发现小儿疝气 都要立即手术吗

超过一岁的孩子一定要去做手术,因为基本上没有自愈的可能。如果超过半岁疝气越来越大,经常发生嵌顿,这样的孩子也要去做手术。只要发生嵌顿超过四个小时,就需及时到医院就诊,如果不能复位就要急诊手术,不要最后造成疝内容物的坏死,这样会对孩子造成很大的伤害。——刘素君

本期访谈嘉宾:刘素君 北京朝阳医院疝和腹壁外科主任医师

可复性的腹部包块是疝气的重要特征

访谈全文

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好大夫在线:疝和疝气是一回事吗?

刘素君主任:人体正常的脏器或者组织离开了原来的部位,通过先天或后天的薄弱缺损或者孔隙进入另一个部位,这就成为一个疝。这个疝包括很多方面,老百姓所说的疝气实际上指的是疝的一种--腹外疝。

为什么腹外疝又叫疝气呢?因为疝内容物大部分都是肠管,肠管本身含气,患者有时候感觉一股气出来了,一躺下这个气又没有了所以就叫做疝气。

腹股沟疝是最常见的疝

好大夫在线:老百姓常说的小肠串气也是腹外疝的一种吗?

刘素君主任:对,这个大部分指的是腹股沟疝,腹股沟疝在所有疝里面是发病率最高,占90%左右。

好大夫在线:腹股沟疝有什么特点?比如会疼吗,会有包块吗?

刘素君主任:疝一个很重要的特征,就是会鼓一个包,有一个包块,这个包块出现在哪个地方就叫做什么疝,如果出现在腹股沟就是腹股沟疝,出现在脐部就叫脐疝,发生在刀口旁边叫刀口疝,发生在腹部正中线是白线疝,出现在腰部或者侧腰部叫做腰疝。疝气包块大多会有坠涨感,一般情况下是没有疼痛的,但是如果发生了嵌顿甚至绞窄(嵌顿性疝如不及时解除,致使内容物发生血循环障碍甚至坏死)就会有剧烈疼痛。

好大夫在线:刚才提到腹股沟疝有包块,这个包块是一定会有的吗?

刘素君主任:对,向体表凸出的包块是腹股沟疝必须具备的重要体征。

好大夫在线:这个包块一般多大,是硬还是软的,家长怎么判断这个包块是不是疝?

刘素君主任:包块的大小跟病史长短、缺损的大小有一定的关系。病史短的包块就小一点,如果病史长了,包块就大;如果缺损很大,即使病史不长,包块突然间也会变很大的。一般情况下,小儿疝气的包块,小的有枣那么大,大的有苹果、鸭梨那么大,通常在4×3、5×3厘米左右。

好大夫在线:这个包块有哪些特点呢?

刘素君主任:如果按疝内容物进入疝囊的状况去分,疝分为易复性的还有难复性的,还有嵌顿性的和绞窄性的。

易复性疝:易复性最常见。平时老百姓讲的一躺那儿就没了,一用劲一咳嗽或者大便一用劲就出来了,这样的情况就叫易复性疝。

难复性疝:当然,对于孩子来讲,难复疝比较罕见,这样的疝气经常出来摩擦粘连,一部分能回去一部分不能回去,不能回去就叫做难复疝。

嵌顿疝:比如腹腔内的脏器突然间掉到疝囊里面,掉出来被卡住回不去,病人出现了一系列症状,就像刚才所说的疼痛,甚至继续发展会出现肠梗阻的表现,疼、吐、恶心、不排气、不排便,时间长了不及时解除嵌顿就发生绞窄疝,所以绞窄和嵌顿只是病理的一个过程。嵌顿疝没有出现血运的障碍,肠管进去了但还没有卡死,还有血流,如果出现绞窄了,疝内容物已经发生坏死,马上就要手术,如果不手术就会出现生命危险。

好大夫在线:为什么孩子会得疝气,哪些小孩常见疝气?

刘素君主任:疝气好发于小孩和是老年人,小孩多半是先天性的因素所导致的。先天因素主要见于男性患者,这个男女比例大概在15:1,而且多见于右侧。

我总是跟患者家属这样去讲,如果我的衣服很好,怎么拽也不会破,如果已经快破了,稍微用力一拽就会破,所以患者有时候说,做一个剧烈运动疝气一下子出来了,或者大哭或者咳嗽了一下就出来,就是这个原因。

好大夫在线:如何确诊孩子就是得了疝气?

