哪些心律失常适合射频消融

“心律失常是一大类疾病的统称,指心脏的正常节律发生异常改变。快速性心律失常是指心律不适当加快。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等,在药物治疗无效时,可以做经导管射频消融。对阵发性室上性心动过速,导管射频消融就是一线治疗方法。”--刘少稳

本期访谈嘉宾:刘少稳 上海交通大学附属第一人民医院心内科主任

哪些心律失常适用射频消融

访谈全文

InterView

好大夫在线:各位“好大夫在线”的网友们,大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海交通大学附属第一人民医院心内科主任刘少稳教授,和大家分享“哪些心律失常适合射频消融”。欢迎刘教授。

好大夫在线:在心律失常的治疗中,经导管射频消融是不是一线治疗方法?

刘少稳教授:这要看是哪一类心律失常。心律失常是一大类疾病的统称,指心脏的正常节律发生异常改变,心率加快或减慢,节律不规整,也包括起源部位异常和传导异常等。如心动过缓、频发房早和室早、心动过速、房颤等,都属于心律失常。

不是所有的心律失常都可以采用射频消融或经导管消融作为一线治疗。原则上,针对“缓慢性”心律失常,如窦缓、窦停和窦房传导阻滞等病态窦房结综合征,以及房室传导阻滞,就无法采用这一治疗方法。如果患者有与心动过缓相关的症状,包括黑矇(一过性眼前发黑)和晕厥,应考虑起搏器治疗。

快速性心律失常是指心律不适当加快,包括阵发性室上性心动过速(以下简称阵发性室上速)和室速等。其中,室上速包括很多种。狭义上来讲,室上速就是指房室结折返性心动过速、隐匿或显性旁路(预激综合征)参与的房室折返性心动过速,以及一些很少见的房室折返性心动过速,如马汉姆(Mahaim)型预激综合征、持续性交接区反复性心动过速(PJRT)等。广义看,有些学者将房颤、心房扑动和房性心动过速也归入室上速。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等,在药物治疗无效时可以经导管射频消融;而对阵发性室上性心动过速,经导管射频消融就是一线治疗方法。所以,是不是一线治疗方法,要结合心律失常的类型来看。

好大夫在线:射频消融多用于治疗哪些心律失常?

刘少稳教授:最经典的是用于室上速。这是一个终生疾病,使用经导管射频消融可以达到根治。对于特发性室性心动过速,即没有明确器质性心脏病(如没有心肌病、心梗等)的室速,经导管射频消融也能获得很好的治疗效果。

另一大类,也是较多发的疾病,就是房颤。这是一个老年人易患的病,平均患病年龄在七十余岁。房颤的一个主要危害是容易反复心慌,最严重的副作用是易卒中。一旦有房颤,卒中的风险就会升高五六倍,且与房颤相关卒中的预后非常差,30天的死亡率达25%,还有很高的致残率。此外,房颤易引起心衰,两者一旦合并,预后也较差。但房颤的药物治疗效果有限,最成功之处是预防血栓栓塞。若想用药物来预防房颤发生,疗效很不理想,且仅能改善症状,不改善预后。这是治标不治本。所以近年来,经导管射频消融术在房颤治疗中的地位越来越高。2012年“欧洲房颤治疗指南”进行了要点更新,明确指出有症状的阵发性房颤经药物治疗无效,推荐导管射频消融治疗;阵发性房颤患者若更愿意接受导管射频消融而非药物治疗时,也可将导管消融作为一线治疗方法。

第三大类是反复发作的房性心动过速、心房扑动。房性心动过速是心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”,或在心房内有小折返运动,在准确标测后进行消融可得到根治。心房扑动是心房内存在大环路,电流在环路上不停转圈。经导管射频消融,可以阻断环路,从而根治。

