No.488

治肾病,
不做肾穿刺行不行?

简介:擅长慢性肾脏病,血液透析。现任中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员,中国医院协会第二届理事会常务理事,中国医疗中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员,《中国血液净化》杂志副主编,北京市血液净化质量控制和改进中心专家组成员,《中国全科医师杂志》编委。

1 怀疑肾脏病,必须要做肾穿刺吗?

肾穿刺是干嘛的?做这个检查是为了达到什么目的?

肾穿刺活检是肾脏科很常用的检查手段,目的是帮助判断肾脏的病理类型,对下一步怎么样治疗、怎么样选择药物以及观察病情发展都是十分有价值的。

有哪些情况,必须要做肾穿刺?无症状、检查结果异常的患者:5年前体检发现尿潜血,后来体检尿里总有红细胞,但一直没有任何不舒服,有医生建议我做肾穿,有必要做吗?

尿里面有红细胞,但没有蛋白,也没有其它任何不舒服的症状,不水肿,血压也不高,肾功能也正常,这就是单纯血尿。

大多数单纯血尿不需要肾穿刺。但是,如果亲人也有血尿的情况,可能就需要做一个肾穿刺检查,来判断是不是遗传性的肾脏病。比较常见的遗传性肾病有遗传性肾炎(即Alport综合征)和薄基底膜肾病,这两个病的早期表现一样,都是单纯的血尿,但是治疗方法和病情的发展情况完全不一样。薄基底膜肾病的患者,除了尿里有红细胞外,日常生活、劳动锻炼、结婚生子都没有任何问题,完全跟健康人一样;但Alport综合征的患者,有可能会出现耳聋和肾功能衰竭的情况。肾穿刺的结果可以鉴别这两种遗传性肾病。

检查结果异常、诊断性治疗无效的患者:体检发现单纯的尿蛋白2+,肾功能和B超都没问题,24小时尿蛋白定量大于1克,不想肾穿刺,吃了半年医生开的氯沙坦钾片,尿蛋白也没有下降,现在必须做肾穿刺吗?现在才去做肾穿刺,这半年会不会耽误了病情?是不是早一点做肾穿刺会更好?

对于大多数尿蛋白只有1克左右、血压也不太高的人,肾脏病进展得比较慢,短时间内的保守治疗一般是不会影响病情的。一般可先按经验治疗3个月,并随访尿蛋白和血肌酐变化。如果检查发现尿蛋白下降了,就不用做肾穿刺;如果尿蛋白没有下降,还是建议做肾穿刺;如果甚至发现血肌酐升高了,就更得肾穿刺了。对这个患者来说,吃了半年药,尿蛋白也没有下降,应该做肾穿刺。肾穿刺能判断他的病情、肾病的病理类型,进而可以确定下一步具体怎么治。

一般来说,大多数慢性肾炎进展得比较慢,我国慢性肾炎比较多的是IgA肾病,进展到尿毒症的时间平均是20年。所以吃药治疗这半年,不会耽误病情。

有症状、检查也发现异常的患者:半年前开始全身浮肿,浑身无力,尿常规检查检查有尿潜血和尿蛋白。没有糖尿病,血压正常,做了B超也没发现问题。必须要做肾穿刺吗?如果不做肾穿刺,有没有其他办法可以查清楚病因?

水肿的原因很多,肾脏病、心脏问题、营养不良、甲状腺功能低下等等都有可能引起水肿。首先应该找到是什么原因引起的水肿,做一个尿常规检查就知道是不是肾脏病导致的,如果尿里有蛋白和红细胞,再留一个24小时尿,看看24小时尿蛋白定量检查结果。如果24小时尿蛋白定量不算太多(比如1克左右),可以先用药,观察3个月;如果24小时尿蛋白定量很大(超过2克),需要尽快做肾穿刺,明确一下到底是什么类型的肾脏病,有利于下一步的治疗。

诊断明确的患者:患者1:单位体检查出尿蛋白3+,肌酐110,一直血压高,医生诊断是肾小球肾炎;患者2:乙肝抗病毒10年,尿蛋白3+,浮肿,高脂血症,低蛋白血症,肾病综合征明确。问:不是已经明确诊断了吗,为什么还要我做肾穿刺?做了肾穿刺对我后续治疗有什么影响?是不是必须等肾穿刺结果出来以后才能开始治疗?

