乳腺癌后上肢水肿的防治:

避免长时间走路 康复治疗尤为重要

“上肢水肿不是一个病,它的产生基于腋窝的解剖结构改变,基于病期的早晚,影响水肿的客观因素很多。随着保乳保腋窝的病人越来越多,水肿并不是一个很大的问题。只要很好的注意患侧上肢的保护,这个问题是可以避免的。”--张瑾

本期访谈嘉宾:张瑾 天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤三科 科主任



腋窝清扫术后 避免长时间走路

访谈全文

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前哨淋巴结活检阴性 可不做腋窝清扫

好大夫在线:乳腺癌手术之后为什么会发生上肢水肿?

张瑾教授:乳腺癌的手术要去除乳房本身的病变,可能还会去除乳房。如果确认引流淋巴结(患者腋窝的淋巴结及内乳区的淋巴结)有转移,也要把这些淋巴结清除干净,这是手术的要求。

如果手术去除了乳房,切掉了全部的引流淋巴结,淋巴回流的渠道就不存在了,那么自然就造成淋巴回流的障碍。但是这个障碍在每个人身上都可能不同:有可能新的回流很快建立起来,也有可能建立不起来或建立的很慢,这跟病人本身局部的解剖、年龄、疾病情况有很大的关系。

如果乳腺癌病期非常早,没有淋巴结转移,可能手术对于淋巴的清扫和淋巴管的破坏会相对较轻;如果病期比较晚淋巴结转移非常多,淋巴的网络非常丰富,那么这样的情况下术后造成淋巴水肿的机会就会增加。

好大夫在线:不同的手术方式造成淋巴水肿的风险一样吗?

张瑾教授:不一样。基于目前全国的三甲医院的数据综合来看,目前,根据我国女性乳腺癌的患病现状,其中I\II期的符合保乳手术标准的早期病人能够保留乳房的概率,在全国范围内可能是介于25%—30%。也就是说,大概有70%的乳腺癌手术要去掉乳房。至于保腋窝,实际上只要术前诊断无腋窝淋巴结转移,并在术中进行前哨淋巴结活检病理证实无淋巴结转移,就可以不进行腋窝淋巴结清扫。 最可能发生淋巴水肿的就是那些淋巴结转移非常多,需要术后区域性放疗的病人。当然这些病人也有很多侧支循环建立得非常好,并不水肿。水肿另外一方面原因还跟术后患侧上肢功能的锻炼、康复相关。 总体来看,水肿毕竟是少数的情况。

术后近期水肿并不常见

好大夫在线:什么样的患者可以做到保腋窝?

张瑾教授:通过术前的查体、影像学检查,临床不考虑腋窝有淋巴结转移的早期病人,可以做前哨淋巴结活检,用它是否有转移来预测整个腋窝有没有淋巴结转移。如果前哨淋巴结的病理是阴性的,可以不做腋窝淋巴结清扫,这是指的早期病人。但是如果是晚期的病人,还是要做腋窝淋巴结清扫的,因为腋窝淋巴结转移的风险比较高。

好大夫在线:上肢水肿分为哪些类型?

张瑾教授:上肢水肿分为术后近期的上肢水肿和术后远期的上肢水肿。如果手术后很快就出现上肢水肿,多半跟术后近期的康复指导有关系,这些患者通过及时的康复锻炼和上肢功能恢复,水肿消退的可能性还是非常大的。

如果病期比较早,手术操作比较熟练,近期水肿其实并不多见,一般大型医院都会有一定的康复指导的训练,所以出现近期水肿的概率比较低。

随着我们国家筛查体系的健全,早期的乳腺癌病人越来越多,病人生存时间越来越长,两三年没有复发转移,病人可能觉得痊愈了,就不再重视上肢功能的问题。这种情况下往往她用患侧的上肢做了一些这个上肢承受不了的运动,比如持重物,逐渐地会造成这一侧上肢水肿,在复查当中会发现患者的胳膊越来越粗,这就是远期水肿。

好大夫在线:相比来说远期水肿更常见一些?

张瑾教授:目前来说不管近期远期,如果注意康复锻炼,手术是非常完善的,而且病期又不是很晚,应该说水肿发生率是非常低的。

好大夫在线:患者上肢水肿之后主观上有哪些不舒服的表现?

张瑾教授:主要的不舒服就是上肢肿胀,患者会发现患侧的上臂或者前臂较健侧增粗,可能发展非常快。作为医生,我希望一旦你出现上臂或者前臂变粗,就要做到及时保护,首先去咨询医生,消除引起水肿的原因。

很多病人手术康复之后,希望能够加强运动。普通老百姓晚上溜弯是一个很主要的锻炼,但是对于乳腺癌术后的病人就不合适。溜弯的时候胳膊是下垂的,在重力的作用下会加重淋巴回流不畅的问题。很多人正是因为溜弯把胳膊给溜肿了。

我们建议:游泳是一种比较好的锻炼方式。当然患者可能觉得自己少一个乳房就不愿意去公共场所了,我们还是希望广大患友能够正确地面对,你可以配义乳做乳房重建,穿上游泳衣并不会影响。运动时只要是上肢是水平的就不会受到影响了。

那患者能不能走路?能走路,但是建议走一段时间要停下来休息,溜半个小时回来要躺半个小时。总之上肢要注意保护,这一点是特别要跟患者强调的。

不要用患侧上肢提重物

好大夫在线:很多患者会关心手术后多长时间有可能发生水肿?

