No.430

哪些室缺患儿能做
微创小切口手术?

1 微创小切口手术, 能修补怎样的室缺?

在我国,每年有近15万的新生儿被诊断为先天性心脏病,占出生总人数的1/1000左右。先天性心脏病分为简单先心病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等)和复杂先心病(法洛四联症、肺动脉闭锁、完全性大动脉转位等)。

对于前来就诊的患儿家属来说,不仅想了解孩子的病能不能治、治疗效果好不好,对手术切口大不大、是不是微创等问题也很关注。其实做先心病手术,首先要考虑的一定是安全性。对于复杂先心病,主要还是通过传统的正中开胸进行手术,这样手术部位显露清晰、医生操作起来更方便准确;但对于室缺等简单先心病来说,随着心脏外科技术的提高,通过微创小切口手术也能兼顾安全与疗效。

微创小切口手术指的是什么?有哪些优势?

微创小切口分两种,一种是胸骨下段小切口,另一种是右侧腋下小切口。

1)胸骨下段小切口:从胸骨中段(双乳头正中)向下切开直至剑突(胸骨下端的一块软骨),显露心脏进行修补。

传统的正中开胸手术,切口较大,一般是20~25cm,而胸骨下段小切口手术切口减小为7~10cm,位置也较低,容易用衬衫、项链等遮挡;另外,这种方式对胸骨的破坏相对较小,不会损伤胸廓的骨性结构,降低了术后胸骨及胸廓发生畸形的风险,也有利于术后呼吸功能的恢复。

2)右侧腋下小切口:在右侧腋下做切口,经肋间进到右侧胸腔、逐步显露心脏进行修补。

首先,这种手术的切口大小约5~9cm,位置藏于腋下;其次,不会损伤肋骨和胸骨,不容易导致鸡胸、漏斗胸;并且术后不需要用钢丝固定,直接用胸骨线固定就可以了,这样过安检或拍胸片也不用因为体内有金属异物而做特别说明,之后做核磁检查也不会受影响。

可能有人会问,我们的心脏多位于偏左的位置,为什么不在左边做切口呢?这是因为心脏手术要经主动脉和上下腔静脉插管,建立体外循环,这两者都在靠右侧的位置,所以选择右侧切口。

需要注意的是,微创小切口手术虽然有很多优势,但其局限性也显而易见,一般只适合简单的先心病。

什么样的室缺,可以用微创小切口?

1)室缺位置:通常在超声心动报告单上,家长会看到孩子室缺的类型,如果是膜周型或嵴内型室缺,通过微创小切口能充分暴露病变,手术成功率比较高;但如果是干下型或肌部室缺,处于不容易显露的部位,微创小切口手术很容易增加手术并发症,一般不推荐采用。

2)室缺大小:室间隔的缺损小于1cm,做微创小切口手术效果比较好。

3)室缺合并症:如果室缺合并小的房缺,微创小切口手术可以同时修复房缺和室缺;但如果室缺合并了其他的心内畸形,如主动脉瓣脱垂、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、右室流出道狭窄、肺动脉高压或其他一些复杂先心病,手术过程中需要大范围的探查和操作,就不适合采用微创小切口手术了。

4)孩子自身情况:一般6个月龄~6岁的孩子适合做微创小切口,因为小于6个月的孩子身体很软,小切口牵拉可能会造成肋骨和胸骨之间的关节变形脱位,所以选择时要慎重;而对于年龄比较大、或者体重比较大的孩子,微创小切口很难把手术部位显露完全,不易于医生操作,容易增加手术风险。

胸骨下段和右侧腋下小切口相比,哪个更好?

单看切口,右侧腋下更加隐蔽,美观性更好,但要求孩子的胸廓有一定的弹性(不能太软或太硬),并且这种方式的手术视野较深,适用范围比胸骨下段小切口手术更加局限。而对于胸骨下段小切口来说,如果遇到手术部位很难完全显露,或手术中出现并发症等情况,可以把切口向上延长,转成开胸手术,相对更安全一些。

两种方式没有孰好孰坏,只是微创手术的两种不同选择,具体选用什么样的切口来手术,还是要根据孩子的个人情况而定。当然,一定要在确保手术安全的基础上,去寻求相对完美的手术路径。

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