一般来说,查出一次蛋白尿和血尿,过了三个月身体状态比较稳定时,还要再查一次,如果还是有蛋白尿、血尿,那就可以诊断为肾炎。一般24小时尿蛋白定量小于1克的肾炎,将来进展到尿毒症的机会很小,保守治疗就足够了,不需要做肾穿刺。但24小时尿蛋白定量小于1克的同时,还有很明显的血尿,也不太清楚肾炎的病理类型,还是需要做肾穿刺的。

尿蛋白大于3.5g,血的白蛋白小于30g/l,有水肿或者高脂血症就可以诊断为肾病综合征。肾病综合征有很多不同的病理类型,如果是儿童或者20岁左右的年轻人得了肾综,微小病变的可能性很大,医生可以先根据经验进行治疗;对于30岁以上的成年人,尤其四五十岁以上的病人,大多数人的病情很复杂,虽然根据临床表现都诊断为肾病综合征,但治疗手段是不一样的,而且病情的发展情况也是不一样的,有时应该做一个肾穿刺,看看病理类型是什么。

比如这个患者,第一种可能是乙肝病毒相关性肾炎,也就是乙型肝炎病毒感染以后,血液里遗留了一些乙肝抗体,导致了肾病综合征;第二种可能,乙肝病毒感染时间久了有可能发生肝硬化,肝脏功能不好,肝脏清除免疫球蛋白的能力下降了,血液里面的免疫球蛋白就会升高,最终这些免疫球蛋白会沉积在肾脏,引起IGA肾病;第三种可能,得了慢性肝炎以后,有可能会引起冷球蛋白血症(编者注:当血中含有冷球蛋白时便称为冷球蛋白血症。冷球蛋白是指温度低于30℃时易自发形成沉淀,加温后又可溶解的免疫球蛋白。),也会损害肾脏。虽然这三种情况的临床诊断都是肾病综合征,但是这三种情况的治疗方式不完全一样。在不知道具体是哪种病理类型的肾病的前提下开始治疗显得盲目,所以这种情况是需要做肾穿刺的。

不能做肾穿的患者:下肢和脸部反复浮肿7个月,吃了5个月激素没好转。尿蛋白3个+,腋下有红疹。肾B超报告肾实质只有0.8cm。医生说肾实质太薄,不能穿刺。为什么不能做肾穿刺?不做肾穿刺就开始治疗,会不会诊断错误?要是第一次吃的药不对,会不会加重病情?

正常成年人的肾脏实质厚度是1.5~1.7厘米,本例患者肾脏实质厚度0.8厘米,说明肾脏已经萎缩了,这是肾穿刺的禁忌证。此时做肾穿刺,穿刺针有可能穿透肾脏、穿到肾盂里面。其次,正常人的肾脏是软的,肾脏萎缩的时候,肾脏实质会变硬。软的肾脏穿刺之后,穿刺口自然就闭合了,比较硬的肾脏穿刺之后,穿刺口闭不上就会出血,所以不建议做穿刺。如果肾脏已经萎缩,实质已经变薄,肾脏就几乎无法恢复正常了,治疗也只能做到让患者的肾病进展得慢一些,尽量延迟发展成尿毒症的时间,所以也就不存在吃错药的问题了。

其他病友不能做肾穿的也可以直接开始治疗了,为什么我一定要做肾穿刺?我能不能也不做肾穿刺就直接治疗?

最佳的治疗过程就是先做肾穿刺,看到底什么病,然后再确定下一步应该怎么办。虽然也可以做一些别的检查来协助判断,但是不能直接用上针对性的药物,会影响患者的肾功能恢复。

总结:哪些情况要做肾穿刺?

第一,慢性肾炎。

第二,肾病综合征,病理类型很复杂,肾脏病理类型不一样,治疗方式就完全不一样。所有的成人肾病综合征,只要没有禁忌证,都应该做肾穿刺。

第三,遗传性肾炎的患者,需要做肾穿刺检查来鉴别到底是哪一种病。

第四,急性肾衰竭,也叫急性肾损伤,除了中毒等诱因很明确的情况之外,其它伴有蛋白尿、血尿的急性肾损伤都需要做肾穿刺。

拨打4008900120预约,申请和左力大夫通话,能更加充分地交流病情,同时也省去挂号、候诊去医院的往返时间。《点击申请》

出品:好大夫在线 | 策划:YOE | 制作:YOE | 设计:李舒然

北京市公安局朝阳分局备案编号:1101052531 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017