双相情感障碍
抗抑郁药和抗躁狂药如何拿捏

双相情感障碍一旦确诊,在发作期,不管是抑郁发作还是躁狂发作,都需要治疗。如果处于缓解期,病人与常人无异,所以不需药物治疗。双相情感障碍要根据每个人的疾病特点、严重程度、缓解期的长短、用药后疗效来制定个体化方案。

本期访谈嘉宾: 陈晋东 中南大学湘雅二医院
副院长 主任医师 教授

双相可以治愈 但容易复发

访谈全文

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双相是既有抑郁又有躁狂 焦虑与抑郁属同一个相

好大夫在线:双相情感障碍的症状里,抑郁、焦虑、躁狂是什么关系?

陈晋东教授:双相情感障碍的两个相,一个是抑郁相一个是躁狂相。中枢单胺类神经递质过度升高,可以导致躁狂;过度低下,可以引起抑郁和焦虑。这两种情绪会交替出现。

躁狂主要表现为情绪过分高涨,明显的心情好,欣快;思维奔逸、精力充沛;容易冲动,甚至行为失控。

抑郁和焦虑可以共存,同一个病人同一个时期可以既有焦虑又有抑郁,也可以相互转化。患者对抑郁和焦虑的感受也比较类似,因为焦虑、烦躁也会让患者心情压抑,不像躁狂的病人是表现为明显的心情好。抑郁症的病人很多都伴有焦虑,有时甚至很难界定一个病人到底是抑郁症还是焦虑症。

虽然特别烦燥、坐立不安的病人诊断焦虑不难,但有没有必要区分出来,值得商榷,因为抗抑郁药对焦虑和抑郁同样有效。当然也有一些专门的抗焦虑药,且没有抗抑郁作用。

双相情感障碍治疗效果较好 但容易复发

好大夫在线:一旦确诊双相情感障碍,是否就需要开始药物治疗了?

陈晋东教授:双相情感障碍作为一个发作性的疾病,有时候发作,有时候缓解。一旦确诊,在它的发作期,不管是抑郁发作还是躁狂发作,都需要治疗。如果处于疾病缓解期,病人可以与常人无异,所以不需要药物治疗。双相情感障碍要根据每个人的疾病特点、严重程度、缓解期的长短、用药后的疗效来制定和调整个体化的治疗方案。

好大夫在线:诊断后,可以先尝试自我调节或心理咨询,实在不行再用药吗?

陈晋东教授:关于这一点,精神科医生和心理治疗专家也有不同观点。作为精神科医生,我认为如果疾病处于发作期,一经诊断必须开始药物治疗,或其他的躯体治疗,如电休克治疗。我们认为心理治疗可能无效,或者疗效很差,又或者需要很长时间才能达到预期的效果。

好大夫在线:如果遵医嘱用药,双相能否治好?容易复发吗?

陈晋东教授:相对精神分裂症等精神类疾病,双相情感障碍的疗效是比较好的。病人在缓解期与正常人无异,工作、生活、认知功能、人际交往都没有任何问题。

但双相情感障碍复发的可能性,确实比单相的抑郁更大一些。

双相患者服用抗抑郁药 建议不要超过半年

好大夫在线:双相情感障碍的治疗,有什么特别需要注意的地方?

陈晋东教授:最重要的是及早治疗,然后是足量足疗程用药,使疾病在早期就能够完全治愈。

好大夫在线:所有双相情感障碍的患者都要服用抗抑郁药吗?

陈晋东教授:如果有抑郁发作,原则上是需要使用的;如果是躁狂发作期或者已经处于缓解期了,肯定不能用药。躁狂发作期用抗抑郁药,可能会使躁狂加重,因此绝对禁用;如果缓解期用抗抑郁药,可能会诱发躁狂。

有的病人是循环型的双相情感障碍(每年出现四次或以上的抑郁和躁狂发作),抑郁和躁狂快速交替。如果一个发作周期内,有几天躁狂有几天抑郁,这时抗抑郁药和抗躁狂药的使用,需要有经验的医生把握好度,以取得最大的利益。

好大夫在线:抑郁症患者的起始治疗时间通常是有要求的,双相有吗?

陈晋东教授:单相的抑郁症,建议起始治疗至少用药一年左右,然后在医生的指导下缓慢停药。双相情感障碍,抗抑郁药的用药时间需随着疾病的变化来掌握,原则上不建议超过半年。因为抗抑郁药有可能会诱发躁狂。

如果抗抑郁药服用三个月以上,密切观察半年之后可以停用,改用情感稳定剂,主要起到抗躁狂作用。

抗抑郁药有三种 最常用的是SSRI类

好大夫在线:目前临床上最常用的抗抑郁药有哪些?

