食管癌手术的治疗原则

“门诊中,我经常遇到食管癌患者来了就问,我这情况能不能手术。患者要清楚一点,他是来看医生、看病的,不是看手术的。医生一定会严格根据病情、身体状况,选择最适合他的治疗方式。”--方文涛

本期访谈嘉宾:方文涛 上海市胸科医院胸外科主任医师

手术适应证和禁忌证

访谈全文

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好大夫在线:各位网友们,大家好。我们今天有幸邀请到上海市胸科医院胸外科方文涛教授,为大家分享“食管癌手术的治疗原则”这一话题。欢迎方教授。

手术是根治的最大希望

好大夫在线:外科手术是食管癌的首选治疗方法吗?

方文涛教授:根治性手术切除是治愈肿瘤的最大希望。一直以来,我国食管癌治疗以外科手术为主。但最近几年,我国医生对食管癌诊疗的认识有了很大变化,对手术适应证的把控更严格。

2011年,《食管癌规范化诊治指南》出版,强调“以手术为主的食管癌综合治疗”的原则。一方面,我国多数食管癌患者到医院就诊时已是中晚期。虽然有些人的局部病灶能切得很干净,但可能已经有了肉眼看不到的转移。这导致术后两三年内易复发,手术效果不理想。另一方面,传统食管癌手术创伤大,术后并发症、甚至因手术创伤引起的死亡,也是存在的。如果手术的负面影响和风险超过收益,就不适合首选手术。

传统手术适应证:三期以下、身体状况良好

好大夫在线:哪些患者首选传统手术治疗?

方文涛教授:从原则上看,第一要考虑肿瘤本身的发展情况,即明确肿瘤分期。根据肿瘤解剖学,结合淋巴结转移及身体其他部位转移等情况,有一个国际统一的TNM分期标准,将肿瘤分为0—Ⅳ的五期,每期里又分A、B、C等不同阶段。

《食管癌规范化诊治指南》指出,Ⅲ期以下的食管癌,即病变没有侵犯重要器官、没有淋巴结转移或转移不多,没有远处转移征象者,可以选择手术治疗。

第二,要考虑患者的身体功能,即没有严重心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能障碍,没有严重的伴随疾病,身体状况能耐受开胸手术。

第三,如果患者病情符合上述条件,但年纪较大,如超过80岁,且合并一些慢性疾病,要格外慎重。

Ⅲc期以上是禁忌

好大夫在线:哪些情况是手术禁忌证?

方文涛教授:《食管癌规范化诊治指南》指出,Ⅲc期—Ⅳ期患者,即病变严重外侵,有多处和多个淋巴结转移,有全身其他器官转移;或心、肺、肝、脑、肾等重要脏器严重功能不全,如合并低肺功能、心力衰竭、半年以内发生过心肌梗死、严重肝硬化及严重肾功能不全者,属于外科治疗的禁忌证。

颈段食管癌不适合首选手术

好大夫在线:肿瘤发生位置,对手术有影响吗?

方文涛教授:有。食管癌按照发生位置不同,可分为颈段、胸段和胸下段。中国绝大多数的食管癌,都发生在胸段,适合手术治疗。且我国胸段食管癌的手术技术很好,效果理想。欧美国家的食管癌主要发生在胸下段,即食管和胃交界处,也适合手术治疗。

好大夫在线:颈段食管癌不适合手术?

方文涛教授:是的,颈段食管癌的首选治疗方法是同期放化疗。首先,颈段周围有很多重要的器官和大血管,肿瘤比较难切干净,手术效果不理想。

其次,在去除肿瘤时,可能要摘除喉咙。这样一来,病人没法讲话了。若他不识字,就和这个世界失去了沟通、联系,生活质量会下降。

最后,颈部相对浅表,它不像胸部那样深埋在体腔内,因此放化疗较少受周围组织、器官的影响,能取得不错的治疗效果。

需切除病灶和食管

好大夫在线:食管癌手术是否要切除一段食道?

