No.487

得了肾癌,
切肾还是保肾怎么抉择?

简介:毕业于北京大学医学部(北京大学泌尿外科研究所,北大医院)并获泌尿外科学医学博士学位。擅长泌尿系肿瘤的微创治疗,复杂肿瘤的开放性手术治疗,泌尿系腔内治疗及晚期肿瘤的综合治疗。一直从事泌尿外科临床医疗、教学和科研工作。

1 得了肾癌,非要把肾全切掉吗?

肾癌的手术方式包括哪些?

肾癌的手术方式主要有两种,第一种是肾癌根治性切除术,也就是患者常说的把整个肾都切掉。第二种手术方式是保留肾单位的手术,也叫肾部分切除术。就是单纯把肿瘤连同周围部分正常肾组织切除,而保留大部分功能性的肾组织。此外,还有一些效果不是很确定的治疗方式,包括冷冻治疗、射频消融以及高能超声聚焦消融(HIFU)等,一些年龄比较大、合并症特别多、身体状况也很差,无法做手术的患者可以选择这种方式。但是,能够做前面两种手术的患者,也就是早期肾癌患者,采用相对保守的治疗方式,其效果仍然存在一定争议。

肾癌根治手术和保肾手术,在切除范围上有什么区别?

肾癌根治性切除术,除了要切掉整个肾,还包括肾周围的脂肪和一部分输尿管。过去的观点认为,还应该把肾上腺也切掉,并且要清扫淋巴结。但目前的观点认为,如果术前检查或者手术过程中发现肾上腺和淋巴结是正常的,那就没必要切掉肾上腺,也不用清扫淋巴结。这并不会影响肾癌的治疗效果。

但是,如果发现肾脏周围的淋巴结有肿大的情况,那就要做淋巴结活检,然后做病理检查,来帮助医生更准确地判断肾癌的分期,有利于安排术后的辅助治疗以及制定合理的复查方案。

肾部分切除术,只是把肿瘤及其周围的一部分正常肾脏组织和肿瘤表面覆盖的脂肪切掉。

因此,这两种手术方式切除范围差别还是非常大的。

保肾手术和根治手术风险有什么不同?

保肾手术和根治性手术的风险肯定是不一样的。从技术难度上来说,处理方式越简单,手术的风险和术后出现并发症的概率就会越低。肾部分切除术除了切除肿瘤,还涉及肾脏切口缝合的问题,这对医生的技术要求是比较高的,缝合不好,术后可能会出现一系列并发症。目前,肾部分切除术主要是用腹腔镜手术或者机器人手术,可以减少损伤,患者恢复更快。

对于根治性手术,因为已经比较成熟了,所担心的主要是在切除肾脏的过程中损伤临近的器官,比如脾脏、十二指肠、肝脏和下腔静脉等。

对保肾手术而言,最大的风险是缝合问题。如果肿瘤长得比较深,切除肿瘤的过程中损伤了肾脏的集合系统(肾脏收集尿液的管道,长在肾脏里面,就像是墙壁里水管一样),如果缝合得不好,术后会出现漏尿的情况。而且,肾脏的血流量很大,每分钟大概是1.2升,如果伤口缝合得不理想,就会有出血的风险。如果血液进入肾脏的集合系统,患者就会有血尿。再者,肾脏并不像大家想象的那么坚韧,手术后可能会出现缝线切割或撕脱,造成肾脏切口出血。

随着微创技术越来越成熟,缝合技术也越来越好,出现这种风险的可能性越来越低。对于一个技术熟练的泌尿外科医生来讲,保肾手术和根治性手术都是一个常规手术,绝大多数情况下是比较安全的。在我们科室,一年的肾手术量大概是9百多例,肾部分切除后出现出血、血尿等问题的概率还是非常低的,一年可能有一到两例。而且,即使出现问题,比如术后出血,还可以做高选择性肾动脉介入栓塞,把这根出血的肾动脉堵住,让血液通过其他分支动脉流动,把肾脏保住。如果出现了漏尿,可以通过延长携带尿管的时间,或者放置输尿管支架,引导尿液从正常的通道流出来,不泡着伤口,慢慢地漏尿的部位是可能自己愈合的。

两种手术方式,还有哪些不同?

根治性手术切除的范围要大一些,切除器官体积较大,所以体表伤口也会大。肾部分切除手术是在肾脏表面进行操作,损伤周围器官的风险小一些,而且切除标本较小,体表切口就小。对于有患者担心肾脏部分切除后是不是更容易复发的问题,需要指出:对于早期肾癌,肾部分切除术对肿瘤的控制效果与根治手术是一样的。而且,即使复发也不一定是第一次手术没切干净造成的,目前的观点认为,大肿瘤的周围一般会有些小病灶,因为这些病灶特别小,手术时无法识别,过了一段时间,小病灶长大了,肿瘤就复发了。这类复发患者大概占肾癌患者的5%左右。如果在复查的过程中发现肿瘤复发,还可以考虑再做根治性切除手术。

术前很难100%判断肿瘤的良恶性,直接切掉整个肾脏,万一术后发现是良性肿瘤,是不是白切了?

目前,影像学技术的进步是非常神速的。除了B超,还有很多影像学检查手段,比如CT、核磁甚至PET-CT,这些检查都是比较好的分辨肿瘤良恶性的办法,而且准确率很高。另外,手术前还可以做穿刺活检。以前大家认为穿刺活检有误差,还可能会导致肾出血、肿瘤沿着针道转移,增加手术的难度。但现在认为,出血和针道转移发生的概率非常低,而且通过活检判断肿瘤良恶性的准确率超过95%。

至于患者担心术后发现是良性肿瘤,肾是不是白切了的问题。我想说,如果术后病理检查结果真的是良性肿瘤,那您应该感到庆幸才对。肾癌的长远治疗效果并不像大家想象的那么好,大概有20%~40%的患者可能会出现复发。所以,如果查出来是良性肿瘤,是件好事。而且,良性肿瘤也是要手术的,无非是部分切除还是根治手术的差别。退一步讲,医生在手术前,如果通过检查判断,这个肿瘤能够实现部分切除、保留肾脏的话,会尽量给患者做保肾手术。要是肿瘤太大了,即使是良性的,也要做根治性切除。因为太大的肿瘤长在肾上,出血和恶变的风险会增加。


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