第四大类是室速。临床最常见的是流出道室速。流出道是心室向肺动脉或主动脉过渡的结构,该处起源的室速称为流出道室速。针对没有器质性心脏病的右室流出道或左室流出道室速,若反复发作,都主张做消融。左室间隔部特发性室速导管消融的疗效也较理想。但对于合并器质性心脏病的室速,经导管射频消融不是一线治疗方法。因为有器质性心脏疾病的存在,室速发病的基础也在不断进展,再加上心室肌较厚等问题,都会增加消融难度。器质性心脏病室速消融后完全不复发的几率较小。一旦复发,室速血流动力学不稳定,可能使患者处于危险中。因此,对于血流动力学不稳定的器质性心脏病室速,应置入体内自动转复除颤器(ICD)。在已置入ICD和联合药物治疗的患者,如果室速仍然反复发作,可考虑导管消融,减少发作。如果器质性心脏病室速的血流动力学稳定,先用药物治疗,经药物治疗后室速仍反复发作,才可能尝试导管消融。

第五,经导管射频消融在房早和室性早搏方面的应用也在探讨中,尤其是最近10年,射频消融用于频发室性早搏的治疗获得较多的临床研究肯定。若患者症状明显、室性早搏发作频繁,经药物控制不佳,不管有没有器质性心脏病,均可采用射频消融。

但室性早搏到底多少是频发、可做消融,定义还未明确。一般认为,室性早搏超过10%或20%,时间长了,会诱发心衰或加剧心功能恶化。所以能不能做消融,首先要看早搏是否超过患者总心率的10%还是20%,其次看有没有症状和严重程度,再次看药物治疗是否有效。如果症状明显,早搏超过10%,也可做射频消融。

最后,近来的研究提示,针对一些少见类型的快速性心律失常,如多形性室速或室颤患者,也可以进行射频消融。一些特发性室颤是由室性早搏引起,若能去掉早搏的发生,那室颤发作也能减少或消失。另外一个临床研究进展是对Brugada综合征患者,消融可减少或预防多形性室速和室颤的发生。对于这两类患者,在射频消融时要联合使用ICD治疗。

好大夫在线:经导管射频消融的治疗原理是什么?

刘少稳教授:医学界尝试过多种消融方式或消融能量,如射频消融、冷冻消融、超声消融、激光消融、微波消融等,但现在临床用得最普遍的就是射频消融。

经导管射频消融术是经血管,把标测和消融电极导管送入心脏,先通过心脏电生理检查,确定引起心动过速的具体机制,然后局部释放可控的射频电流,传导到导管的金属末端(俗称“大头”)。“大头”和组织接触,便会产热。它能使局部心肌组织脱水,发生干燥坏死,从而阻断异常的电活动,达到治疗目的。

射频消融能成为最常用的心律失常消融能量,主要是因为射频能量可控性好、所形成的损伤较局限,且边界清楚。如温控消融导管在远端与组织间的温度达到55℃时,能使局部心肌产生不可逆的干性坏死,终止心动过速。

好大夫在线:经导管射频消融有不同的手术方式吗?

刘少稳教授:有的,这取决于使用不同的标测方法和消融导管。

一方面,经导管射频消融的标测方法不同,包括传统的两维标测方法和近十几年来普遍使用的三维标测方法。所谓标测,是将心脏复杂的电生理信息和解剖结构关系,展现在手术医生面前,术者根据经验,确定心动过速的发生机制。心脏电生理检查是心动过速经导管消融治疗成功的关键。即使对于最简单的室上速,如果导管消融不成功,最常见的原因就是对机制不认识,如Mahaim或PJRT等;另外一个常见的失败原因,是对心动过速相关的心脏解剖变异认识不足。

两维标测多使用X线,来判断标测和消融导管在选择内的解剖部位,通过多导心脏电生理仪,记录体表和腔内心电图。这一标测方法对指导普通类型室上速等心律失常消融,成功率较高,但对复杂性心律失常,其提供的信息不够详细和准确。

三维标测能把心脏不同部位的电活动和立体的三维解剖位置关系联系起来,直观、清晰地展现给医生。其应用可提高复杂心动过速诊断的准确性,例如了解心动过速的机制是折返还是局灶性异位兴奋性升高,以及折返环路和异位兴奋灶的部位等。另外,三维标测可提供立体的心脏电解剖信息,也能准确指导成功导管消融,尤其适用于复杂的快速性心律失常的标测和消融。

