慢性肾病患者长期透析

要警惕肾性骨病!

慢性肾衰竭会导致全身多个脏器出现功能紊乱,目前可以通过透析来治疗。但是随着内分泌功能的减退,中后期的患者还会出现多种并发症,比如肾性骨病等。 肾性骨病会导致患者骨骼畸形、身高退缩、心肺功能紊乱甚至死亡。 那么,肾性骨病应该如何治疗呢?

本期访谈嘉宾: 张凌 主任医师 中日友好医院 肾内科

长期透析,容易出现哪些并发症?

访谈全文

InterView

张凌大夫:大家好,我是来自中日友好医院的张凌,肾内科主任医师。我的特长主要是慢性肾衰竭以及相关并发症的诊治,尤其是规律透析患者的一些并发症,比如肾性骨病等。

好大夫在线:慢性肾病患者长期透析,容易出现哪些并发症?

张凌大夫:慢性肾衰竭会导致全身多个脏器出现功能紊乱。首先,肾功能下降容易引起浮肿、高血压等问题。其次,肾脏是一个内分泌器官,虽然目前可以通过腹膜透析或者血液透析来替代肾功能,但是不能替代肾脏的内分泌功能;所以肾衰竭患者的内分泌功能减退后,会导致很多并发症,比如贫血、肾性骨病等。

目前,贫血可以通过使用促红细胞生成素获得有效治疗;但是肾性骨病治疗起来比较困难,并且对患者的生活质量影响特别大。因此,我倾注了大量的心血来研究肾性骨病的治疗。

肾性骨病的治疗涉及到钙磷矿物质代谢紊乱的调节以及骨病的治疗,另外骨病还会导致一些心血管的并发症,比如心血管钙化等。

好大夫在线:肾性骨病的患者有哪些症状?

张凌大夫:这是一种很隐匿的疾病,早期没有任何症状,一般需要靠化验检查来发现。如果患者血钙水平下降、血磷水平升高,并且甲状旁腺激素水平升高,那么可以初步诊断为早期肾性骨病,这个时候患者一般没有任何症状。等到患者出现骨痛、皮肤搔痒、肌肉没有力量、消瘦等症状时,就提示肾性骨病发展到了晚期,病情已经十分严重了。

好大夫在线:肾性骨病有哪些危害?

张凌大夫:肾性骨病会导致患者骨骼畸形、身高退缩,患者的身高可以从1.75米缩到1.5米左右。身高退缩主要表现为胸腔的缩短,这会导致患者心肺功能紊乱、心血管钙化、低血压、心率衰竭甚至死亡。

好大夫在线:一般透析多长时间后,容易导致肾性骨病?

张凌大夫:有一些慢性肾病三期、四期的患者,在做透析之前就会出现肾性骨病。但是大多数患者是在透析三到五年以后会出现肾性骨病。如果患者的透析治疗比较充分,病情控制得比较好,那么也可能在十年左右才会出现肾性骨病。

好大夫在线:如果疑似肾性骨病,一般需要做哪些检查来确诊?

张凌大夫:需要检查血钙、血磷、碱性磷酸酶以及甲状旁腺激素等指标。如果有条件可以做血液中维生素D水平的测试,比如25羟维生素D或者1,25羟维生素D的测试。

好大夫在线:目前治疗肾性骨病有哪些方法?

张凌大夫:首先调节饮食结构,比如增加高钙低磷食物的摄入等。其次是药物治疗,如果血钙低,一般服用碳酸钙;如果血磷高,一般服用醋酸钙或者含钙的磷结合剂;如果甲状旁腺激素高,通常服用活性维生素D这类药物。现在有种新的药物——西那卡塞(钙敏感受体激动剂),能够有效治疗甲状旁腺功能亢进。

好大夫在线:患者需要长期吃药吗?

张凌大夫:多数患者需要终生吃药,并且吃药期间需要定期做血液化验。需要提醒患者的是,血液化验非常重要,医生会根据化验结果来调整用药。

好大夫在线:药物的副作用大吗?

张凌大夫:有一定的副作用,比如碳酸钙容易导致便秘,还可能会引起血钙水平升高从而加重血管钙化;另外活性维生素D也有这种风险。因此在用药期间需要经常监测血钙、血磷等指标;如果血钙、血磷都升高,那么这种药不能用了,需要换其它药。

好大夫在线:药物的治疗效果好吗?

张凌大夫:早期积极应用药物治疗效果是很好的,但是有一些患者往往忽视了早期治疗。等到出现骨骼畸形、骨痛瘙痒等严重的症状时,患者已经到了晚期;这时候就已经错过了药物治疗的时机,这种情况再用药物治疗效果就不好。

好大夫在线:肾性骨病晚期应该怎样治疗?

张凌大夫:可能需要手术治疗,比如甲状旁腺切除手术或者甲状旁腺超声射频微创治疗,但是射频治疗效果往往不如手术效果好,只适用于一部分患者。

好大夫在线:请您简单介绍一下甲状旁腺切除手术。

张凌大夫:对于长期透析的患者来说,甲状旁腺切除手术通常是难以避免的,当然主要是指比较年轻的患者。比如对于50岁以下开始透析的患者来说,可能有十年、二十年甚至三十年的生存期,这种情况通常需要做手术。但是对于七八十岁才开始透析的患者来说,可能只有五到十年的生存期,这种情况一般就不需要做手术了。

好大夫在线:手术的治疗效果好吗?