方文涛教授:首先是切除病灶,即肿瘤本身,然后要切除一段食管。食道是一个管道,有黏膜层、黏膜下层、基层、外膜层等。每个层次有自己的特殊结构。其中黏膜下层淋巴管是一条重要的防御线。假使肉眼看到的肿瘤有三四厘米大,但其侵犯程度可能已经远远超过这一范围。一旦肿瘤侵犯到黏膜下层淋巴管,就会顺着管道向上或向下走。这意味着转移。因此,为避免淋巴管道内残留癌细胞,医生要切除一段食管。

切除食管的长度和肿瘤发生部位关系不大,一般都是切除几乎整个长度的食管。

淋巴结清扫越多越好

好大夫在线:手术是否要清扫淋巴结,是不是清扫越多越好?

方文涛教授:是的。食管是一个特别的器官,虽然只有两三厘米粗,但上下范围有20多厘米长,从颈部一直延伸到腹部,跨越了颈、胸、腹三个身体区域。一旦食管出现肿瘤,淋巴结转移的范围非常大,可以有颈部淋巴结、胸腔淋巴结转移,也可以有腹部淋巴结转移,必须有效清除。

淋巴结清扫的目的有三个:第一,清扫越干净,意味着肿瘤摘除越干净,获得长期生存的可能性越大。第二,至少能提高局部控制的有效率,降低局部复发几率。第三,明确肿瘤分期。刚才说到,明确淋巴结转移的个数,才能给病情准确分期。一般分成4个档次,转移0个淋巴结是0级,转移1—2个淋巴结是A级,3—6个是B级,7个以上是C级。因此,要确认肿瘤分期,至少要清扫12—15个淋巴结。这是《食管癌规范化诊治指南》中提及、必须要做到的事。

并发症分两种

好大夫在线:食管癌外科治疗后常见的并发症有哪些?

方文涛教授:常见并发症分两类,一类是功能性并发症,主要源于患者本身的身体状况,如术前就有呼吸道感染、心血管疾病、糖尿病且血糖控制不佳,术后更易出现感染、心律失常。有的患者血管状况不佳,术后易出现深静脉栓塞。

另一类是技术性并发症,如吻合口瘘、狭窄等。这类并发症和外科操作有关,很难绝对避免。

任何外科手术都有并发症风险,这是医生要考虑的问题,患者或家属很难预防。首先,医生要选择合适的病人。心肺功能不好的,长期吸烟的,或年纪较大的患者,术后出现呼吸道感染、心律失常的几率高,手术时就要格外小心,术后加强看护。其次,这类患者可在医生指导下,于术前做一些呼吸道的功能锻炼,对康复有好处。最后,针对吻合口狭窄等,可以采用食管扩张来缓解。

术后常见消化道问题

好大夫在线:术后常见的症状有哪些?

方文涛教授:有很多。其中伤口疼痛和消化道症状最常见。任何手术都有切口,食管手术的切口不止一个,疼痛在所难免。术后早期,医生会处方一些止痛药物,帮助患者减轻不适,从而充分休息。

在消化道症状中,以胃口变差,反流、泛酸等多见。手术会切断一部分管理消化道的迷走神经,且需要用胃或肠来替代食管。因此,患者的胃容量会变小,胃动力下降,稍微吃点东西就觉得饱胀,吃多一点就易反流。

反酸是因为胃和食管交界处的贲门出了问题。贲门是胃的“守门人”。正常人进食后,这扇门是关着,不允许胃液外溢。但食管癌术后,这扇门被拆除了,胃液容易倒流进食管,造成反酸。

手术前后,我们会告知患者如何避免这些消化道症状,如早期要少食多餐,逐渐过渡到正常饮食,要多运动。症状明显者可以辅助用一些加强胃肠动力、助消化的药,也可服一些中药调理肠胃。严格遵医嘱的话,多数病人都能恢复到较正常的生活状态。

早期原位癌适合微创

好大夫在线:微创治疗是手术的一种吗?

方文涛教授:所谓“微创”,就是利用腔镜,即通过胸腔镜、腹腔镜,或胸腹腔镜联合,将器械探入患者体内,清除病灶,完成一个不开胸、不开腹的手术。总的来说,微创治疗是一种比较新的技术,目前还在发展中,很多问题没有明确,各个医疗单位开展的水平也有高低差异。

好大夫在线:微创适合哪些患者?肿瘤发生位置有影响吗?

