乳腺癌内分泌治疗如何正确用药

“内分泌治疗首先要判断这个病人是否适合接受治疗:如果雌激素、孕激素受体是过表达的,那么就可以使用内分泌治疗。如果没有这种靶点,那么肯定是无效。”--佟仲生

本期访谈嘉宾:佟仲生 天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任

2/3的乳腺癌病人可以通过内分泌治疗获益

访谈全文

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好大夫在线什么是乳腺癌的内分泌治疗?

佟仲生主任:乳腺癌和前列腺癌、子宫内膜癌一样属于激素依赖型的肿瘤。乳腺上皮细胞内有一些受体,雌激素跟这些受体结合之后会促使乳腺生长和发育。如果在乳腺癌细胞当中也有大量的这种受体,跟雌激素结合之后会就刺激乳腺癌的增殖,这就会导致乳腺癌的发展程度比较严重。

目前通过一些抗雌激素的手段能够抑制雌激素受体的功能,乳腺癌的病人当中大概有2/3的人雌激素受体是过表达的,这部分病人能够通过这种内分泌治疗获益,所以乳腺病人当中还是有相当比例的患者需要接受内分泌治疗的。

好大夫在线内分泌治疗就是吃药吗?

佟仲生主任:包括两种类型,一种口服用药,还有一种是打入皮下。

好大夫在线乳腺癌内分泌治疗的常见药物有哪些?

佟仲生主任:第一类是抗雌激素的药物,包括选择性的雌激素受体抑制剂,主要以三苯氧胺(他莫昔芬)为主。

第二类是选择性的雌激素受体下调剂,它可以使得雌激素水平下降,以氟维司群为主要代表。第三类是芳香化酶抑制剂,主要代表药物像来曲唑、阿那曲唑、依西美坦,目前阶段来看,芳香化酶抑制剂进展比较快。

第四类是中枢性的抑制剂,这类药物抑制了促性腺激素的释放而间接使得雌激素水平下降。另外还有早期用的比较多的大量雌激素和雄激素,副反应是会抑制雌激素水平的释放。

雌激素、孕激素受体阳性可以内分泌治疗

好大夫在线哪些患者可以使用内分泌治疗?

佟仲生主任:内分泌治疗首先要判断这个病人是不是适合使用,如果雌激素、受体孕激素受体是过表达的,那么就可以使用内分泌治疗。如果没有这种靶点,那么肯定是无效的。

临床上把乳腺癌内分泌治疗基本上分成两大类,一个是早期乳腺癌的内分泌治疗,还有一类是晚期乳腺癌的内分泌治疗。对于早期乳腺癌的治疗还要区分患者是否绝经。

好大夫在线网友经常会问到他莫昔芬和托瑞米芬,这两个药物有什么不同吗?

佟仲生主任:他莫昔芬是非常经典的治疗乳腺癌药物,到现在为止大概有六七十年的历史了,而且它的涉及面比较广,无论对早期还是晚期的乳腺癌都有很好的治疗作用,而且在早期乳腺癌绝经前和绝经后的病人都适用。

托瑞米芬这个药物主要用在绝经后雌激素受体阳性的患者,也同样适用于早期和晚期。

总的来讲两种药物的机制都相似,从不良反应来看,托瑞米芬比他莫昔芬要轻一些,特别是子宫内膜癌的发生率相对较小。

内分泌治疗一般有3种用药方式

好大夫在线乳腺癌内分泌治疗要持续多长时间,会不会中途换药?

佟仲生主任:早期绝经后的病人主要是用芳香化酶抑制剂,它已经起到很好的治疗作用。

一般用药的方式有三种:

一种连用五年,比如来曲唑可以连续使用五年。

还有一种,服两到三年,这对于围绝经期的病人更适合。用两到三年他莫昔芬后换用芳香化酶抑制剂。

还有一种情况,使用他莫昔芬到五年,五年之后再换用芳香化酶抑制剂,仍然能获得很好的效果。

这些治疗方案都有大量循证医学的证据做依托,对早期的乳腺癌的治疗结果是非常可靠的。

好大夫在线治疗满五年之后需要再继续治疗吗?

