要对患者做穿刺的决心。肿瘤的判断主要有两方面,一方面是分化程度,看肿瘤的恶性度高不高,另一方面是肿瘤的早晚分期,这就要通过核磁检查来了解。一般情况下,做前列腺癌的影像学检查只推荐做核磁检查,而不推荐CT检查。

好大夫在线:做核磁检查对做手术是否有很大的作用?

张骞大夫:一般情况下,手术前一定要看核磁检查结果,了解前列腺肿瘤对膀胱颈的侵犯是否有破坏,肿瘤是否有侵犯到前列腺后方的精囊,这是判断是否有可能做手术的一个很重要措施。

好大夫在线:疑有前列腺癌的患者应常规做哪些检查?

张骞大夫:疑有前列腺癌的患者需要做以下三个检查:

 第一个是前列腺指诊或者叫直肠指检。由于前列腺紧贴直肠,那么通过直肠指检就能够非常直观检查到前列腺是否有结节、大小、质地,这是个非常重要的检查。

第二个是50岁以上或有前列腺癌家族史的45岁以上人群,做定期的PSA前列腺特异性抗原的检查。

第三个患者需做核磁检查来作为医生的辅助判断。

如果这三个检查有发现任何一个问题,那么就要在确诊前考虑是否给这个患者做接下来的前列腺癌检查措施。

好大夫在线:确诊前列腺癌要做哪些检查?

张骞大夫:临床是通过前列腺穿刺来确诊前列腺癌的,穿刺检查是利用很长的针伸到直肠里面打12或13针。

核磁检查是诊断不了前列腺癌的,它只能做前列腺肿瘤分期辅助,那么前列腺的穿刺是唯一确诊前列腺癌的措施。无论是通过内分泌治疗还是手术治疗的前列腺癌患者,都是需要通过穿刺确诊。

其实穿刺的范围是在直肠黏膜到前列腺周围,而前列腺在体内是有感觉神经却没有痛觉神经的,所以在穿刺过程中患者是不会感觉到非常强烈的刺痛,但可能会有轻微的不适感,因此患者是不需过于恐惧的,这个疼痛的程度是完全可以耐受。

好大夫在线:穿刺过程中没有发现癌,是否可以排除前列腺癌?

张骞大夫:在临床中大概60%患者穿刺后的结果是阴性的,那么就要考虑两种可能性:患者本身没有前列腺癌或者是前列腺癌很小,以至于没有被检查到。这时医生需要判断哪种可能性更大,假如PSA值连续几次间隔三个月的复查还是处于一个比较高的位置时,那么患者没有被穿刺到的可能性较大。

  假如PSA值是处于一个低值或者通过影像学检查没有发现太明显的异常,那么PSA升高可能是因为炎症或者前列腺增生,这时建议病人做严密的随诊,并不是说一定要做第二次穿刺。事实上也有部分患者是要通过二次甚至于第三次穿刺才发现前列腺癌,但前列腺穿刺结果阴性也不能完全代表肯定是高枕无忧肯定没有前列腺癌,这是一个相对来比较复杂的问题。

好大夫在线:穿刺检查一般是做多少针?

张骞大夫:穿多少针在国内和国际上一直存在争论。在北大医院泌尿外科有两个B超室的医生是专门做前列腺穿刺的,由于他们的经验非常丰富,又考虑晚期患者的整个前列腺都是肿瘤的情况下,那就可能不需要做这么多针的穿刺检查,只做一个简单的取材和诊断即可。

从规范角度来说,多数患者需要穿10针以上的,从国际数据来看,只有穿刺的针数超过10针,其阳性率才能达到相对比较合理的数值。国际上通用的经直肠的超声把前列腺分为五个区域,从左往右12345,5区13针,或者把前列腺的外周带后方的区域分为6个区叫6区12针,通过相对标准化的穿刺方式,就能比较规范和容易地检测到是否有前列腺癌。

好大夫在线:有的穿刺报告3针有癌,有的是8针有癌,类似这种数据大小有什么区别?

张骞大夫:当然有区别,穿刺带癌的针数越多说明肿瘤范围越大越广。假如患者整个区域都是肿瘤的,那很可能穿刺的12针结果全都是肿瘤,如果说123针有,那么就可以判断可能就是左侧有肿瘤,肿瘤局限在前列腺一侧叶。但如果说123针有,789针也有,那就判断肿瘤是在左侧叶外侧和右侧叶外侧。

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