另一方面,射频消融的导管技术也在不断改进。早期消融导管的远端电极长度与近端电极均较小,术中损伤也较小,但彻底清除异位兴奋灶或折返环路的几率也小。后来,用得比较多的是远端电极相对较长的消融导管,俗称“大头”导管,有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同规格,临床应用较多的是前两者。近10年来,临床上还开始用一种冷盐水灌注消融导管。因为消融的主要机理是利用热能清除异常心肌组织的电活动。但有时这些热能都聚集在心肌表面,而要消融的是深层心肌部位。冷盐水灌注消融导管在产生局部热能的同时,会向“大头”周围喷洒冷盐水(多数情况下是和室温一样的盐水,相对体温而言则是“冷盐水”)。这样能给消融导管远端与局部心肌组织表面降温,让能量进入更深一层,提高消融的有效性。

最近消融导管的进展是压力导管的临床应用,可以为术者提供实时的消融导管远端与心肌组织间的压力信息,有利于术者及时调整导管,使压力尽可能维持在合理范围内。

经导管射频消融的进步是多方面的,除了标测技术和消融导管技术的不断完善和进步外,我们对心律失常的疾病认识也在不断进步和深入,对多种心动过速的发生机理的认识也越来越完整和透彻,医生对各种心动过速的标测和消融的临床经验也在逐渐积累,所以导管消融的适应证也越来越广。

好大夫在线:经导管射频消融跟普通手术有什么区别,前者的优势是什么?

刘少稳教授:经导管消融治疗各种快速性心律失常是一种微创手术,只是在患者的大腿根部或锁骨下区穿刺几个直径2毫米左右的小口,把标测和消融导管经外周血管送入心脏,具有创伤小、患者恢复快等优点。20余年前,对于反复发作的心动过速曾尝试外科手术治疗,因采用开胸的方法,创伤太大,电生理检查和标测不完整等缺点,现在已基本不做了。如今手术治疗快速性心律失常,基本上都是微创的经导管消融。

好大夫在线:确诊心律失常的病因后,是否先要用药物治疗,效果不好,才考虑射频消融?

刘少稳教授:不一定,这取决于是哪一种心律失常。如果是室上速,其病因是存在先天性的房室旁路或房室结双径路,药物治疗效果不佳,作用无法长期维持,且不可能终生服药。若心动过速发作两次以上,且患者症状明显就可以考虑射频消融了。

如果是阵发性房颤,一般主张先服用一种抗心律失常药物,如果没效,就可以做射频消融。但最近也有多个临床研究发现,目前没有特别有效而安全的抗心律失常药物治疗房颤。对于阵发性房颤,可以不尝试药物治疗,直接采用射频消融治疗。

此外,房速、房扑直接采取导管射频消融治疗,也能获得非常好的疗效。因经导管消融技术较成熟、成功率高,对于房速和房扑经消融的成功率都在95%以上。

好大夫在线:进行射频消融,对患者的年龄和病情是否有要求?

刘少稳教授:首先,患者的病情要符合行导管消融治疗的指征,即患有上述快速性心律失常,经医生诊断需要进行消融的。至于说个体的条件限制,也是因人、因病而异,需个体化处理。

心律失常能不能做射频消融,第一看疾病是否反复发作,第二看有没有另外一个基础疾病会影响患者的预期寿命。如果预期寿命不超过一年,那目前较普遍的共识是不做射频消融。如果预期寿命还有三五年,那就要做。第三看心律失常给患者造成的危害,比如有的病人室速反复发作,出现低血压、休克,用药也没效,即使冒险,也要采用射频消融尝试把室速做掉。即使不能完全消除,也要努力改变室速的发病基础,降低发作频率。

以室上速为例,多数病人没有明确的基础器质性心脏病,若是有基础心脏病,只要病人能躺平半个小时至一个小时,即可考虑消融治疗。对于这类患者,没有年龄限制。文献报道,小到1岁,大到百岁,都有接受射频消融的。

因房颤本身就是一个老年病,患者多数年龄在七十余岁。在我们所完成的房颤经导管消融手术患者中,最高龄者为91岁,最小者12岁,术后分别随访4年和2.5年,发现成功行房颤导管消融,能使患者的生活完全正常。可见,在多数情况下,年龄不是限制消融手术的一个绝对条件。

如果是房颤合并其他心脏病,如心衰,就要个体化处理。若患者是先有房颤,再有心衰,做射频消融的获益比较大。房颤一旦好了,心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰,后来有了房颤,就要结合心衰的程度。II、III级心功能的心衰患者,5年存活率为50%,如果房颤时间不长、左心房不是很大,且发生房颤是心衰加重的一个重要因素,则可以在有经验的中心、在优化药物治疗的情况下,考虑房颤导管消融治疗;如果心衰患者的心功能已进展到III、IV级,一年存活率为百分之二三十,做射频消融的意义不大。

好大夫在线:射频消融有没有一些禁忌证?