刘素君主任:疝气一般诊断比较简单,无论给孩子洗澡、换尿布,或者孩子哭闹的时候,看到腹股沟区有一个包块,一般病程比较长的包块会经常出现,所以诊断比较容易。早期阶段不是太容易,尤其容易跟一些疾病相混:

1、睾丸下降不全(隐睾):腹股沟区确实有一个包块,但是这个包块是下降不全的睾丸,隐睾肿块较小,阴囊部位摸不到睾丸。

2、积液(包括睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液),如果是一个精索交通性的鞘膜积液,因疝口小脏器出不来,但水可以缓慢通过,挤压肿块包块可以逐渐缩小。也是疝的一种,治疗的方式和疝一样;容易与疝相混的是固定的精索或睾丸鞘膜积液,阴囊内能摸到一个质韧的包块,挤压包块不会缩小,有经验的医生查体后就能确诊。

3、肠梗阻:很多的疝气病例,医生往往把主要的精力集中在肠梗阻这块,而忽略了下面还有一个疝气的包块,其实这个梗阻很可能就是疝气导致的,所以不要只注意肠梗阻而忽略了疝包块的存在。

疝气总体来讲诊断是很容易的,临床上最大的诊断依据就是患者有一个可复性的包块。

一岁以内的疝气可能自己痊愈

好大夫在线:疝气可以自己痊愈吗?

刘素君主任:一岁之内自己痊愈的可能性很大。

好大夫在线:为什么一岁是分界点?

刘素君主任:因为小孩的鞘状突在出生之后才闭锁,有的闭锁时间稍微晚一点或者闭锁不全,随着生长发育腹壁肌肉的加强,这一部分多半可以自愈。如果过了半年,疝气越来越大,而且经常发生嵌顿,甚至已经到了阴囊里面,这个洞再闭锁可能性已经不大了。我们掌握,超过一岁就应该手术治疗,因为这样的情况几乎没有再自愈的可能。另外,虽然说一岁之内有可能自己痊愈,但是一岁之内如果症状越来越重,自愈可能性也是很小的。

好大夫在线:孩子超过一岁,但是疝气发作不是很频繁也能复位回去,这种情况应该再观察还是去做手术?

刘素君主任:疝气最大的特点就是可复性,基本躺着包块就没了,或者手推一下就进去了,这是疝气的特征。超过一岁偶尔还会出现,说明鞘状突没有完全闭锁,随着年龄的增大活动量的增加,早晚都会出来,这个基本上没有再自愈的可能,还是尽早手术。如果耽误了治疗,时间长了影响腹股沟甚至精索发育,如果精索发育不好对睾丸血供各方面也不太有利。总而言之,留着它没有好处,还是要早期治疗。

有些家长担心麻醉,想等可以不全麻的时候再做手术,但是十岁之内的孩子基本都得全麻,如果坚持等到超过十岁,时间长了很容易造成嵌顿绞窄,有很多危险因素存在,反而不利于孩子的成长。

临床上不推荐使用疝气带治疗

好大夫在线:疝气带的原理是什么,只是缓解症状吗?

刘素君主任:从临床角度上来讲,疝气带是不主张用的。疝气它是物理性的变化,就是一个洞,你想用一个疝气带把这个洞补上是不科学的,它只起一个兜的作用,疝内容物掉到下面给托起来,患者主观觉得好受一点,暂时可以起到缓解作用。孩子身体很弱或者有其它因素短时间内做不了手术,可以用一个疝气带临时替代。

为什么不主张长期用?第一,绑疝气带还是要有一定的经验,戴松了不起作用,紧了影响睾丸跟精索发育,对孩子发育不好。第二,如果疝经常出来又兜回去造成长期摩擦,疝跟腹膜层面摩擦造成粘连,对将来的治疗增加了困难。

好大夫在线:家长最关心微创手术,您能否给大家介绍一下手术情况?

刘素君主任:超过一岁就应该去治疗,唯一能治愈疝气的方式就是手术。近年来微创外科的发展,各大医院已经开展了儿童腹腔镜的手术,相对来讲,疝气手术是比较简单的一个手术,腹腔镜下只需要一个高位结扎就可以了,手术时间单侧疝气在10分钟之内,双侧就是10多分钟。术后当天就可以下床活动了,麻醉清醒之后可以吃饭,在我们医院当天就可以出院回家了。

单孔腹腔镜手术对患者损伤最小

好大夫在线:您说的这种微创手术适合每个腹股沟疝的小孩吗?

