乳腺癌:化疗是基础的治疗手段

“虽然靶向药物的发展非常快,但是目前乳腺癌的治疗还是离不开化疗,化疗还是基础的治疗手段。不光是乳腺癌,其它的肿瘤也一样,靶向药通常需要与化疗药物联合使用或者在化疗的基础上使用。”--徐兵河

本期访谈嘉宾:徐兵河 医科院肿瘤医院肿瘤内科科主任

化疗要充分考虑患者的风险与获益

访谈全文

InterView

术前化疗和乳腺癌分期关系密切

好大夫在线:首先请徐教授介绍下什么是术前化疗?

徐兵河教授:有些乳腺癌由于肿块比较大,分期较晚,直接手术切除比较困难、效果也不好,需要先做化疗,缩小肿块后再手术,就是所谓的“术前化疗”,也称为“新辅助化疗”。术前化疗已经开始很多年了,它适合这样一些情况:第一种是局部晚期的病人,所谓局部晚期是肿块比较大,腋窝淋巴结融合成团,这些病人直接做手术效果比较差或者切不下来,就需要做术前的化疗。第二种是肿块比较大,但是病人想做保留乳房的手术,这时候可以通过术前化疗缩小肿块来做保留乳房的手术。

好大夫在线:术前化疗会不会使用过度,如何判断这个患者需不需要术前化疗?

徐兵河教授:当然需要做评判,既不能过度使用,但是该做术前化疗也还得做。对于两公分以内的肿块,可以直接做手术,通常没必要做术前的新辅助治疗。当然有一些病人肿块不是特别大,属于T2分期的,有时候也会进行术前化疗,看看她们做术前化疗会不会比术后化疗效果更好一点,或者做一些其他研究,比如寻找一些可以预测化疗疗效的分子标志物,这种研究一般需要通过伦理委员会的批准。

好大夫在线:术前化疗和肿瘤分期是不是有密切关系?

徐兵河教授:还是有密切关系,一般Ⅲ期的病人做术前化疗是比较多的。Ⅰ期的病人一般不做,Ⅱ期的有一部分病人也可能需要做术前的新辅助化疗研究。

术后化疗要综合考虑获益与风险

好大夫在线:术后化疗是不是老百姓常理解的化疗?

徐兵河教授:术后化疗比术前化疗多一些,老百姓通常对术后化疗比较关注。

好大夫在线:什么样的报告结果提示要做术后化疗?

徐兵河教授:这个比较复杂,可以遵循相关指南来决定是否应给予术后化疗以及使用何种治疗方案。比如术后病理报告显示淋巴结有转移、肿块比较大(超过两公分)、HER2阳性、以及三阴性的乳腺癌(雌激素受体、孕激素以及HER2均为阴性)病人可能需要做术后的辅助化疗。另外,是否化疗还要结合病人的具体情况,比如她的身体状况能不能耐受化疗,适不适合做化疗,其次,要考虑肿瘤的情况,包括肿瘤的大小、病理类型、淋巴结转移是否有转移以及转移数目、肿瘤分级、有没有脉管瘤栓。最后,还要考虑药物的情况,药物适不适合这个病人,病人是否有其它的合并症不能用这个药?有的病人有一些特殊的情况,比如心脏不好,可能阿霉素类有心脏毒性的药不太适合。总而言之,医生只有认为化疗给这个病人带来的受益可能大于他用药的风险的时候,才会考虑给病人做术后的辅助化疗。

好大夫在线:很多患者属于早期的乳腺癌,医生说做完手术不用化疗,这样复发的风险会不会比较大?

徐兵河教授:是有一部分病人不需要做化疗,比如特别早期的病人,如一些I期病人,或者受体阳性又没有淋巴结转移,恶性程度比较低,分级是一级的,一般就不需要做化疗。早期病人肿瘤转移的风险比较低,Ⅰ期的病人五年生存率可以达到90%以上,除了一些HER2阳性以及三阴性乳腺癌以外,通常做化疗意义不大,不能显著提高生存率,反而有可能因为化疗出现毒性反应。

好大夫在线:那么对于晚期患者,化疗是不是最无奈的选择?