刘少稳教授:任何手术均有禁忌证。房颤患者左心房有血栓是行导管消融的禁忌证。导管可能会碰掉血栓而导致栓塞,那是致命的,尤其是新形成的血栓,肯定不能做。其他心律失常患者如心腔内有血栓,也是导管消融的禁忌证。有严重出血倾向也是消融手术的禁忌证,如血小板特别低、有严重出血性疾病等。经导管消融治疗需要通过外周血管把标测和消融导管送入心脏,如心动过速起源于左心房或左心室,可能需要经动脉或穿间隔经静脉送入导管,如果外周血管走形异常、迂曲或有较严重的动脉粥样硬化斑块,也是相对禁忌证。

好大夫在线:射频消融治疗心律失常的有效率如何?

刘少稳教授:这要看是哪一种心律失常。如房室结折返性心动过速、预激综合征等阵发性室上速,在有经验的中心一次射频消融成功率超过99%,复发率在1%-2%左右。即使复发,再做射频消融,依然有99%以上的成功率。房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常,经导管消融的成功率也超过90%。房颤射频消融的成功率略低些。其中,阵发性房颤的成功消融率在80%左右,持续性房颤的成功消融率在60%左右,有时还需要多次消融,这是疾病特点所决定的。

好大夫在线:如何判断射频消融是成功的?是不是以症状消失为准?

刘少稳教授:确切地说,是没有和射频消融要治疗的心动过速相关的症状,且长程心电图监测也没有记录到无症状的心动过速。比如,因室上速采取射频消融后,没有与室上速的相关症状,那就认为射频消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病,可能还会存在其他症状。房颤消融后成功的标准是,没有与房颤相关的症状,且所记录到的无症状房颤、房扑和房速的发作持续时间小于30秒。

好大夫在线:为什么像室上速等,射频消融后会复发?

刘少稳教授:总体上,室上速是可以根治的,对于大多数患者一次消融成功,就好了。少数情况下,室上速会复发。这是因为心肌是有生命的。诱发心律失常的异常通路就像大树上的一根树枝,若将其折断,多数情况下它就枯死了,但少数情况下,这根树枝存活了下来,那就可能引起心动过速的复发。在术中有一些指标可以判断异常通路的电活动是否已被成功阻断,一般在观察30分钟后还要再评价,即使这样还是有极少数异常通路的电传导在术后可能恢复。因此,术中在异常通路的电活动已被成功阻断后,继续对异常通路进行消融,可以降低术后的复发率,但如消融过度,也会增加心肌穿孔的风险,所以应权衡获益和风险。

好大夫在线:为什么房颤射频消融的成功率较低?

刘少稳教授:房颤最重要的病灶位于肺静脉,而肺静脉与左心房之间存在很多电连接,复发的机会也就升高。另外,房颤是一个进展性疾病,年轻时房颤的发生率很低,年龄大了如再合并高血压等疾病则容易患房颤。房颤成功消融后,早期复发的主要原因在于肺静脉与心房之间的电连接恢复了,而晚期复发的原因则是出现了新的异位兴奋灶。房颤有点像冠心病,冠心病可能是多支血管先后发生问题,这支血管放支架通畅了,但另外一支血管还可能堵上。

好大夫在线:出现哪些情况,可以判断为心律失常复发?

刘少稳教授:不同的心律失常都是有消融术后复发的定义。以房颤为例,消融术后3个月内如果有房速、房扑和房颤复发,如果发作不频,应观察至术后3个月。房颤消融术后3个月,再次出现持续时间超过30秒的房性心律失常,不管房速、房扑、房颤,都可以定义为复发。阵发性室上速复发的症状,就是突发和突止的心慌或心悸,同时伴有心率的突然加快,每次持续数分钟至数小时不等,发作时心电图记录可明确诊断。心房扑动、房性心动过速和室速复发的表现也是以心慌为主,发作时心电图记录可明确诊断。心动过速发作时根据心率的快慢和是否伴有基础心脏病及程度,患者可能出现大汗、头晕、黑矇,甚至晕厥,也可以出现原有心脏病的加重,如呼吸困难和胸痛等。

好大夫在线:心律失常复发后,能再做射频消融吗?