佟仲生主任:因人而异,应该考虑是不是高危的患者。如果是高危患者,用完他莫昔芬换药,或者条件允许的话接着服用他莫昔芬到十年,但是安全性是第一位的。

好大夫在线五年很长,假如中间不小心断了一天两天有没有很大的影响?

佟仲生主任:假如由于安全性的原因断一到两周可以理解。比如出现明显的阴道出血,明显的乏力倦怠的情况,医生还是主张以安全为前提,在安全前提下再给病人一个合理的治疗。

好大夫在线患者怀疑有的药物都几十年历史了,是不是效果比较差,是不是该选择新一点的药?

佟仲生主任:不是这样。目前仍然有很多关于他莫昔芬的文章,把它作为金标准,在激素依赖型的乳腺癌当中,它的地位是毋庸置疑的。但是它有适用范围:在绝经前是非常经典的治疗药物。

对于绝经后的病人现在有一类药叫芳香化酶抑制剂。几个大的临床研究显示:芳香化酶抑制剂效果要好于他莫昔芬。因此对于绝经后早期的乳腺癌雌激素受体阳性的患者,目前的经典方案以芳香化酶抑制剂为主。

好大夫在线您提到绝经前和绝经后,为什么乳腺癌的内分泌治疗和绝经相关

佟仲生主任:体内雌激素水平的高低跟绝经与否有关系。绝经前雌激素主要是靠卵巢来分泌,绝经后的病人卵巢已经萎缩,失去它的特定功能,这时外周脂肪、肝脏包括骨骼都会产生大量的雄激素,雄激素通过芳香化酶转化之后再转化成雌激素。如果病人特别胖,体内雌激素水平相对高一些,如果把雄激素到雌激素的途径阻断,就间接使得雌激素水平降低,所以对于绝经后的病人用芳香化酶抑制剂治疗,这是它的机理所在。

绝经前的病人以他莫昔芬为主要用药

好大夫在线绝经前的病人是怎么样的治疗?

佟仲生主任:绝经前的病人以他莫昔芬为主要用药,当然对一些高危还有晚期的病人可以人为的让她转化成绝经后的状态。比如一些药物可以终生性的阻断雌激素释放,使得体内的雌激素水平下降。通过监测外周雌激素的水平判断是否是绝经后的状态,根据是否来例假作为间接判断,再将他莫昔芬、芳香化酶抑制剂合用可能对病人的益处更大一些。

好大夫在线网友说医生建议她切除卵巢她觉得不可思议,治乳腺癌为什么切卵巢,这样会得不偿失吗?

佟仲生主任:切卵巢一般针对绝经前的病人,因为卵巢在年轻病人当中它的功能还是很好的,她的雌激素水平比较高,但是医生一定要把雌激素水平降下来,这时候我们需要切卵巢。但是切卵巢我们基本上用在晚期的乳腺癌雌激素受体阳性的绝经前病人,这部分人群如果没有生育要求的话,会把她的卵巢抑制住。

抑制卵巢功能有几种方法,一个是用药物,第二个是卵巢切除,第三个是放疗。当然从理论上讲卵巢切除是最根本的一个方法。

一些病人可能有骨转移,同时相对比较年轻,病程发展比较迅速,这类病人会把卵巢切掉,转成绝经后的状态,使雌激素水平降下来,那再用芳香化酶抑制剂治疗,病人获益就更高一些。

好大夫在线乳腺癌内分泌治疗会导致患者的月经异常吗?

佟仲生主任:理论上是可能的,因为用莫昔芬之后可能使绝经前的病人激素水平下降,会影响她的月经周期,有的时候会不来例假,有的时候会出现月经失调,有的时候会异常出血。但是这些都不会影响到大致的治疗效果,所以这是一个旁枝细节的问题。我们医生看问题要看它是主流还是细节,如果出血量比较大引起病人贫血乏力状态不好,我们会考虑是不是停止给药。

好大夫在线网上有相当一批乳腺癌患者比较年轻没有生育过,有生育的要求,这样的患者能不能接受内分泌治疗?