徐兵河教授:晚期的病人也有很多选择,化疗是其中一种治疗方法。晚期病人还有内分泌治疗、靶向药物治疗,有些晚期病人还可以采取局部治疗。胸壁复发或者腋窝淋巴结转移,可以考虑手术治疗,还可以考虑做放射治疗等等。

适合患者的治疗方案才是最佳的方案

好大夫在线:化疗方案是怎么样制订的,对于患者有没有最优的治疗?

徐兵河教授:国内、国外的指南都推荐很多的化疗方案,有单独使用的药物治疗方案还有联合化疗方案,但是并不是说一个方案就比另外一个方案更好。医生选择方案的时候根据病人的具体情况选择一个适合他的方案。适合他的方案就是一个最佳的方案。

好大夫在线:没有规定哪个方案最佳?

徐兵河教授:没有具体的规定,但是还是有一些原则性的规定,比如,如果一个病人手术后辅助化疗没有使用蒽环类药,在复发转移后,一般可首先选蒽环类药;蒽环类药物治疗失败之后可以使用紫杉类药物治疗。如果蒽环类和紫杉类药物使用过都失败了,可以用长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨这些药来治疗。HER2阳性的病人需要靶向药物治疗,受体阳性的病人可以首选内分泌治疗或者化疗失败以后可以考虑使用内分泌药物治疗。

好大夫在线:联合化疗是不是用药多效果就会越好?

徐兵河教授:用药多不一定效果好,到底单药治疗还是联合治疗要根据病人的情况决定。如果肿瘤长的比较慢,转移部位也不多,对病人的生命没有构成很大的威胁,我们一般选择单药序贯治疗。如果肿瘤长的非常快,术后两年内出现转移,另外有内脏的广泛转移或者有明显的呼吸困难这些症状,我们采用联合化疗比较多,但联合化疗必须身体状况要好,因为毒性会大一些。联合化疗可以使肿瘤迅速缩小,改善症状,但是两者相比病人总的疗效基本是差不多的。联合化疗的优点就是能够迅速缩小肿瘤缓解症状,但是毒性相对比较大。单药治疗缩小肿瘤慢一些,但是副作用比较小,所以病人生活质量好一些,各有利弊。

好大夫在线:对于复发的乳腺癌病人,原来的方案治疗是不是不能再用了?

徐兵河教授:如果是原来治疗失败或者很快耐药的,原则上不选这个药了,除非原来使用该方案治疗是敏感的,由于某些原因停用,那么隔一段时间还是可以考虑使用的。

术后化疗最少四个周期

好大夫在线:化疗周期是怎么确定的?

徐兵河教授:不同的药物和方案化疗间隔时间是不一样的,原则上所有的化疗都是21天或者28天一个周期,也就是21天或者28天打一至二次,比如打一天或者两天再休息20天再重新用药。

好大夫在线:怎么确定应该打几个周期?

徐兵河教授:术后辅助化疗的周期是比较固定的,最少四个周期还有八个周期的,根据具体的药物方案和病人具体情况决定。晚期病人的周期数是没有固定的,原则上只要有效、能耐受,就用这个药一直打下去。一般情况下打到六到八个周期后,联合化疗可以改成单药来维持治疗。

好大夫在线:您见过临床上化疗周期最长时间大概多长?

徐兵河教授:最长的联合化疗打一年多的都有,如果单药维持的话有三四年的。

药物有标准剂量 可根据病人情况适当调整

好大夫在线:化疗药物剂量如何确定,会不会发生药物不足或者过量的情况?

徐兵河教授:这种情况是有的,很多药都有一个标准的给药剂量,高于或者低于这个剂量都是不合适的。比如表阿霉素,现在推荐的临床使用剂量,联合化疗的时候我们通常是采用75—100毫克/平方米使用,两药联合通常采用90—100毫克/平米或者三药联合剂量低一些75毫克/平米,一般低于这个剂量它的效果差,高于这个剂量毒性增加。

还有一些紫杉醇类药物,比如多西他赛三周给药一次,每次75—100毫克/平米,高于这个剂量疗效也没有提高,低于这个剂量疗效要差一些。临床上应该选择公认的比较合适的剂量,当然在第一个周期化疗以后或者几个周期化疗后部分病人因为毒性反应可能会降低一些剂量。大部分病人第一个周期化疗的时候会推荐给一个标准剂量。

好大夫在线:患者先后在不同家医院诊治,医生给出的化疗方案或者化疗剂量有一些区别,患者很迷惑哪个对哪个错,您怎么看待这种现象?

