试管婴儿可能在哪些环节失败

“所谓试管婴儿的失败,可以出现在各个环节,比如促排卵时没有得到足够多的卵泡、没取到卵、取卵失败、没有形成受精卵、没形成胚胎、移植后没有成功怀孕,但大多数人失败的环节是胚胎移植后没能成功受孕,这与胚胎发育潜力和母体子宫对胚胎的接受性有关。”

本期访谈嘉宾:刘平 北京大学第三医院生殖医学中心 主任医师

胚胎移植是试管婴儿失败的主要环节

访谈全文

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好大夫在线:试管婴儿的成功率大概是多少?

刘平教授:随着现在技术越来越成熟,试管婴儿的成功率跟以前比也有所提高。但这种提高,和女性的身体条件有关。越年轻、身体状态越好,成功率也就越高。而年龄偏大、身体状态不好的女性,成功率就会低一些。

通过粗略的统计,我们医院生殖中心历年的平均成功率在40%左右,这里的成功是指通过试管婴儿技术怀上孕。这当中,年轻女性的成功率稍高些,可以达到百分之五六十。如果有冷冻胚胎的话,可以做第二次或第三次试管婴儿,累计成功率更高,大概能达到70%。

试管婴儿成功与否,与医疗机构的水平有些关系,但最重要的因素还是夫妻双方——尤其是女性的身体状态。

好大夫在线:哪些原因会导致试管婴儿失败?

1、促排卵失败

刘平教授:首先是促排卵失败的原因。促排卵是指通过药物促进女性一次性多排出几个卵,正常女性每个月经周期只排一个卵。

一般年龄偏大的女性,卵巢储备已经不行了,也就是说,卵巢里储备的卵泡数已经非常少了,剩下的也几乎是质量不太好的,这类女性在促排卵后的排卵数量少、质量差,成功率不是很高。

有些卵巢早衰的女性,先天储备就少,也很容易失败。另外,患有多囊卵巢综合征的女性,由于卵泡发育异常,促排卵比较困难,容易发生卵巢过度刺激,而且有时成功率也不高。

对于身体健康,卵巢储备也还可以的女性,当促排卵的时机选择不好,或是促排卵过程中刚好生病、过分紧张和疲劳等也容易导致促排卵失败。

2、取卵失败

取卵失败是指女性促排卵后有了一定数量的卵泡,但卵泡中的卵母细胞没有被成功抽取出来。这种几率非常低,大约是千分之一。卵泡数量少的时候,取卵失败发生的几率相对大一些。但如果卵泡数量足够,很少会取不出来,这个环节的技术是比较成熟的。

有种“空卵泡综合症”会导致取卵失败。它是指在卵泡数目适中,大小合适的情况下,按照注射HCG后36小时左右取卵的原则抽吸卵泡,没能取到卵的情况,发生率大约0.5%,空卵泡综合症的病因不明,个别不幸的患者可能会反复发生。

3、形成受精卵失败

取出卵后,卵子要与男性的精子结合,形成受精卵。这个环节的失败,跟卵子和精子的质量有关,事先不容易预测到。

一般在这个环节失败的夫妻,往往是查了很多年、很多项目,都找不到不孕的具体原因。这说明他们怀不上孕的原因,很有可能就是因为卵或精子的质量不好。这种情况发生的比例大约在3%左右,卵的质量对这个环节的影响比较大,但精子也起到了一定的影响。

4、形成胚胎失败

受精卵发育会形成胚胎,把合格的胚胎移植到母体内。这个环节取决于受精卵的质量,如果受精卵不好,或者形成的胚胎的质量不好,都会导致失败,就不能进行移植。前面这几个环节的失败率加起来不到10%,一般在5%左右。

5、怀孕失败

胚胎移植到母体后,就要等待母体怀孕。这个这个环节的失败率比较高,平均60%左右的女性会在这个环节表现为失败(即IVF-ET治疗后,平均只有40%病例是成功怀孕的)。年轻女性稍好些,大约40%的失败率,年龄大的可能达到70-80%。尤其是40岁以后的女性,80-90%会失败,成功怀孕的几率可能只有5-15%。

好大夫在线:第一次试管婴儿失败后,多久可以尝试第二次?

刘平教授:这取决于有没有冷冻胚胎。所谓冷冻胚胎,是指一次促排卵、取卵、授精后形成了比较多的胚胎,按照规定,每次最多只能移植3个胚胎,剩余的胚胎就会用专业的方法冷冻起来。如果一次试管失败了,就可以用这些冷冻胚胎再次尝试胚胎移植。

如果有冷冻胚胎,只要女性恢复月经周期,有自然的排卵,就可以再次移植胚胎,一般第二个月就可以接着做。如果没有冷冻胚胎,年轻女性建议间隔两三个月,再从促排卵重新做起;年龄大的女性再次促排卵时,可能会采取比较特殊的方式。

好大夫在线:您做过试管婴儿的女性,最多做了多少次?有没有最多可以做几次的说法?