张凌大夫:手术的治疗效果是非常好的,可以提高患者的生活质量。另外,西那卡塞这种药物上市之后,很多长期透析的患者就可以不用再做手术。但是这种药物是自费的,比较昂贵。

好大夫在线:哪些患者适合做甲状旁腺切除手术?

张凌大夫:只要心肺功能、凝血功能、肝功能比较好,能耐受麻醉,多数患者都能做手术。

好大夫在线:患者切除甲状旁腺后,对他自己的身体有哪些影响?

张凌大夫:实际上,这些需要手术的患者都是得了非常严重的甲状旁腺亢进。患者的甲状旁腺激素升高会造成严重的骨骼损害,会出现骨痛、关节痛、皮肤搔痒等症状。但是做完手术后这些症状很快能得到缓解。

我们现在主要在研究甲状旁腺激素过低,对于患者来说究竟会有什么危害。目前认为手术后,甲状旁腺激素维持在在100ng/L左右是比较理想的水平,但实际上很难做到这一点。通常手术后有一部分患者会出现甲状旁腺激素偏低的情况,有的患者甲状旁腺激素只有20ng/L、10ng/L甚至0。这种情况下,患者就会担心这么低的甲状旁腺激素究竟会有什么风险?

目前有文献报道,经过长期观察甲状旁腺激素过低的患者并没有明显的风险,比如出现低转运骨病、血管钙化等疾病的风险。但是有极个别的专家认为,甲状旁腺激素长期过低还是存在比较高的风险,比如有可能会增加心血管钙化的风险。

好大夫在线:手术后,患者可能会出现哪些不良反应?

张凌大夫:手术后患者主要会出现低钙的问题,患者可能会出现严重的低钙血症。另外,少数患者可能会出现伤口出血、感染、喉反神经损伤等不良反应。所以围手术期(手术前后)患者的管理是非常重要的,需要每天监测患者血钙水平,大概维持一周左右。

好大夫在线:做完手术后,患者再进行透析会导致病情复发吗?

张凌大夫:如果甲状旁腺组织切得比较彻底,复发的几率比较低。但是只要患者还需要透析,甲状旁腺功能亢进就容易复发。另外,如果患者甲状旁腺组织易位到胸腺或者肺等组织,这种情况有可能会导致病情复发,复发几率大概为10%~20%。

好大夫在线:手术前,患者需要做哪些检查?

张凌大夫:手术前需要做一些基本的凝血指标、肝功能指标、心脏功能检查、肺功能检查、甲状旁腺定位检查以及影像学检查(包括超声、放射性核素等)。

好大夫在线:手术大概需要多长时间?

张凌大夫:手术大概需要一小时,加上麻醉时间一共一个半小时左右。但是极个别的患者手术时间可能会长一点。

好大夫在线:患者多久能够康复?

张凌大夫:患者一般需要住院五到七天左右,等过了严重低钙期就能出院。但是有的患者低钙期维持时间会比较长,有的会持续一个月左右,这种情况下患者出院后,如果出现严重的低钙情况,可以回到当地医院继续进行补钙治疗,我们也会给出一个合适的治疗方案。

好大夫在线:如果患者选择做手术,一般需要准备多少费用?

张凌大夫:费用大概需要两到三万。如果患者身体状态比较好,两万块钱就够了。但是有的患者心肺功能很差,手术前可能还需要治疗心衰,加强透析,这种情况下费用就会多一点。不过这些费用基本都在医保范围内。

好大夫在线:手术后患者在日常生活方面,需要注意哪些问题?

张凌大夫:第一、调节饮食结构。因为手术后患者处于低钙、低磷的状态,所以我们建议患者改变饮食结构、加强营养,多补充高钙、高磷、高蛋白的食物。有的患者手术后一两年内,体重会增加两、三公斤甚至十公斤,这种情况患者容易出现低血压,可能会导致血管瘘堵塞等情况。所以我们会告知患者不能盲目大补,要提高干体重(肌肉的比重)。

第二、药物治疗。因为每个患者低钙期持续的时间不一样,如果低钙期比较长就需要长期服用钙剂、骨化三醇、活性维生素D类等药物。

好大夫在线:对于慢性骨病患者,您有哪些建议?

张凌大夫:慢性骨病的患者应该注意定期复查,除了要检测血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标,还需要做血管钙化的评估。一般借助侧位的X线片和腰椎的侧位片来看动脉血管钙化的情况,通过心脏超声来看心脏瓣膜钙化的情况,或者做CT看冠状动脉钙化的情况。通过评估血管钙化的情况来预防心血管疾病。另外,还可以做一些骨质量的检查,比如X线、骨密度等来预防骨质疏松和骨折。

张凌大夫门诊时间

周一下午:肾性骨病专家门诊

周二上午:特需门诊

周三下午:国际医疗部特需门诊


出品:好大夫在线 | 策划:王玮 | 拍摄:刘秀 | 剪辑:王玮 | 制作:王玮 | 设计:赵丹丹

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2017