徐兵河教授:每个病人身体状况各不相同,医生用药经验也不一样,根据自己的经验或者病人的具体情况,后续化疗药物剂量降低的幅度可能有些区别。如果病人出现明显的毒性反应,原则上一般第一次剂量降低25%,第二次降低50%,也有的医生觉得我可以通过支持治疗,剂量不用降那么低也可以甚至不降低剂量。总的来讲,每个个体之间还是有一些差异的。

在化疗的基础上联合其他治疗方式

好大夫在线:如果患者年龄比较大,家人会倾向选择一些靶向治疗等相对来说毒性比较低,风险较小的药物,不太倾向选择化疗,化疗是不是非常必要的选择?

徐兵河教授:现在靶向药单独使用的很少,大部分是在化疗的基础上再用靶向药或者跟化疗药物进行联合,比如治疗非霍奇金淋巴瘤的美罗华跟化疗联合,治疗乳腺癌的曲妥珠单抗跟化疗联合。

好大夫在线:现在看来化疗还是必不可少的治疗方式?

徐兵河教授:化疗还是一个基础的治疗,目前还是不能够离开化疗。

好大夫在线:刚才提到现在乳腺癌治疗有化疗、靶向治疗、内分泌治疗,这三种治疗有没有先后顺序还是可以同时进行?

徐兵河教授:原则上手术后病人的治疗先从化疗开始,化疗可以联合靶向药物治疗,或者化疗以后接着用靶向药物治疗。内分泌治疗是在化疗结束以后开始,内分泌治疗可以跟靶向药物联合。放疗一般在化疗结束以后,放疗一般也可以跟靶向药物联合。

好大夫在线:什么样的患者需要做放疗?

徐兵河教授:保留乳房手术后、根治手术后原发肿瘤直径超过五公分或者淋巴结转移数目超过四个都要接受放射治疗。其他一些情况下,比如一到三个淋巴结转移、有脉管瘤栓等病人是否需要放疗,则需要个体化处理,医生会综合考虑各种情况后再决定需不需要做放射治疗。

好大夫在线:术后化疗方案跟患者是否做保留乳房手术有关系吗?

徐兵河教授:有一定的关系,但是主要还是跟是否有淋巴结转移、肿块大小、受体与HER2状态等因素关系更大一些。

三阴性乳腺癌正规治疗后五年生存率70%-80%

好大夫在线:有些年轻的患者治疗完以后,总担心自己是不是复发转移风险比较大,如何来判断这个风险?

徐兵河教授:我们判断复发风险可以从临床和病理等特点来判断。我举一个例子,假如一个病人HER2阳性,同时淋巴结也有转移,就是一个有高复发风险的病人,这样的病人一般需要接受化疗和靶向药物治疗。如果一个病人是三阴性的,同时有很多淋巴结转移,复发风险也很高,也需要做化疗。还有一些病人肿块很小,不到一公分,淋巴结没有转移,受体又是阳性的,其复发风险就很低。

好大夫在线:什么是三阴性乳腺癌?

徐兵河教授:三阴就是指雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2阴性。HER2就是人表皮生长因子受体2,英文简称HER2,这三个都是阴性的乳腺癌叫做三阴性乳腺癌。如果是雌激素受体阳性、孕激素受体阳性的病人可以用内分泌治疗,HER2阳性的病人用靶向药物治疗,三个都是阴性的病人既不能接受内分泌治疗也不能接受靶向药物治疗,只能接受化疗,它的治疗手段比较少一些,这种病人的预后要差一些。有的病人一听说是三阴性乳腺癌就很恐惧,是不是预后一定很差?实际上通过正规的手术治疗、放疗、化疗,预后与分期完全一样的其他类型乳腺癌基本相似,早期病人的五年生存率可以达到百分之七八十。

好大夫在线:三阴性乳腺癌在人群当中比例高不高?