刘平教授:如果按移植胚胎的次数算,有做过10次以上的。个别病人做了十几次,最终怀孕了。

在治疗“次数过多”这个问题上,我们曾经很矛盾。究竟失败几次就可以劝阻她不要再做了,几次可以坚决不给她做。后来慢慢发现,真的有些病例经过数次努力怀上孕,生了孩子,所以现在我们不太阻止病人。因为对这些女性来讲,这是她们非常重要的机会。

但如果试了很多次还是失败,我们会跟这些女性讨论,她还有多少机会可以成功,她将来还要付出、承受多少金钱和心理方面的双重压力。这是希望她们可以理性面对治疗的过程,在可承受的范围内,尽自己最大的努力争取当上妈妈。

好大夫在线:试管婴儿的过程中,可能会产生一些并发症。很多患者在网上咨询时,都提到过“卵巢过度刺激综合征”,这是怎么一回事?

刘平教授:为什么会产生卵巢过度刺激综合征呢?为了促排卵,我们会使用促性腺激素这种药,目的是刺激卵巢产生出更多的卵泡。卵泡生长过程中,会产生大量雌激素,在促卵泡成熟时要注射绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素(HCG),HCG刺激卵泡产生生长因子(EGF)和一些血管活性物质。一旦这些女性怀孕,孕囊绒毛产生大量HCG,进一步刺激卵泡产生更多的生长因子。这些生长因子皮通透性增加,血管内的液体部分排到血管外第三腔隙,积累后形成大量腹腔积液和胸腔积液(腹水或胸水)。

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是试管婴儿很重要的并发症,它可以分为轻度、中度和重度。一般轻中度的病人不需要特殊治疗,如果没有怀孕自己就会好。有些严重的病人会出现腹水、胸水、血液浓缩、少尿、有血栓形成倾向、肝肾功能损伤等就需要治疗了,而且要到有治疗OHSS经验的医疗机构进行治疗。重症OHSS,特别是出现血栓是非常危险的,甚至可能会致命。

目前最有效的预防方法就是在取卵周期不给OHSS高危的女性移植胚胎。因为怀孕会加重卵巢过度刺激综合征,随着早孕期的开始,HCG水平越来越高,情况会越来越严重。

好大夫在线:如果女性早期没有注意到卵巢过度刺激综合征的发生,怀孕了才发现,该怎么办?

刘平教授:怀孕后才发现就更要重视,因为这些症状不会很快消失,一般会持续10-20天,而且症状可能会越来越严重。这时如果腹水、胸水过多,需要放水,就要去医院。若合并了少尿,还要适当的给予补液,特别要补胶体液,有时会静点人血浆白蛋白。

由于血管内的水变少,导致血管内血液浓缩,血液变得比较粘稠,容易形成血栓。形成的血栓可能把某些组织或脏器的血管堵住,一旦血栓脱落形成肺栓塞,甚至可能致命。

好大夫在线:如果怀疑发生腹水、胸水、尿少,甚至是血栓,应该去什么科室就诊?

刘平教授:首先还是应该到生殖中心,因为这种情况的发生跟促排卵用的药有关,生殖中心的医生了解病人的情况,能够根据病人产生腹水、少尿的原因给予扩容补液治疗,液体补足了,自然就有尿了。OHSS有特殊的病理生理过程,生殖中心的医生应该认真学习和掌握OHSS的处理原则和措施,同时,要在预防OHSS方面多做工作。

如果因为腹水、少尿到了急诊内科或肾内科,按照这些临床表现的常规处理,可能会是使用“利尿剂”。但是,因为可卵巢过度刺激综合征的病人血液已经浓缩了,如果再利尿,会使水往外排,会使血液更浓缩,这样就更加危险了,所以不能首先使用利尿剂。

好大夫在线:如果已经形成血栓了,孕妇是不是有危险?

刘平教授:虽然不应该等到血栓形成再进行干预,但有些病例是会有血栓形成的。如果能发现患者有血栓形成的高危倾向,为了预防血栓形成,可以用低分子肝素等抗凝药。如果血栓形成了,就要按照血管外科的血栓性疾病进行治疗。

好大夫在线:如果卵巢过度刺激综合征特别严重,甚至可能影响到孕妇的生命,是否需要终止妊娠?

刘平教授:十几年前我们确实给症状特别严重的孕妇终止妊娠,看着孕妇症状越来越重,我们却没有办法阻止,只有终止妊娠这个办法能阻止疾病进展。

现在处理卵巢过度刺激综合征的经验比以前多,手段和能力也比以前强,一般不会采取终止妊娠的方法,而是采取支持治疗的方法,帮孕妇渡过这个难关。

但如果孕妇的症状实在特别重,或当地的医疗条件和医疗机构没有能力应对这种情况,还是应该选择终止妊娠,这样至少能保证孕妇的生命安全不受威胁。

好大夫在线:为了取卵要进行卵泡穿刺,穿刺过程中可能有并发症吗?