刘少稳教授:多数心律失常复发后,都可以再做射频消融,如室上速、房速、房扑、室速等,都可以。一次复发后心动过速就会反复发作,因此还是主张再做射频消融。但对于合并有器质性心脏病的室速,消融的目的主要是减少药物不能控制的反复发作,因此如果室速发作较术前明显减少,就达到了消融治疗的目的。

单就心律失常而言,复发后若症状重,都可以再做射频消融。少数病人要综合判断,像有的房颤患者术后3个月房颤仅发作一次,以后一年都不再发,就可以继续观察。

此外,少数病人复发时,可能合并有其他疾病,如老年患者可能合并了肿瘤或卒中等。此时就要判断心律失常对患者来说,还是不是一个主要问题,治疗后的生存期有多长等。

好大夫在线:针对不同类型的心律失常,射频消融手术的难度、治疗过程是否不同?

刘少稳教授:不太一样。刚才介绍了几种标测手段和消融导管。越复杂的心律失常,越需要用复杂的标测手段和特殊的消融导管。

最简单的是普通类型的室上速,使用普通的消融导管和二维标测方法,成功率就非常高。在有经验的治疗中心,一次消融手术的成功率超过99%。而像持续性房颤或合并器质性心脏病的室速等,标测和消融手术难度大,常常需要在三维标测下进行完成,使用冷盐水灌注导管也可进一步提高手术的成功率。

好大夫在线:经导管射频消融手术有哪些风险和并发症?

刘少稳教授:任何手术都有风险和并发症。针对经导管射频消融来说,第一类并发症是出血,包括导管所经过的血管,这是其他任何手术都可能面临的问题。第二,消融中使用的射频能量可能会打偏,若打到不该去的部位,就会造成风险,比如导致房室传导阻滞、窦性心动过缓等。上述两种情况在经验丰富的治疗中心,发生率非常低。第三,比较严重的并发症包括心脏穿孔和心包填塞等,是较严重出血并发症的一种,随着导管射频消融操作经验的增加,其发生率已比早期低得多,即使做复杂的心律失常,也只有几百分之一。第四,增加血栓风险。消融手术本身会诱发血栓形成,围手术期的血栓栓塞预防非常重要。房颤患者的本身疾病决定了其平时和围手术期发生血栓的风险均较高,加强围手术期的规范抗凝,对于预防和减少房颤患者血栓栓塞的并发症至关重要。第五,较常见的并发症是穿刺部位血肿,一旦发现,应及时重新压迫止血,多数血肿会形成一个皮下结节和皮肤紫斑,慢慢都能吸收。

好大夫在线:射频消融需要住院进行吗?

刘少稳教授:多数情况下是需要住院的。住院时间根据心律失常的种类有所不同,像室上速住院时间较短,两三天即可。房颤可能长一些,要一周左右。

好大夫在线:射频消融手术费用大概是多少?

刘少稳教授:针对不同种类的快速性心律失常,使用的标测方法、标测导管,以及导管的多少和型号不同,手术费就不一样。最简单的是普通类型的室上速,使用二维标测,用最简单和常用的标测、消融导管,手术费在3万元左右。对于特发性室早和室速,有时可以尝试单导管消融,手术费在2万元左右。如果房扑、房颤、房速和室速等,使用三维标测和特殊消融导管,费用可能要四至七万不等。

好大夫在线:射频消融后,患者在日常护理中要注意什么?