方文涛教授:是否选择微创,前提必须是能够保证根治性切除,达到彻底的淋巴结清扫,且手术麻醉时间要保证病人安全。

根据《食管癌规范化诊治指南》,微创治疗适合早期的原位癌及黏膜内癌。此时肿瘤病灶非常局限,可能只有一两厘米大小,且浸润程度浅,没有淋巴结转移。肿瘤发生的位置不会影响微创治疗。

好大夫在线:普通老百姓认为,相较于传统手术,微创的好处是出血少。是这样吗?

方文涛教授:不能这么说,如今传统手术的出血量也不多。我认为,微创治疗的益处之一,是对病人的心肺功能影响相对较小,出现功能性并发症,如呼吸道感染、心律失常等几率小。而像术后技术并发症,如吻合口瘘等,微创和传统手术的发生率差不多。早期荟萃分析显示,微创术后总体并发症发生率及死亡率未明显降低。

术后辅助放化疗 提高生存期

好大夫在线:辅助放化疗何时做,怎么评估?

方文涛教授:要不要做,第一看手术是否完全切除,Ⅰ期完全切除者可以不用做。第二看术前分期。如《食管癌规范化诊治指南》指出,Ⅲ期患者术后行辅助放疗可能提高5年生存率;对于Ⅲ期完全性切除的食管鳞癌,不推荐术后化疗;Ⅲ期完全性切除的食管腺癌可选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。第三看患者的身体承受情况。

外侵明显的肿瘤 或可先放疗再手术

好大夫在线:如果肿瘤外侵明显,有多个或多处淋巴结转移,但患者强烈要求手术,怎么办?

方文涛教授:在门诊中,我经常遇到患者来了就问“我这情况能不能手术”。患者要清楚一点,他是来看医生、看病的,不是看手术的。医生一定会严格根据病情、身体状况,选择最适合他的治疗方式。

食管癌手术是有创伤的,会损伤患者免疫力。而且食管是重要的消化道,术后会影响营养状况、消化吸收功能,进一步降低免疫力。已经有很明确的临床和基础研究证明,免疫力低下时,已经转移的癌细胞会加速发展。此时,手术不但没帮到患者,反而降低其预后。

对于不能手术的患者,目前的标准治疗是同步放化疗或姑息治疗,旨在延长生命、提高生活质量。

如果患者和家属的手术意愿非常强烈,或许可以先通过术前化疗或同期放化疗,把身上潜伏的癌细胞控制住,达到缩小淋巴结转移、降低疾病分期的目的。疾病分期若能降至Ⅲ期以下,再做手术,可能增加切除率。

好大夫在线:食管癌患者到上海市胸科医院诊疗,如何选择就诊科室?

方文涛教授:我院有一个食管癌疾病诊治中心,是由多学科专家构建的,包括胸外科、肿瘤内科、放疗科等。这和国外肿瘤治疗的模式相似。患者来了以后,我们会根据其病情进展程度,进行详细分析,明确分期、身体功能等,再判断是先到外科做手术,还是先做放化疗等。

好大夫在线:食管癌疾病诊治中心的门诊是什么时间?怎么挂号?

方文涛教授:每周一、四下午。一般会由胸外科、放疗科、肿瘤内科等科室的高年资医生同时出诊。患者只需挂一个诊治中心的号就可以了。

好大夫在线:请您介绍一下您的出诊时间。

方文涛教授:每周一上午是我的专家门诊,每周三上午是特需门诊。

好大夫在线:如果要到上海市胸科医院做手术,等待入院要多久?

方文涛教授:这个要看具体情况,时间有长有短。有的患者来我院前,已经多处求医,资料详实,有的则需完善一系列检查。要劝慰患者的是,肿瘤虽然病情凶猛,我也了解患者和家属的焦虑心情,但肿瘤本身发展有一个过程,从肿瘤发生到出现症状,其存在可能有半年或一年。多花一个星期做检查,对病情不会有影响。

好大夫在线:感谢方文涛教授的分享。

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