可能癌变的乳腺良性病变 需警惕!

不管哪一种乳腺良性病变,一旦出现了不典型增生,患者发生乳腺癌的风险就比普通人(包括普通增生或者没有增生者)高出大概五倍。出现不典型增生机会比较高的是硬化性腺病或者囊性增生病变,另外就是导管内乳头状瘤。——王颀

本期访谈嘉宾:王颀 广东省妇幼保健院副院长 乳腺病中心 主任医师 教授

哪些乳腺良性病变有可能癌变

访谈全文

InterView

好大夫在线:关于乳腺的良性病变主要包括哪些?

王颀大夫:这个涉及到乳腺良性病变的分类。除了恶性以外,其它的都是乳腺的良性病变,但现在乳腺良性病变的分类方法比较多,国内外都有差别。国内一般分为先天性病变,如乳头内陷或者副乳(腋下长了一个乳房出来);另外一类是增生性病变,就是大家经常听到乳腺增生,这些良性病变占很大一部分;再有就是良性肿瘤以及炎症,最后还有其它一些少见疾病。

而国外分法比较简单,主要有三大类,第一类是先天性病变,第二类是正常发育复旧异常,这一类就是我们常说的增生性病变,第三类是非正常发育复旧类病变。

大家最感兴趣的是正常乳腺发育复旧异常,也就是乳腺增生。乳腺在人的一生当中,它一直在发育,但组织会随着发育复旧退化,如果发育复旧退化不正常,就会出现异常,有的就会变成疾病。比较典型的例子是,如果不生小孩,乳腺发育就会不完全复旧;如果生了小孩,哺乳又比较好,乳腺发育复旧就非常好。

关于乳腺的发育复旧异常,大家听得最多就是乳腺增生,这是病理上的叫法。乳腺增生并不是一个真正的疾病,而是发育与复旧不充分而形成的一种异常,它属于周期性变化,大部分情况下是生理性的,只有到后期才可能转为病变,比如长成纤维腺瘤,严重的话,甚至会出现不典型增生。

好大夫在线:这些良性病变中,哪些有癌变的可能?

王颀大夫: 良性病变到底跟乳腺癌有什么关系,全世界都在研究这个问题。一般,如果乳腺良性病变不威胁生命,对乳房的外形美观也没什么影响,是不用处理的。为什么现在大家处理比较多?因为我们都还不是很清楚,究竟哪些良性病变会癌变,哪些不会癌变,结果实施干预的就偏多,甚至可以说有点过度治疗了。

现在,很多乳腺专家基本上得出这么一个结论:不管是哪一种乳腺良性病变,一旦出现了不典型增生,那么,患者发生乳腺癌的风险就比普通人(包括普通的增生或者没有增生的)高出大概五倍。

所谓不典型增生,不是靠我们一般的临床表现能看到的,需要通过病理检查,这种增生表现是导管或者小叶增生层比较厚,细胞也有一些异常,但又没达到癌的标准。

癌变的机会高出五倍是个什么概念?如果没有增生的普通人,其五年内发生乳腺癌的机会是1%的话,那么,有不典型增生的人发生乳腺癌的机会大概是5%;也就是说,你在5年前查出了不典型增生,以后5年得癌的机会大概有5%;如果还有家族史的话,再高出十倍,甚至更高。

一般来讲,出现不典型增生机会比较高的是:硬化性腺病或者囊性增生病变,另外就是导管内乳头状瘤。出现不典型增生的机会比较高,但并不等于都会出现,出现不典型增生的机会小,也不意味着不会出现。所以,我们现在一般不具体指哪种病变,也不关心是哪种病变,而是关注病理,只要出现不典型增生,那她就属于乳腺癌的高危人群;相反,只要没有不典型增生,那她就是普通人群,不用担心了,只要日后按照一般人群来体检筛查即可。

好大夫在线:据说乳腺增生的癌变率是2%~4%?

王颀大夫: 这个数字不对,应该是不典型增生的5年癌变率在5%,如果按10年算的话,大概是10%。所以,我们不能说乳腺增生的癌变率是2%~4%。一般来讲,普通的乳腺增生,随访5年的癌变风险在0.5%~1%,实际上这就是普通人群的患癌几率,而出现了不典型增生的人,随访5年以后得癌的机会是5%左右,这就比普通人群高很多了。

好大夫在线:家族史、年龄与乳腺的不典型增生有什么关系吗?