张瑾教授:手术后由于术区淋巴和血液循环被破坏,因为手术去掉了乳房和腋窝软组织, 乳腺癌术后出于伤口愈合的需要患侧上肢会制动很短的时间,引流管拔除以后,引流液消失、伤口愈合,然后我们就会有一套康复的锻炼指导。在天津肿瘤医院有康复室,有器械和专门的康复师指导患者的功能锻炼,按照不同术后恢复时间进入这个锻炼。出院以后能够继续按照这个指导来进行锻炼的病人,一般不会出现上肢水肿的情况。

好大夫在线:上肢水肿会不会进行性加重?

张瑾教授:远期的上肢水肿如果没有及时采取措施,那么恐怕会进一步加重。如果能够及时恰当准确的对上肢进行功能锻炼,应该可以慢慢恢复。

好大夫在线:对于已经发生上肢淋巴水肿的患者有什么样的治疗方式,比如物理治疗、药物治疗?

张瑾教授:水肿治疗仪是最佳的手段,这是一个小型的设备,有一个袖带,可以帮助淋巴回流。患友们可以每天来进行一次水肿的治疗,并根据水肿的情况来决定治疗时间的长短,可以帮助术后病人恢复上肢的功能。它属于康复项目里面的一种。需要强调的是,上肢水肿不是一个病,它的产生基于腋窝的解剖结构,基于病期的早晚,客观影响的因素很多。随着保乳保腋窝的病人越来越多,水肿并不是一个很大的问题。只要你有很好的注意患侧上肢的保护,那这个问题是可以避免的。

好大夫在线:您能给大家介绍一下在日常生活当中,做完乳腺癌手术的患者有哪些活动是绝对不能进行的?

张瑾教授:那倒没有,就是我说的不要用患侧上肢持重物,不要过分拉伸这一侧上肢,所谓老百姓俗话说抻着了,患侧上肢承受过大的力量,这是不允许的。再有一个,避免长时间走路,特别是不要长时间、经常性地溜弯。

好大夫在线:患侧上肢能量血压吗?

张瑾教授:淋巴回流建立有一个过程,一般一年之内不建议用患侧上肢量血压,但是恢复了之后是可以的。

好大夫在线:患者觉得胳膊稍微有一点肿,又不是特别厉害的,这种情况如何处理?

张瑾教授:首先要清楚,什么情况才算是“稍微有点肿”?同一个位置,患侧上臂的周长不要超过健侧两公分,就是可以的允许的范围。一般三个月可以自己量一次,细致一点的一个月看一下。

好大夫在线:如果超过两厘米就是比较严重,需要立刻就医吗?

张瑾教授:那倒不需要,但是患者需要高度注意,要在随访的时候,跟医生咨询怎么来避免进一步加重水肿,问清楚是不是在生活当中有不当的习惯了,有不良的方式了,或者有什么做的不对的地方要改正。

好大夫在线:双侧乳腺癌的患者她们应该怎样来看待术后上肢水肿的问题?

张瑾教授:双侧乳腺癌一般不会同时发生,往往会间隔几年,大家无需特别担心。两个乳房手术间隔非常近,只有几周或一个月的情况也有,这种情况就需要家属的帮助,患者一定要正视自己的疾病,该寻求帮助的一定要注意寻求帮助,特别注意康复锻炼,避免上肢水肿。

家属要参与指导患者做康复

好大夫在线:您一般会跟患者家属提哪些建议,让他们在照顾患者的过程中注意哪些方面?

张瑾教授:对于乳房切掉了,腋窝也清扫了的患者,首先要告诉她,功能康复是非常重要的,从手术后刚进病房就要指导患者做康复,要告诉患者康复的注意点,这些是非常非常重要的。我们有一套康复操,有专门的康复室和康复师,这一套操都要记住了,如果一旦出现水肿还是要按照这一套操来练的。这一套操先告诉你康复怎么做,怎么上举等等。

在这个基础上就是生活性的常识,在生活期间怎么保护。有哪些不能做的事情要跟病人交待清楚。也希望这一部分患者的家属能够从生活细节、康复细节上给予患者关爱。

专家寄语及门诊时间

好大夫在线:请您跟广大网友介绍一下您的门诊时间和门诊地点。

张瑾教授:我的出诊时间是在每周一的上午和每周四的上午,天津肿瘤医院门诊楼二楼A区,是乳腺门诊的诊区,每个诊室上面都会有医生的名字。

好大夫在线:访谈最后请张主任给广大的患者还有她们的家属讲几句话。

张瑾教授:我衷心祝愿我们的广大患者以很大的信心和勇气来面对这样一个疾病,衷心祝愿我们的患者在康复的路上能够幸福快乐越走越好!

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