刘素君主任:对,只要没有微创手术的禁忌症,因为微创是需要全麻,近期没有感冒、发烧、出疹或者严重的先心病,没有感染性和急性的疾病者,都可以做微创手术。

随着目前微创外科技术的发展,腹腔镜外科技术已经在各大医院逐渐开展起来,传统的腹腔镜由四个孔到三个孔,由三个孔到两个孔,近两年又从两个孔向单孔方面发展,孔越少创伤越小,从美观上来讲不留疤痕,这是微创外科也是患者和家属所共同追求的。

目前开展单孔手术的方式有几种,一个是扩大脐部的切口,把所有的操作钳跟观察孔都在扩大的脐部切口进入,本来正常的切口就是0.5厘米,这种方式可能把直径扩大到2厘米甚至2.5厘米,两个操作钳都进入到这里面。不利的方面是因为切口扩大,很容易造成切口疝,另外操作钳过度的集中操作,可能会造成来回碰撞很不方便。

我们认为这不叫真正的单孔操作,真正的单孔操作是在不扩大切口的情况下,又能很顺利地完成,不增加手术难度,不延长手术时间。我们近半年来已经开展了两百例真正的单孔手术,用一根很细的针,针的前面是一个可以撑开的钳子,在肚脐下方正中线的中点穿进去,完成腹腔外上方高位结扎的打结,我们只在肚脐做一个观察孔,这样操作起来很方便,手术时间明显缩短。

我们现在也在做两孔手术和单孔手术的对比。单孔手术每个月做几十例,已经开展半年多了,效果很好,尤其家长们很高兴。肚脐的疤痕很隐蔽,手术后几乎没有这个疤痕了,而两孔的手术肚脐旁边还要留下0.4或者0.5厘米的永久的疤痕,比较难看。微创手术之所以微创,在切口上还是很讲究的,除了腹腔里面的微创,在外面也是有美观的需求。

好大夫在线:这个手术需要全麻,会不会对孩子神经发育身体发育有影响,您能给大家解释一下全麻风险吗?

刘素君主任:很多家长都在关注这个事,他能接受这个手术但是接受不了全麻。实际上,现在的麻醉是很安全的,我们医院对儿童疝都是采取喉罩全麻,减少对器官的刺激,术后恢复起来是很快的,而且麻醉中间并发症也少一点,很平稳很安全。

因为手术时间就几分钟,所以麻醉时间也短,再就是麻醉的时候是在严密的监测下,有生命体征的检测而且还吸着氧,只要脑细胞不缺氧就不会存在对大脑细胞有影响。正常的麻醉不会对孩子造成任何伤害,这一点不必顾虑。

好大夫在线:做疝气的手术会影响到男孩的生殖功能吗?

刘素君主任:谈到这一点就要说一说传统手术和腹腔镜手术的区别:传统的开刀手术,是要把腹股沟管一层一层拉开,把精索掏出来,在精索里面把疝囊剥开,步骤比较多。如果做腹腔镜手术,手术视野很大看的很清楚,不容易造成误损伤,另外不用解剖腹股沟管和精索,不会造成阴囊血肿积液,更不会损伤输精管跟精索血管。

无论开刀手术做得多么好,切口多么小,但它只是做一侧,另一侧如果也有疝气还要再另做一个切口,腹腔镜手术做双疝的时候只用这一个切口,不再另增加切口。

腹腔镜手术另一个优势是可以发现隐匿性疝,有的孩子术前看就是一侧的疝气,手术以后两三个月,另一边又发现疝气,所以很多家长就说会不会做了一侧疝另外一侧容易发疝,实际不是这个道理,而是对侧疝气已经有了,只是隐匿性的不容易发现。腹腔镜本身因为会造成气腹,在气腹冲击下能清清楚楚看到里面的情况,如果有隐性疝就同时双侧都做了。

根据患者年龄决定是否使用补片治疗

好大夫在线:网上有一些患者咨询补片,这个补片适合小孩子的疝气手术吗?