徐兵河教授:占所有乳腺癌的15%左右。

恶心呕吐、骨髓抑制和脱发是化疗常见副作用

好大夫在线:乳腺癌化疗常见的副作用有哪些?

徐兵河教授:常见的副作用包括:第一,恶心呕吐等消化道反应。第二,骨髓抑制,一般最早出现的是白细胞下降、然后依次是血小板下降、红血球下降。第三,是脱发,由于脱发会影响自身形象,故女性病人对此比较恐惧。第四,其它反应:比较少见一些,比如皮肤黏膜的改变,口腔溃指甲改变等等。

一般来说化疗的副作用最常见于细胞增殖、更新比较快的部位,比如毛囊细胞、胃肠道黏膜细胞、骨髓细胞。

最近几年支持治疗发展比较快,针对胃肠道反应的药物,五羟色胺受体拮抗剂是最常用的,还有更新的一些止吐药,这些药物联合使用使恶心呕吐发生率明显降低。针对骨髓抑制的有升白细胞、升血小板、升红细胞的药物。脱发目前还没有更好的办法,好在化疗药物引起的脱发一般不是永久性的,基本上停药以后会长起来。。

好大夫在线:患者化疗过程中,身体耐受不了被迫中断治疗,这样的情况怎么处理?

徐兵河教授:这种不能耐受要看有没有做处理,有的病人刚接受一个周期化疗,出现恶心呕吐自己就走了,等到肿瘤复发又来了,这是我们经常碰到的。病人自行终止化疗的原因是多方面的,可能是没给他解释清楚,他不知道这个药有恶心呕吐,一旦有恶心呕吐病人感到恐惧就不来了。还有一些病人是因为没有给他强效的止吐药。另外每个病人的耐受性不一样,有的病人化疗反应很轻,有的病则接受同样的化疗反应很重。医生会根据每一个病人的不同化疗副反应调整下次药物的剂量、给药间隔,另外给他一些强的预防恶心呕吐或者骨髓抑制的药物,尽量减轻他的副作用,病人一般都能耐受。如果减量或预防给药确实无法减轻病人的副作用,,则需要考虑更换其它反应轻的药。

好大夫在线:我们在网上看到患者确实坚持一段时间最后不能耐受放弃治疗,那他之前几个周期化疗是不是完全没效?

徐兵河教授:那还是有效的,很多病人肿瘤的确缩小了,她的症状也缓解了然后耐受不了就走了,过一段时间又复发。这种情况实际上还是要来治疗的,我们可能会调整药物,比如化疗耐受不了改成内分泌治疗或者靶向药物治疗,或者换一个毒性轻的化疗药物。

新化疗药物不一定都是低毒性药物

好大夫在线:药物现在不断地更新换代,新的化疗药物毒性是不是比较低?比旧的化疗药效果要好?

徐兵河教授:新的药不一定毒性低。总体来说新的药上市以后在某些方面肯定是有优势的,比如可能它的疗效提高了,也有的毒性降低了,或者它的作用机制不一样。也许疗效毒性差不多,就是多一个治疗的选择,不一定是毒性更低。

好大夫在线:刚才提到止吐的药、升白的药效果怎么样,有多少患者可以减轻症状,有没有患者用了止吐药生白的药还是无效的?

徐兵河教授:所有的药物都不是百分之百有效的,但是大部分病人在接受止吐药和升白药治疗后能够明显减轻恶心呕吐等症状或能够使白细胞数量迅速上升。

好大夫在线:患者问,我跟这个病友住在一个病房,我们俩化疗方案差不多,但是她又吐又掉头发很难受,我没什么反应,是不是这个药对我无效?

徐兵河教授:不是的,个体差异很大,如果这个病人之前有晕车病史,怀孕的时候妊娠反应比较大,又是比较年轻的女性,在化疗中就有可能比较容易出现恶心呕吐。因此,在化疗之前,医生一般要问问病人有没有晕车晕船史,有没有妊娠反应,医生会针对不同人群采取不同的预防措施。

好大夫在线:是不是病人用药反应小其实是好事?

