• “要命”的肾结石
    ——不是忍忍都能好

    结石梗阻肯定会导致肾积水,肾脏的有效结构慢慢被积水侵蚀,积水越多,肾脏里真正能够滤出尿、排出毒素的肾单元就越少,最终会导致肾脏萎缩,这是很严重的影响。在临床上有一些极端的病例,患者两侧肾结石,导致肾脏完全丧失功能,只能去做透析。所以有的患者觉得忍一忍就过去了,不去医院做检查做治疗是不对的。

    本期访谈嘉宾: 李钧 副主任医师 北京友谊医院,泌尿外科

    肾结石不是忍一忍就没事

    访谈全文

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    好大夫在线:肾结石是怎么形成的?

    李钧大夫:肾结石的成因目前没有定论。肾结石是一种多因性疾病,很多因素都可以导致。比如天气,炎热的天气让我们出汗增加,排尿减少,这会促进结石的形成;饮食方面,我们国家有些地区的饮食结构比较单一,比如大量食用动物蛋白而缺少蔬菜纤维,也会导致结石;出现“肾积水”、“输尿管狭窄”等问题后,也容易继发肾结石;还有遗传代谢因素,比如痛风可以导致尿酸排泄过多,大量的尿酸就可能在肾脏形成结石等等。具体到某一个患者身上,肾结石的形成因素不同,最终长出的结石也是不一样的,对患者的影响也是不一样的。

    但我们常说的泌尿系结石(肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等等),最初的来源都是肾脏,除非有特殊的问题。

    好大夫在线:有些报道说患肾结石的男性要多于女性,是这样吗?

    李钧大夫:的确是这样,男性肾结石患者与女性肾结石患者的比例大概4~5:1。这是多种因素造成的,有内分泌的因素,因为男性体内更多的雄激素,而女性体内更多的是雌激素、孕激素,雄激素的多少与肾结石的形成可能有一定的关系;另外,男女平常的生活习惯不同,男性更多是从事体力活动,水分的挥发量比较大,相对来说排尿量比较小;还有男性的输尿管紧张度比较高,可能尿在里面的流速相对缓慢等等,这些都是造成男性肾结石患者多于女性的可能因素。

    好大夫在线:得了肾结石,一般会有什么样的表现?

    李钧大夫:肾结石的表现是多种多样的,最典型的症状是疼痛。结石导致的疼痛往往是十分剧烈的(有人甚至形容疼得要跳楼,要拿脑袋撞墙),患者会感觉绞痛,一种很钝的疼痛,而不是像刀扎一样锐利的疼痛;肾结石的疼痛还有一个特点是“定位不准确”,感觉内脏疼,但又不像拿刀扎伤皮肤那样很容易定位。

    还有很多结石患者会合并有血尿。很多患者并不一定有很典型的疼痛,但是尿血了也一定要重视。比如,小孩得了结石后不一定表现出疼痛,但是尿量会减少。

    此外,结石堵住输尿管还会导致肾积水,甚至引起感染、发烧,也可能是结石的一个并发症状。

    但是有一点需要大家注意,很多破坏性很大、很严重的结石反倒没有症状,这是一件很麻烦的事情。假设每个结石患者都有疼痛、血尿等症状作为提示,很早就会去就医,但是我收治的很多患者已经有大量结石、肾脏已经被严重破坏了,这些患者反倒一直没有症状,所以平时一定要注意常规体检,早期发现肾结石。

    好大夫在线:肾结石是不是忍忍就没事了,会有什么严重后果吗?

    李钧大夫:结石不疼反倒可能对患者有较大的影响(除非结石排出)。为什么结石患者有的时候疼,有的时候不疼?这与肾脏到膀胱的结构有关。首先简单地说一下结石导致疼痛的机制:结石导致疼痛的原因并不是想象中的结石的尖儿把输尿管划伤了产生疼痛(其实这样根本不会产生疼痛),而是因为结石会像塞子一样堵住患者的输尿管,一旦堵住输尿管,肾盂包括输尿管就会拼命收缩,要把肾脏不断产生的尿液排出去,那么这种拼命收缩就会导致疼痛,就像我们腿抽筋时的疼痛一样,是肌肉痉挛导致的。明白这个机制,也就能弄明白为什么肾结石有时疼、有时不疼,人的输尿管有三处狭窄,从头到尾并不是一样粗的,结石每停留在一处狭窄位置就会引起梗阻,这时上面的肾脏、输尿管强烈收缩,对抗梗阻,就引起疼痛,一旦结石穿过了狭窄处,到了宽敞的位置之后,就不疼了,等结石落到下一个狭窄处就又开始疼。所以肾结石患者的疼痛是一阵一阵的,而且从肾到膀胱的三处输尿管生理性狭窄,一处比一处细,所以结石往往卡到最后一处狭窄。

    好大夫在线:肾结石一般会造成什么样的严重后果?