刘素君主任:生物补片是有年龄阶段限制的,10岁以下的孩子基本上都做腹腔镜微创手术,腹腔镜下不用生物补片的,如果要用生物补片只能是开刀。学龄期的儿童就要看他的病史长短和疝的大小,如果孩子发育很好,疝又特别大,时间又很长,这时候多多少少腹壁腹横肌膜会变得薄弱,有点趋向于成人疝气发展的方向,光做一个结扎事后容易复发,应该做一个生物补片的修补。像一个面口袋已经破了就要拿补丁补上,小孩不能用成人的补片,成人基本用聚丙烯,聚丙烯影响孩子生长发育,我们要换成生物补片,生物补片是可降解可吸收的,一两年以后就不存在了。

总体来讲,10岁以下基本都做微创的疝囊高位结扎,10岁以上如果疝气大,出现腹壁的薄弱,就需要做补片修补。

好大夫在线:什么时候做疝气的手术比较好?

刘素君主任:疝气手术是择期手术,根据你自己的时间和孩子的时间来安排,对季节性没有任何要求的,一年四季365天什么时候做都可以,就是几分钟的时间,什么时候都很好。但是要特别注意是否发生嵌顿,嵌顿超过四个小时是一个危险的信号,超过四个小时还是不能复位就要到医院去,千万不要拖到发生了绞窄才去做手术。

好大夫在线:您提到的单孔腔镜手术,费用大概是多少?

刘素君主任:基本上在4500块钱左右,这是单侧,双侧只增加一个手术费两百多块钱,即使双侧疝五千块钱也够了,做生物补片修补在局麻下做,稍微耐受差一点的要给一点强化,一个补片在五千多块钱,整体下来七八千块钱也够了。

好大夫在线:您刚才谈到手术十分钟就完事,当天可以出院,患者在恢复期间有特别需要注意的问题吗?

刘素君主任:单孔手术以后,麻醉清醒了孩子就可以自由活动了,可能还没有开始吃饭就开始跑着玩了。为什么恢复这么快?因为肚脐是没有肌肉的,只是一层薄薄的皮,进去之后没有神经没有肌肉,再加上伤口小,没有伤口引起的疼痛,麻醉清醒后孩子自然可以满地跑,没有什么需要特殊照顾的。很多家长说我们的孩子特别调皮,又爱蹦蹦跳跳又爱哭闹,这个都无妨的,我们做的是高位结扎很可靠,基本上很难复发。

好大夫在线:家长还关心一个问题,做完手术是不是就不会再得疝气?

刘素君主任:复发是多方面的因素,我们做的复发率极低,在千分之一左右,这与经验有关;另外与孩子的自身因素有关,如果年龄小,疝却很大,可能十个月疝已经到了苹果甚至鸭蛋这样大的,腹横筋膜松驰,这样的孩子容易复发。

对于复发疝可做双线结扎。

好大夫在线:一侧有疝气,另一侧得疝气的概率会不会增加?

刘素君主任:这就是刚才所说的,疝气多半发生在右边,占75%,如果这个孩子左边先有疝说明右边可能发育也不好,虽然左边已经补上很牢固了,但是如果以后腹压不解除,右边经常被冲击,而且先天性的解剖薄弱的因素还存在,就有可能会发作,但是没有绝对的因素,可能孩子做完手术半年或者做了四五个月,另一侧又出现了,其实这就是在他做一侧手术的同时另一侧已经存在了隐性疝,只是没有发现。

好大夫在线:访谈的最后请刘主任总结一下,您在门诊当中看过很多的小孩子,您觉得哪些情况这样的孩子应该推荐他去做手术治疗,哪些情况可以再观察观察再看一看?

刘素君主任:还是前面所讲的,年龄段的划分是最主要的。超过一岁的一定要去做手术,因为基本上没有再自愈合可能。如果超过半岁疝气越来越大,经常发生嵌顿,这样的孩子也要去做手术。经常发生嵌顿甚至已经嵌顿的,只要发生嵌顿超过四个小时就要到医院,如果不能复位就要急诊手术,不要最后造成疝内容物的坏死,这样对孩子造成很大的伤害。

刘素君主任门诊时间

刘素君主任:我们医院分东西两院,东院是本部(位于朝阳区),西院在石景山区。我在东院的出诊时间是每周一上午,西院出诊时间是每周二和四下午。

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出品:好大夫在线 | 策划:王凯 | 采写:王凯 | 制作:刘秀娟 |

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