徐兵河教授:反应大小跟疗效并没有直接关系。

如有怀孕需求需要在化疗前和医生仔细交流

好大夫在线:有些患者比较年轻,涉及到结婚生孩子的问题。化疗会不会对身体损伤很大影响以后的怀孕?

徐兵河教授:化疗药物对卵巢功能有损伤,因此对于生育有一定的影响。如果是一位35岁、淋巴结有转移,受体阳性的病人,化疗以后还要接受至少五年的内分泌药物治疗,等到治疗全部结束, 40多岁了,本身生小孩的几率就很小,并且化疗内分泌治疗造成永久性闭经的可能性也比较大。年轻的病人影响小一些,二十多岁得肿瘤的,化疗之后卵巢功能恢复的可能性更大一些。

如果希望在化疗以后怀孕,一定在化疗之前跟医生进行讨论,医生会尽量选择对卵巢功能影响比较小的药,或者采取保护卵巢功能的措施,国外做得比较多的是化疗前把卵子取出来冷冻保存,然后再人工受孕。临床上有各种各样的方法来尽量提高受孕率。

好大夫在线:患者出现什么情况就提示不再适合化疗?

徐兵河教授:没有绝对的禁忌,除非病人出现明显的器官功能的损害需要停止化疗,比如明显的心脏功能异常,就可能要停止化疗。一般的恶心呕吐反应经过处理后缓解者可以继续化疗,永久性的损害或者重要器官的损害,暂时或永久停止或者换用其它治疗手段。

肿瘤治疗的最新进展

好大夫在线:很多人提到目前肿瘤的诊疗已经进入分子靶向时代,请您介绍一下在肿瘤化疗领域国际上有哪些最新进展?

徐兵河教授:近年来,靶向药物治疗进展比较大,这与人们对肿瘤的认识不断深入有关系。目前对肿瘤的发生发展、驱使肿瘤细胞生长的一些基因还有它的一些通路研究越来越多,针对这些基因或者基因产物的分子靶向治疗是研究的热点和方向之一。我个人认为虽然靶向药物的发展非常快,但是目前还是离不开化疗,化疗还是基础的治疗手段。不光是乳腺癌,其它的肿瘤也一样,靶向药通常需要与化疗药物联合使用或者在化疗的基础上使用。

最近几年,化疗的进展特别是新药的开发还不是特别快,上世纪90年代紫杉类药出现以后没有一个特别大的突破,我们知道50年代环磷酰胺、氟尿嘧啶,60年代末分离出阿霉素并于80年代成功应用于临床,70年代顺铂、80至90年代紫杉类药,2000年以后是靶向药物都是一些里程碑式药物。近几年成功上市的化疗药物只有艾日布林,也是属于抗微管类的物。

专家寄语及门诊时间

好大夫在线:访谈最后请您给广大患者讲一下,应该以怎么样的心态来看待乳腺癌?

徐兵河教授:最近几年年有不少名人特别是演艺界的女士死于乳腺癌。很多影视剧上可以看到这样的情景:只要一个人得上癌症就必死无疑,这有可能导致一些人抗拒治疗。其实得癌不可怕,千万别自己把自己吓死。乳腺癌相对于其它肿瘤是治愈率很高的肿瘤,这是由于乳腺癌长于体表,容易早期发现,不像肺癌、胃肠道癌看不见摸不着,等你有症状之后已经长得很大了。乳腺癌一般能够早期发现、早期诊断、早期治疗,所以总体来说它的效果是比较好的。只要能够早期发现,采取合理的治疗,很多病人能够长期生存。Ⅰ期乳腺癌的治愈率可以达到90%以上,Ⅱ期也可以达到80%左右,即使Ⅲ期的病人也可以达到50%—60%的治愈率。所以大家不用特别害怕,唯一要做的就是要意识到乳腺癌,特别是40岁以上的女性要定期到医院体检,包括B超检查和乳腺钼靶检查,尽量早期发现以取得理想的治疗效果。

徐兵河教授门诊时间:每周三上午特需门诊,每周四上午专家门诊。

患者看病经验

好大夫在线微信

扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:王凯 | 制作:王凯 | 摄像:杨超 |设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017