佟仲生主任:晚期病人不建议再生育了,因为生存风险非常大。

对于早期乳腺癌病人,临床上分为40岁以前和40岁以后两部分。40岁以上的病人通过内分泌治疗后卵巢功能抑制是非常明显的,真正能够恢复卵巢功能的人比较少。所以我们还是应该考虑40岁以下的病人的生育问题。

可能医生在临床当中特别容易以治疗为主,以生存为主,对患者的生活细节和生育问题不是特别关心。作为医生应该在制订早期治疗计划的时候把生育问题考虑进去。一种解决办法是提前把卵泡体外冻存,在合适的时机或者治愈之后可以进行生育。另外同时用LHRH类似物,这个药物本身对卵巢有保护作用,内分泌治疗停药后卵巢功能恢复更快一些,对病人以后的生育是有帮助的。作为临床医生在治疗的时候一定要跟病人充分地沟通,有没有生育的要求,应该注意哪些问题。

好大夫在线乳腺癌内分泌治疗结束后,对患者将来的孩子有没有影响?

佟仲生主任:应该没问题,在国外有大量的临床证据,乳腺癌内分泌治疗结束后再生育,其实对孩子的智力、身体发育都没有太大的影响。有一些文献15年追踪孩子的生长发育状态都没有太大的问题。

好大夫在线做过内分泌治疗的乳腺癌患者,她们怀孕之后有什么特别的检查需要去做吗?

佟仲生主任:没有特别的要求,文献报道经过前期的化疗、放疗包括内分泌治疗,结束五年以上再怀孕可能更好一些,但是完成治疗后两年以上也是可以考虑的。当然在这个过程中一定要进行跟踪做一些检查,大概三个月到四个月可以做一个羊水的检查,看一下DNA的情况,判定是否有跟遗传相关的疾病。

化疗结束之后才开始内分泌治疗

好大夫在线我们刚才谈了很多乳腺癌内分泌治疗,对于患者来说什么时候开始内分泌治疗是最佳的时间呢?

佟仲生主任:符合指南中使用内分泌治疗条件的患者,做完手术并且化疗结束后就可以使用,至少得坚持五年时间。

好大夫在线我们知道乳腺癌有放疗、化疗还有靶向治疗,这些治疗能不能同时进行?

佟仲生主任:靶向治疗跟内分泌治疗可以同期进行,基本上我们不把化疗跟内分泌治疗同时进行,也就是说,要在化疗结束之后再给予内分泌治疗。

好大夫在线我们在网上看患者提交资料中提到ER受体和PR受体,您给大家解释一下这是什么意思?

佟仲生主任:把乳腺癌的标本取出来之后进行免疫组化的检查,通过免疫组化的方法可以看到雌激素受体是不是高表达,ER指雌激素受体,PR指孕激素受体,如果高表达就属于激素依赖型的,ER或者PR只要有一个高表达就是阳性的。

好大夫在线我们刚才谈了很多内分泌治疗的适应症和好处,接下来谈谈内分泌治疗有哪些不良反应?

佟仲生主任:内分泌治疗的副作用跟不同的药物相关。他莫昔芬这类药主要的不良反应就是雌激素水平下降之后可能出现跟绝经相关的不良反应,比如潮红、盗汗、皮疹、乏力的状态,极少数病人会出现子宫内膜增厚还有子宫内膜癌的发生。

他莫昔芬是一个选择性的雌激素受体调节剂或者叫抑制剂,它在乳腺部分的功能是抑制作用,但是对子宫内膜是一个刺激作用,因此可能大概不到1%的患者会出现子宫内膜的增厚,远期出现子宫内膜癌的倾向,所以要定期做检查,如果出现明显的子宫内膜增厚或大出血,B超检测显示内膜非常厚,可以考虑诊刮。但是我们也要跟妇产科医生交流,出现子宫内膜癌的几率比较少,所以一般子宫内膜增厚也不用太担心,在两厘米以内应该是没有大的问题。