陈晋东教授:目前我们国家最常用的是新型抗抑郁药——选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI类,如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等),疗效肯定,耐受性好,副反应相对较少,所以被广泛接受;更新的抗抑郁药还有双通道阻滞剂(SNRI类,如文拉法辛、曲唑酮等)等;当然,一些贫困和边远地区有的还在使用三环类抗抑郁药,像阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等,价格便宜效果稳定,但副反应相对大一些。

好大夫在线:SSRI类药物里有没有再细分,比如针对双相情感障碍的抑郁心境,哪种药物更好?

陈晋东教授:虽然不同厂家的药物,说明书上的适应证略有不同,但这是由于临床研究过程中,选择的研究方向不同所造成的。从药理机制来说,所有的SSRI类药物作用都是一样的。

抑郁用药1个月左右可缓解 勿自行停药

好大夫在线:抗抑郁药服用多久之后,症状能够缓解?

陈晋东教授:一般需要一个月左右,最快也要半个月。通常是20天后逐渐起效,到一个月时疗效会比较好。

好大夫在线:用药一个月后心情变好了,可以不吃药了吗?

陈晋东教授:第一次发作的病人,因为没有既往发作史,所以不知道是否有躁狂,就没办法判断是不是双相。这类病人至少服用抗抑郁药一年左右,到完全康复以后再逐渐减量。

如果病人有过躁狂发作史,可以确诊双相。这类病人的抗抑郁药,至少需要服用一个月左右。如果病情稳定、抑郁缓解,患者处于正常情绪中,可以考虑把抗抑郁药稍微减量,再加上情感稳定剂来一起治疗。我个人的经验是抗抑郁药使用不超过三个月。

好大夫在线:抗抑郁药有没有停药标准,即达到什么状态可以停药?

陈晋东教授:专业医生在跟患者交流的过程中,通过言行举止能够判断患者恢复到什么状态。我的临床经验是,判断病人基本恢复正常了,才考虑减量或者维持用药(区别于发作期的治疗用药)。

治疗躁狂常用碳酸锂、抗癫痫药、抗精神病药

好大夫在线:抗躁狂药主要有哪些?

陈晋东教授:治疗躁狂的药物叫情感稳定剂。这类药物包括传统的碳酸锂;以及后来出现的抗癫痫药,包括丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平等。和最常见的新型抗癫痫药拉莫三嗪;此外,还有非典型(第二代)抗精神病药物。这些都可以作为情感稳定剂,用来治疗躁狂发作。

以抑郁为主的双相 维持期也要用情感稳定剂

好大夫在线:如果躁狂的症状不明显,主要表现为抑郁,还需要用情感稳定剂吗?

陈晋东教授:双相情感障碍在维持期,都是使用情感稳定剂,抗抑郁药不能作为维持用药。抑郁缓解以后就需要停掉抗抑郁药,继续使用抗躁狂药,如碳酸锂或丙戊酸盐、拉莫三嗪、卡马西平等。

至少一半的双相病人不需要长期服药

好大夫在线:情感稳定剂服用多久后症状可以缓解?

陈晋东教授:精神药物起效一般都在一个月左右。

好大夫在线:一个月后是不是也要像抗抑郁药那样,视恢复的情况酌情减量?

陈晋东教授:抗躁狂药的使用时间要稍长。双相情感障碍,抑郁症状得到控制以后,要开始非常小心地控制剂量;但抗躁狂的情感稳定剂不是控制症状以后马上减药,而要根据病情的发作程度来具体判断。如果躁狂很重、发作时间也很长,为了巩固疗效,治疗剂量和治疗时间都会增加,三个月、半年甚至更长时间之后,再调整用药。

好大夫在线:有种观点是情感稳定剂要长期服用,甚至终生服用,您认可这个说法吗?

陈晋东教授:我治疗过很多双相情感障碍的患者,有的甚至十四五岁就发病,维持用药一年以后病情缓解,现在读完高中、大学、研究生,都再没服过药。当然患者年龄越小疗效越差。

双相情感障碍一定要根据患者的病情特点来确定治疗方案。当然我治疗的病人也有十几年一直用药的,因为他的抑郁和躁狂总是在不停地发作。这种难治型的患者需要长期用药,但至少一半左右的病人不需要长期服药。

躁狂控制效果不好时 可以两种药物联用

好大夫在线:如果情感稳定剂用药之后,症状还是没有稳定下来,怎么办?增加药量还是增加药物种类?