王颀大夫: 家族史主要是指女方,比如你的母亲、姐妹当中有没有患乳腺癌或者卵巢癌的。一般来讲,如果家里只有一个人发病,那就是一般的家族史;如果家里有两个人患病,这就是明显的家族史,这种情况下的患病风险更高。也就是说,即使你没有不典型增生,但你有家族史,患癌的风险就比别人高;如果再加上不典型增生的话,患癌风险将再高一层。所以说,家族史是一个独立的因素。

另外就是年龄因素。随着年龄的增长,发生不典型增生的风险会越来越高。比如40岁以前和40岁以后的人差别就很大,40岁以前出现不典型增生的机会会少一些,40岁以后出现的就会多一些。这就是为什么乳腺癌的筛查一般从40岁开始。

好大夫在线:我经常看到一些超声筛查报告写着“小叶增生或者囊性增生、导管增生”,这几个有什么差别?

王颀大夫: 国外的乳腺筛查以钼靶筛查(乳腺X线检查)为主。国内由于钼靶还不普及,且我们国家的乳腺癌患者多见于50岁以下,这个时候患者的腺体还没完全退化,钼靶敏感性比较低。所以,国内一般首选超声检查。

在过去没有标准时,超声看乳腺的大概情况后就下诊断了,如小叶增生、乳腺癌、囊性增生、囊肿;但现在按照国际标准,超声是不能直接下诊断的,而是做出分级评估,BI-RADS分级就是乳腺超声的评估模式。事实上,超声不下诊断避免了没有病理前让患者增加心理负担,规范了与临床医生的沟通。而我们分级是什么意思?其实也是为了判断癌变风险,判断乳腺病灶要不要活检。

具体分为0—6级。比如,0级是什么含义?本身自己有症状,如肿块或乳头溢液,但超声检查不能完全评估病变,需要进一步结合其他影像学检查。当医生看到这样的超声报告,就知道再做超声没意义了,应该选另一种方法进一步检查,比如说做乳腺X线或磁共振等检查。

如果报告是1级,意味着结果是阴性的、正常的,随访;而2级就意味着是良性疾病,定期随访;3级则要考虑良性,但有2%的可能是癌,所以要综合判断,短期随访或活检;若报告是4级,则说明癌的机会比较大,在3%~94%,建议做乳腺活检;假如是5级,说明癌的风险达到95%,必须做活检;6级则意味着已证实是癌。

在过去,患者拿到超声报告,看到上面写着乳腺增生就很紧张,因为乳腺增生跟乳腺癌的关系被过度宣传了,给患者造成了心理负担或者焦虑。现在采用影像学评估分级之后,在一定程度上减少了这种误会。这个报告医生都能读得懂,以后病人也能看懂,比如写着3级,就会明白日后只需定期随访就好,3~6个月复查一次,不一定要做活检,临床需要才做。现在广东省所有的大医院都应采用这个标准的分级评估的方法,这样更科学、严谨。

好大夫在线:刚才说到超声分级决定了要不要进一步做活检,是否意味着只要活检就基本能知道癌变风险的大小?

王颀大夫: 一般来讲,要判断癌变风险,目前比较准确的方法还是看病理活检结果。

当然,前段时间比较热门的关于朱莉的携带BRCA1突变基因切乳预防癌影响很大1,这也是乳腺癌其中一个独立的预测指标。如果有家族史的人,比如说母亲得了卵巢癌或者乳腺癌,那么,女儿可以去检测一下,因为有家族史的人,其携带的基因发生突变的机会大概有10%~15%,而如果检查发现突变了,不管病理检查有没有不典型增生,她都属于高风险人群。

朱莉采取比较激进的方法来处理:把全乳切除了,再做乳房重建。但这只是处理方法之一,其实还有另外两种处理方法:一种是每两年做一次核磁共振检查,当发现癌变再做下一步手术处理;另一种方法是吃激素拮抗剂,也就是内分泌预防治疗。

目前在我国,还没有更多的办法能及早发现乳腺癌,通常还是乳房手检加上影像检查(包括超声、X线、核磁共振)以及活检,我们叫三联评估法。

好大夫在线:通常而言,什么时候才需要做乳腺活检?

王颀大夫: 如果影像学评级是4级或5级,肯定要做活检。部分3级要根据临床需要,比如说,这个病人已经四五十岁了,患癌风险比较高,我们就会劝她做活检;另外,也会根据病人需要,比如病人比较焦虑,哪怕医生跟她说了诊断考虑是良性的,但她还是担心不典型增生或者那2%的癌变可能,那么,此时可以选择微创活检。但实际上,这类病人做了活检以后,大约99%还是良性,仅有1%是恶性或者不典型增生病变。

所以,对于评估是3级的病人,我们还是会建议选择密切观察,一般三个月到半年回来复查一下超声,如果发现乳房突然增大或者出现4级征象,此时马上活检并不迟。至于很多人担心半年时间会不会耽误病情,其实,半年到一年之内,肿瘤病变的程度是没有差别的。

好大夫在线:发现了不典型增生以后,接下来应该怎么做?