    李钧大夫:结石梗阻肯定会导致肾积水,肾脏的有效结构慢慢被积水侵蚀,积水越多,肾脏里真正能够滤出尿、排出毒素的肾单元就越少,最终会导致肾脏萎缩,这是很严重的影响。在临床上有一些极端的病例,患者两侧肾结石,导致肾脏完全丧失功能,只能去做透析。所以有的患者觉得忍一忍就过去了,不去医院做检查做治疗是不对的。

    好大夫在线:您刚说结石有从肾脏排到膀胱的过程,是所有结石都会排出去吗,有多大的几率会自己排出去?

    李钧大夫:从临床经验来讲,自发的排石并不适用于每一个患者,以前认为1 厘米以内的结石都有自发排石的可能性,现在随着治疗水平的提高,我们认为5 毫米左右的结石有自发排出的可能性。比如患者拍了一个B超片子,看到肾里面有一个5 毫米的结石问我怎么办,首先我建议患者多喝水、多运动,促进排出,几个毫米的小结石可以让它自己排出。但是大的结石,超过5、6 毫米甚至到1 厘米左右,理论上是很难自然排出去的,因为正常输尿管的内径就只有2~3 毫米,太大的结石是过不去的。

    好大夫在线:肾结石患者一般需要做什么检查?

    李钧大夫:肾结石应该注重常规的体格检查、身体检查,通过体查可以尽早发现肾结石。当然很多很简单的检查就可以发现肾结石,比如B超、尿常规或者简单的腹部X线平片等等,都是常用于结石检查的手段,也是日常筛查的手段。

    一旦通过这些筛查手段确诊有结石了,就要考虑需不需要治疗,这时候就要用到一些比较复杂的检查手段,比如泌尿系统的造影检查或者是CT检查等等。这些检查能够反映出结石在体内的情况、有没有并发症等,用来判断需不需要做手术或者需要做什么样的手术。

    还有其它检查,如果患者两边都有结石,或者是代谢病引起的痛风等等,还要抽血做一些生化方面的检查,看看是什么因素导致的结石。另外,如果结石已经导致患者肾积水,甚至是双侧的肾积水,这时候还要抽血做肾功能测验,判断患者是不是已经出现肾功能不全或者更严重的损害。具体做哪些检查需要询问医生。

    好大夫在线:什么是肾结石的排石治疗?

    李钧大夫:假如说我们都能够早期发现肾结石的话,其实大部分结石都可以保守治疗,也就是自发排石。很小的结石(肾盂内<0.5 厘米的结石),在它没有症状、还没有造成破坏的时候就发现了,这时候可以通过一些物理方法促进它的排出——多饮水,多运动,大部分小结石可以排出来。喝多少水合适?这个饮水标准是:如果心脏和其它器官没有问题,每天至少要喝到2 升以上的水,如果能够喝到3 升也是完全可以的。所有的非手术方法里,饮水冲刷是最有效的排石方法。

    另外,有些药物可以促进结石的排出,但只是能够促进,并不是说这个药物能够直接导致结石排出,或者直接把输尿管疏通(这些说法是不可信的,甚至是虚假的)。所谓促进作用,主要从两方面起效,一方面是利尿,最终还是加大排尿量,与多喝水的作用相似;另外一方面,通过改变机体的内环境去排出结石或者溶化结石。例如尿酸结石、谷氨酸结石,都是酸性的结石或者酸性物质沉积,如果把内环境变成碱性的,结石就容易排出来,这是常规的非手术疗法,对于大多数刚刚发现的小结石都是有效的。

    好大夫在线:溶石治疗适用于绝大多数的肾结石患者吗?

    李钧大夫:目前的溶石治疗就是把尿液变成碱性,但是有些结石本身就是碱性的,比如感染石(由于感染导致的结石,是在碱性环境中生成的),溶石治疗效果就不是很好;还有常见的含钙的结石,例如草酸钙结石,这种结石对于酸、碱都不敏感,溶石治疗意义不大。所以溶石治疗仅针对一些特殊类型的、发病率不是很高的结石有效果。这就好像把石头放到药水里,可能10年也不会溶解,所以不要过多地依赖于药物。

    好大夫在线:现在应用比较广的,无创治疗肾结石的方法——体外冲击波碎石,这个疗法效果怎么样,适合哪类患者?