芳香化酶抑制剂往往会影响骨代谢,出现相应的骨质疏松甚至骨折的情况,但是主要的表现还是会出现骨关节的疼痛,会影响到睡眠。还可能出现血脂升高等等。

另外像促性腺激素释放激素的类似物,这类药主要以皮下注射为主,打完之后可能会出现皮肤的硬结,另外也会出现类似皮肤潮红、盗汗、皮疹一些问题。

好大夫在线这些不良反应随着治疗时间的延长会消失还是长期存在?

佟仲生主任:有些会长期存在,但是一般像皮肤的红斑或者潮热盗汗问题都不大,后续治疗的话应该是没有问题的。

出现子宫内膜癌的风险很小

好大夫在线您刚才提到子宫内膜癌的风险,有患者担心乳腺癌还没治好又得了子宫内膜癌,是不是风险很大?

佟仲生主任:风险很小,如果很大的话这种药物就不可能上市,因为在任何药开发当中安全性肯定是第一位的,治疗中我们会定期随访观察,在随访过程中会做盆腔B超看子宫内膜的增厚情况,如果明显增厚可能会考虑做子宫内膜的刮诊,这样对她有帮助。但是这种几率出现非常非常少,在病人治疗过程当中不要过多担心这类的问题。

好大夫在线除了B超还有其它检查方式吗?

佟仲生主任:基本采用这种方式,妇科检查也可以做子宫镜、宫腔镜,但是现在并不把它作为常规。

好大夫在线有一种观点认为内分泌治疗药物可以用于高危乳腺癌人群的预防,您怎么看?

佟仲生主任:我们一直探讨关于乳腺癌的预防,其实乳腺癌发生率的增高也跟很多因素有关系,但是从理论上大家都认可这么几种高危因素,包括刚才说到肥胖的人、月经初潮来的比较早的人,绝经比较晚的人。

目前能够得到很好证实的就是他莫昔芬,他莫昔芬对乳腺癌的预防有一定的作用,但是不能用在所有人群当中,一定要把高危人群筛出来,包括基因学检测BRCA1的,有家族史的,美国影星茱莉她也是这样,她带有BRCA1基因突变的倾向,所以提前做乳腺切除,那是手术的方法。内分泌治疗上确实有证据表明,他莫昔芬对于乳腺癌的预防有一定的帮助,在美国食品药品监督管理局已经把它纳入到乳腺癌预防的手段之一。但是因为它的不良反应也是有的,安全性应该值得关注,所以在广义的人群当中目前还是一个探索阶段。

好大夫在线就是说吃这个药预防乳腺癌并没有在临床上普遍推广?

佟仲生主任:是的。

好大夫在线对于高危人群您给她们一个什么样的预防建议?

佟仲生主任:预防建议目前还是跟我们国家老百姓的生活习惯有关系,从饮食结构上要有一些变化,肥胖病人从饮食上就完全可以得到很好的控制。另外,锻炼也对身体有一定的帮助,当然一些不洁饮食特别是一些添加剂可能对大家有影响,包括环境的因素都有影响。健康的生活理念对病人还是有帮助的。

门诊时间及专家寄语

好大夫在线非常感谢佟主任的精彩讲解,相信很多患者想到门诊跟您进一步交流,请您给广大患者介绍一下您的出诊时间。

佟仲生主任:每周一上午在天津医科大学肿瘤医院门诊二楼第一诊室出诊。

好大夫在线访谈最后请佟主任跟广大患者还有他们的家属讲几句话。

佟仲生主任:对于乳腺癌患者来说,得了这个疾病是不幸的,但是有幸的是它的治疗方法最多,目前先进的治疗手段国内的医生也都能掌握。患者和家属一定要树立信心,只有树立信心了,对疾病有一个科学的认识,患者的未来应该是非常光明的。

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