王颀大夫: 要做三件事情。第一,改善自己的饮食习惯。什么饮食习惯?以前喜欢吃高脂、高蛋白,精神压力非常大,这些都要改。我们提倡三个“少”,少生气、少熬夜、少吃海鲜。

在海鲜当中,虾的风险非常大,还有养殖的淡水鱼,因为现在养殖的饲料很多都含有各种各样的激素,我们统称为类雌激素。它不是雌激素,但有类似雌激素的作用,吃多了就会产生刺激。为什么现在都说子宫肌瘤、增生腺瘤比较多,其实就是跟食物、环境有关。塑化剂、重金属也是类雌激素,这些东西在环境里面很多。所以,我们首先要改善饮食。蔬菜、水果、米饭、馒头、豆制品等一般都可以随便吃,但虾、海鲜类,还有淡水鱼,就尽量少吃;若要吃鱼,最好吃深海鱼,而鸡肉也最好少吃那些饲料鸡。另外要少生气,假如什么不高兴的事都埋在心里,就容易得癌。

第二,定期检查。过去你可能一年才检查一次,但现在要改为半年检查一次。一般做X线检查就可以了,两年做一次核磁共振,看有没有发展。

第三,如果风险更高或者有家族史,就要吃药预防,三苯氧胺和芳香化酶抑制剂有预防乳腺癌的作用。当然,如果不典型增生病变太广泛,自己心理压力很大,可以做全乳切除、假体重建,这种方法在国外用得比较多。

好大夫在线:发现了乳腺结节或者肿块,什么时候手术?

王颀大夫: 这个也是根据BI—RADS分级。比如你才20岁,超声发现有一厘米的纤维腺瘤,报告是二级,就可以不做活检,继续观察,不用手术。假如按照过去的标准,摸到肿块或者发现是纤维腺瘤,就都做手术去了,但现代的诊断观点还是根据影像学评估以后再做,这跟过去的观点不一样。但假如是40岁的患者,摸到了肿块,现在主张评估以后,如果觉得风险比较大,也是可以做的。

好大夫在线:为什么不典型增生的病人不选择钼靶作定期检查?

王颀大夫: 如果超声能发现,就选超声即可。当然,随访过程当中也可以选择钼靶,因为有时候病变出现钙化,超声难以判断。另外,钼靶为什么不能做太多?因为钼靶有X线,做多了对健康还是有影响的;而核磁共振没有X线,不会有刺激作用。我们一般比较喜欢选核磁共振检查不典型增生,但核磁共振比较贵,有条件的病人可以选择。

好大夫在线:刚才说到可以吃药预防,是要一直吃吗?

王颀大夫: 标准的疗程是吃五年,但中国患者很难坚持,一般吃两三年就坚持不下去了;国外患者的依从性比较好, 80%多的人能够坚持吃下来,而坚持下来的人能减少5%的癌变风险,这个数据还是很可观的。现在,大家也在研究到底哪些人吃药有效,哪些人吃药没效,但还没有结果。

好大夫在线:还有很多人担心植物雌激素,觉得豆浆也不要喝了。

王颀大夫: 植物雌激素对人体影响很小,反而有益处,我们主张吃豆腐、豆浆,国内也有流行病学研究,发现喜欢吃豆腐豆浆的病人预后好,吃淡水鱼的预后不好。

专家寄语: 乳腺良性病变并不是想象中那么可怕,不宜盲目治疗和活检,按照现代的诊断和筛查指南进行处理就可以了。

专家出诊时间:周二上午特需门诊(番禺院区)。

患者咨询

患者感谢信

    为人温和 不图回报

    最倒霉的事是让我这么一个未曾生育的女人得了这种怪病——肉芽肿乳腺炎,最幸运的事是让我碰到了您这么一位医术高明,为人温和,不图回报,伟大无私的医生...看详情>>

    拒绝接受红包

    我走遍了广州的各大医院,均不见好转,甚至还被不良庸医当作乳腺癌治。当我绝望之际,我遇到了王颀医生...看详情>>

    好大夫在线微信

    扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:程立峰 | 采编:程立峰 | 设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017