陈晋东教授:都可以。如果是快速循环型的患者,不管抑郁还是躁狂的治疗,效果都会差一些。就躁狂来说,如果单用碳酸锂效果不好,可以加用非典型抗精神病药,如奥氮平、奎的平等。增加一种情感稳定剂,理论上来说效果应该会比单药加量好一些。当然碳酸锂也可以跟抗癫痫药,如丙戊酸盐、拉莫三嗪这类药物合用。但一定要根据病人的身体条件和耐受性来增加。

患者有高血压糖尿病等 用药需调整

好大夫在线:合并其他疾病的双相患者,用药如何调整?

陈晋东教授:以往在精神科医生的心目中,精神病人都是很年轻的,身体状况很好。但随着整个医疗保健体制的完善,精神病人的年龄也越来越大,不只是双相情感障碍,抑郁症、精神分裂症的患病人群年龄也都在变大。这类病人往往同时伴有其它疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等。

如果同时合并有高血压或冠心病,用药时就应该避开SNRI类药物(双通道阻滞剂,如文拉法辛、曲唑酮等),这类药物都有导致血压升高的风险。如果合并有高血糖或糖尿病,加用奥氮平时就要谨慎,因为奥氮平容易导致胰岛素抵抗、血糖升高或代谢综合征,这时候奥氮平就应尽量小剂量使用,或换用其他对血糖影响小的药物。

总之,一定要综合评估病人的整体情况,及时调整用药,这是专科医院的医生以及年轻医生应该接受的新观念。

目前常用的抗精神病药副作用较小

好大夫在线:很多人觉得抗精神病药的副作用特别大,不管是年轻人还是老年人其实都挺怕的。抗精神病药究竟有哪些副作用?

陈晋东教授:传统的(第一代)抗精神病药,确实副反应非常大。最典型的就是锥体外系反应,也就是类帕金森氏综合征,病人吃药之后就像《追捕》里的横路敬二那样:面具脸、活动减少、前冲步态、肌张力增高,看起来人很呆滞;当然第一代药物对心、肝、肾等躯体的不良反应也非常大。

现在第二代抗精神病药物的副反应已经明显减少,用药的患者跟常人基本上区分不出来:没有面具脸、活动减少这类的副反应,活动能力跟常人没有区别。同时,第二代药物对心、肝、肺、肾的躯体副反应也非常少。但是第二代药物最关键的一个副反应是导致体重增加,而体重增加又可能导致血糖增高、胰岛素抵抗以及糖尿病的发生,在治疗过程中要注意监测。

自行停药或减量易致复发 后续治疗效果差

好大夫在线:很多患者在服药过程中,发现症状缓解后就自己停药或减量,这会带来什么影响?

陈晋东教授:第一,容易导致复发;第二,复发以后治疗效果肯定会变差。建议这类患者的家属或监护人密切配合,督促患者严格按医嘱服药,以保证疗效,让缓解期持续的时间更长。

好大夫在线:您最主要的研究方向是什么?

陈晋东教授:我对老年抑郁症关注比较多。因为老年抑郁症的病人常伴有其它躯体疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等。综合医院里培养出来的医生全局观要相对好一点,所以在用药选择、剂量和疗程控制方面可能更有经验一些。

好大夫在线:这类患者找您看病,要带齐哪些资料?

陈晋东教授:很多精神疾患的病人最初就诊的科室并不是精神科,而是因为头疼、失眠、腰疼、背疼、食欲下降去看医生的。经过大量的检查之后,发现躯体完全正常,这时候医生会建议患者去看精神科。

对于这类患者,第一,希望能把曾经做过的检查资料都带过来,尤其是老年人;第二,希望有家人陪同,跟医生沟通时可以帮患者把整个病史梳理清楚;第三,既往其它疾病的治疗状况要提供。

好大夫在线:对正在治疗的患者和出院患者,有什么随访建议?

陈晋东教授:首先,患者一定要树立信心,双相情感障碍是可以治愈的疾病,治好之后社会功能可以没有任何损害;第二,必须配合医生遵医嘱服药,不要自己开处方或者自己决定治疗方案。就像我们平时说的,读了一本内科学的书绝对当不了内科医生,读了一本精神科的书也当不了精神科医生;第三,希望患者家属一定要协助医生,做好病人的监督工作。

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