    李钧大夫:体外冲击波碎石是80年代初发明出来,并广泛应用到临床当中的,它的确是一种十分有效的非手术治疗方法。体外冲击波碎石在早期比如90年代甚至2000年初期,的确在手术不是很完善的时候解决了很多结石患者的痛苦,这是功不可没的。但是随着手术技术的发展,现在对体外冲击波碎石有了重新的认识——并不是所有的结石都能通过这种方法解决,体外冲击波碎石理论上适合<1 厘米的小结石。

    另外,很多人对于体外冲击波碎石给患者带来的损伤没有一个正确的认识。临床上经常会看到这种患者,体内的结石不大,1 厘米或者1.5 厘米,但是却做了3~5次甚至10次体外冲击波碎石,这对于患者的伤害是很大的!体外冲击波碎石是把高能量的、爆破性的声波,汇集到一个焦点上,通过B超瞄准后,震碎结石。这个机器会产生很大的能量,但是这个能量并不能很集中,一般体外冲击波碎石的焦点范围是2 厘米左右,作用的面积很大,它既然能把石头打碎,也就意味着它能够把附近的软组织给打伤(体外冲击波碎石,每次治疗能打一千次两千次,不是打一两次,就算拿拳头对着一个部位打一千次,这个地方也是要肿的)。因为损伤在体内看不见,所以老百姓经常认为做一次没问题,把石头打碎了挺好的,第一次没碎就再做一次,这样反复做。现在的观点认为,反复的体外冲击波碎石是可以导致肾脏萎缩的。体外冲击波碎石,在一个位置上最多两次,假如两次无效,绝对不要再考虑这种方法了。

    好大夫在线:多次体外冲击波碎石可能造成一些无形的损伤,这个损伤是慢慢积累的吗?

    李钧大夫:这种损伤不是无形的,而是有形的,只不过在肚子里,所以根本看不见。在临床工作中,有过体外冲击波碎石导致内脏大出血的极端案例。我曾经有一个患者,体外冲击波碎石之前一切都很好,但碎石之后血色素掉到5g,一个正常的成年人,血色素水平应该在12、13g以上,降到5g意味着体内一半的血全流到肾脏去了,因为他的肾脏被打裂了。虽然这是个很极端的例子,但可以想一想,能够把体内很硬的小石头打碎的能量,怎么可能不损伤周围的脏器呢?

    好大夫在线:还有一些传统疗法,比如说经皮肾镜还有腹腔镜取石术,还有传统的开腹手术取石,这些有创的疗法都适合哪些患者?

    李钧大夫:肾结石的开放手术,应该是80、90年代的手术方式,对患者的伤害很大,应该说已经销声匿迹了。在开放手术之后,就开始有了内镜手术取结石,所谓内镜手术就是老百姓说的打洞,打一个洞、两个洞或者三个洞(不同的工具有不同的设计)。而在这之后,又有了新的概念——经皮肾镜手术,这也是一种打洞的手术,要在我们的体表(肾脏的位置)打一个洞,这个洞要穿过皮肤、皮下组织、肌肉层,然后到达肾脏,这个时候要继续往下打,一直把肾脏打穿,通过结石所在的位置。这样,我们就建立了一个从皮肤到结石的通道,再利用超声或者激光等等将结石击碎,最后用水冲出来,这是经皮肾镜手术。

    我有几幅图大家可以看一下,这幅图就是医生在手术中的过程,患者的腰部打一个洞留一根管子,这个洞直接通到肾脏。从这个示意图可以看到,整个管子从皮肤、体表打到肾脏,继续通过肾脏进入肾盂,装石头的这个位置,看到石头,把石头打碎。当然这只是一个简单的示意图,实际经皮肾镜手术远远比这个复杂。

    现在经皮肾镜依然是治疗肾脏大结石最常用的方法,也是最有效的处理方法。所谓大结石,是指大到什么程度?一种是结石塞满整个肾脏,还有一种是长得像鹿角一样的结石,这种结石有3 ~5 厘米甚至更大,需要一个很有效的工具把它清出来。当然开刀是有效的,但是开刀损伤太大,这时候需要做经皮肾镜手术。

    经皮肾镜虽然是有效的清石方法,同时也是对人体有创的清石方法。因为肾脏是个由血管构成的器官,肾脏发挥功能的区域实际上都是血管,经皮肾镜要找到结石,肯定要在很密集的血管床上打洞,所以在手术中经常会出血。如果操作得当,只破坏一些小血管是没有问题的,但是一旦把大血管破坏,问题就会很严重,甚至是致命的。因此经皮肾镜虽然是微创手术,但也是难度比较高的微创手术,不是每个医生都可以进行的,需要经过专业的培训,现在基本上都是泌尿外科专门从事结石工作的高年资的医生才能去做。即便如此,它的风险也是大的。

    在普通人看来,好像只是体表一个小小的洞,最后就是一个很小的伤疤,实际不然,医生和患者要承担的风险都很大。经皮肾镜是一个高效的清石方式,但也是一种高风险的清石方式,它不像传统的开放手术,所有的东西医生都能看到,不必担心出血,而做经皮肾镜时医生的手进不去,只能通过腔镜操作,一旦出血几乎是没有任何办法的,后果可想而知。

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