刘平教授:上面提到的卵巢过度刺激综合征是试管婴儿最常见的并发症,还有一种比较常见的是穿刺取卵时的并发症。

由于穿刺取卵是在B超引导下,用一根很长的针经过阴道穿到卵巢内取卵。为了到达卵巢,穿刺针要进入到盆腔。盆腔里有各种器官和血管,比如膀胱直肠、输尿管、甚至肠管等,而各种器官上又布满了血管。穿刺针经过这些器官和血管时,会引起术后出血、感染等。女性本来就有盆腔粘连,囊肿,包裹积液等情况时,容易有穿刺损伤。

其中,膀胱损伤是相对常见的,因为穿刺针要到达卵巢,可能会经过膀胱。一般小的出血,术后给病人导尿、冲洗膀胱等就可以了,但严重的出血就需要比较复杂的治疗方法,甚至膀胱镜下止血。

另外,比较常见的还有盆腔囊肿的术后感染。这里的囊肿是指真正的囊肿,比如子宫内膜异位形成的囊肿。这种感染不会术后立刻发生,一般要三五天、甚至十几天后才发生。

好大夫在线:上面这些并发症会影响本次妊娠吗?

刘平教授:如果有盆腔内感染,我们一般当月不移植胚胎,要把胚胎冻起来,先进性抗感染治疗。一般小的膀胱损伤、出血,术后冲洗、导尿就可以,不影响妊娠。如果腹腔内出血量达到一定程度,甚至需要腹腔镜下止血,这时不建议移植胚胎;如果术后两三天内病人的状态很好,也可以移植,但当月最好不要用对胚胎不利的特殊药物。

好大夫在线:植入胚胎的过程是有创的,这个阶段会发生并发症吗?

刘平教授:胚胎移植不会有太多的创伤,它是通过很柔软的管子把胚胎送进子宫中去。如果子宫位置比较好,95%的病人没什么感觉就做完了。个别病人子宫或宫颈有特殊,做的时候有些困难,但损伤也不会很大。

好大夫在线:胚胎移植之后会不会发生异位妊娠,这种几率有多高?

刘平教授:一般胚胎移植后,平均40%的人可以怀孕。这些人中,大约10%的人可能会流产,1%的人可能会宫外孕。有些特殊的试管婴儿治疗后,会发生宫内、宫外合并妊娠,有些甚至是宫外多部位妊娠,所以移植后B超检查怀孕情况时,一定要高度警惕。

好大夫在线:试管婴儿一般会植入多个胚胎,这是不是说,通过试管婴儿怀孕的女性发生多胎妊娠的几率比较高?

刘平教授:以前试管婴儿成功率很低,而且那时还不能冷冻胚胎,所以一次会移植三四个、甚至四五个胚胎。这就导致有些女性能怀上三胞胎、四胞胎。

中国有计划生育这种特殊政策,所以大家觉得一次多生几个挺好的。可事实上,多胎妊娠有很多危害。多胎的早产率非常高,有些双胞胎因为各种原因怀孕五六个月时就夭折了。即使超过七个月再出生,早产儿患各种先天性疾病的几率也比足月儿要高,有些甚至出现脑瘫,增加了早产儿本身的不幸和家庭的心理压力及经济负担。

所以这些年来,我们在努力控制植入胚胎的数目,普通女性一般植入2个,最多也就植入3个。按照植入2个胚胎来看,目前的双胎率是20%左右。这其中,有些人怀孕到一定阶段,其中一个会停止发育,变成单胎。也有些病人主观上不想怀多胎,主动要求减胎。减胎术是对怀孕多胞胎后的补救措施,减胎术相对说是比较安全的,同样是B超引导下的穿刺,被减去的胚胎一般不影响剩下胚胎的发育。我们希望做试管婴儿的女性还是理性的怀孕,生单胎是最好的。

好大夫在线:很多女性都关心,通过试管婴儿怀上的孩子,发生畸形或先天性疾病的几率会不会比较大?

刘平教授:我们也很关注试管婴儿的健康问题。原则上来说,谁也不敢保证一定没问题。但目前来看,还没发现试管婴儿发生畸形等疾病的比例特别高,基本上跟普通婴儿差不多。国际上有些大的统计数据,也证实了这一点。

如果是因为男性少弱精症,通过试管婴儿生下的孩子,发生畸形的比例似乎略高于普通人,但就具体畸形方面,尚没有显著差异。这种现象的产生,可能跟试管婴儿的技术没有直接关系,主要取决于父母的遗传基因,也就是精子和卵子所携带的基因。

刘平教授出诊时间

专家门诊:周一上午、周四上午

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