刘少稳教授:所有的患者术后都需要平卧和对穿刺部位进行压迫止血,根据穿刺的部位不同和是否行动脉穿刺,平卧和压迫时间也不一样。这并非说患者绝对不能动,主要是穿刺部位的关节要少动甚至不动。针对室上速患者,射频消融后要服用阿司匹林约一个月,以后完全生活正常。

房颤消融术后用抗凝药物治疗两到三个月。若此后房颤不再复发,且患者血栓栓塞的风险低,可以停用抗凝治疗。若患者同时合并基础心脏病,则要坚持服用治疗基础心脏病的药物。

需要提醒的是,不管是哪一种心律失常,患者和家属都要加强疾病的自我管理和对疾病的认识。患者和家属如能提供发病时的起始方式、症状、持续时间、心跳多快、脉搏齐不齐和影响因素等,对心律失常的诊断非常重要,如有发作时心电图的证据就可确诊。在门诊中,我经常遇到病人说不清的情况。有的患者就说自己心慌,问他心慌是慢慢好转的还是突然好转的,持续多长时间等,都答不上来。

因此,不管是第一次就诊还是术后随访,患者和家属都应记录下与发病相关的一些特征。尤其是疾病发作时的情况,这样有利于医生正确判断病情。

好大夫在线:您刚才提到部分患者会有穿刺部位出血,那在日常生活中是否有相应的处理方法?

刘少稳教授:我们采用的穿刺导管一般在两毫米左右。术后最有效的止血方法就是压迫,让它自然凝血止血。射频消融术后,若病人活动早了,就容易出血。因此,一般要求经大腿根部静脉穿刺者,至少压迫8小时,经动脉可能要12个小时,期间不能活动。一旦活动,局部皮肤松弛,就易出血。如果发现出血,则需要重新压迫止血。

好大夫在线:心律失常患者如何到上海市第一人民医院心内科就诊、做射频消融?

刘少稳教授:首先要到门诊就诊,明确是哪一类心律失常,有没有消融的指征。我院每周一、四下午,有心律失常专病门诊。我和陈岗医生等人也会出心律失常的专家门诊。

好大夫在线:请介绍一下您的出诊时间。

刘少稳教授:周四全天,我在北部(上海市虹口区海宁路100号)出诊,周二上午在南部(上海市新松江路650号)出诊,都是专家门诊。

好大夫在线:患者看过门诊后,多久能住院治疗?

刘少稳教授:像室上速这样比较简单的心律失常,手术过程较快,一天可以安排很多台,患者等候时间也较短,根据床位和手术安排情况,患者马上或几天内即可住院。多数情况下,患者从住院登记至住院约需两三周。若赶上节假日,可能等候时间要适当长一些。有些患者可能需要术前抗凝治疗,一般服用华法林达到治疗强度(INR在2-3之间)3周后可行消融手术,术前也可服用新型口服抗凝药物三周。

患者咨询

  • 射频消融后不适 怎么办

    患者自述:射频消融术后1个月。现服用华法林3/4片,奥克1粒,倍他乐克半颗。原还服用心律平3粒/次,每日三次,已停一周。现觉心跳乱,心慌、乏力,食欲差。应该怎么处理?


    刘少稳医生建议:建议先在当地医院做个心电图,明确心乱跳是怎么一回事。必要时也可查动态心电图... >>看详细
  • 特发性房颤能二次消融吗

    患者自述: 21岁,诊断为特发性房颤,在本地医院做射频消融。术后第一个月出现2连早搏,第2个月出现房早和房速,3个月后没有好转。是并发症还是复发?二次手术能根治吗?


    刘少稳医生建议:不是并发症。第二次消融会明显提高成功率。患者只有二十几岁,如房颤与肺静脉相关,二次消融效果应该理想... >>看详细
  • 房颤症状明显 如何控制

    患者自述: 两年前做过房扑消融和支架置入术。消融术后两个月复发,现出现房颤,平均二月一次,最长12小时(心率在100—150次大约有7小时),最短40分钟。是否有办法或药物控制心律失常和房颤?何时必须手术?


    刘少稳医生建议:房颤引起明显症状,或药物治疗无效,或不能耐受副作用,应考虑射频消融治疗... >>看详细

好大夫在线微信

扫描二维码,即刻关注“好大夫在线”官方微信,了解更多疾病资讯、查询医生信息、申请一对一专家咨询

出品:好大夫在线 | 策划:徐李燕 | 制作:徐李燕 |  设计:于佳颖 |

北京市公安局朝阳分局备案编号:11010502030429 京ICP证080340号 京ICP备06057344号 京卫网审[2013]第0092号 电信业务审批[2008]字第213号

好大夫在线版权所有 Copyright 2018