室缺:治愈不难 方法也多

得了先天性心脏病并不可怕。现在,大概95%以上的室间隔缺损的复杂疾病都能够得到治疗,无论双心室校正还是功能性的右心旁路手术,小孩得治疗效果都非常好。

视频一:室缺能不能自愈?】 【视频二:室缺手术简单,方式多样】 【视频三:手术风险如何降低

本期嘉宾: 陈欣欣 广州市妇女儿童医疗中心(广州市儿童医院)心脏中心 主任医师

Part1:室缺有没有可能自愈?

访谈全文

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好大夫在线:在小儿先心病里面,室间隔缺损是一个非常严重的病吗?

陈欣欣大夫:室间隔缺损是最常见的先天性心脏病,一般不属于复杂的先心病,但有时也比较严重,这完全取决于室间隔缺损的大小,缺损非常大时比较严重,可能会合并肺炎、心力衰竭等疾病。

 

好大夫在线:室间隔缺损有没有可能自愈?

陈欣欣大夫:室间隔缺损是有可能自愈的,一岁之内的患儿自愈的可能性大一点,据统计90%左右的发生在一岁内,若一岁以上还未自愈则说明自愈的可能性小。

好大夫在线:到了一岁没有自愈就要做手术吗?

陈欣欣大夫:何时做手术完全取决于患儿室间隔缺损的大小,如果一岁以后,缺损仍然是中等偏小,建议在一到三岁期间寻找一个合适的时机进行手术;如果一岁以后缺损仍然非常大,影响了生长发育,建议尽早手术。

好大夫在线:家长们一直疑惑,孩子们要不要手术主要看哪些指标?

陈欣欣大夫:首先,最重要就是看客观指标:定量缺损的多少。一般来说,心脏的超声心动图测量了客观的数值,但仅凭这个定性是不够的。是否手术一定要看定量,即缺损大小是多少。对于新生儿或者小婴儿来说,如果大于6毫米,建议尽早手术,因为缺损达到6毫米以上会引起肺部充血,非常容易引起肺炎,甚至心力衰竭,会危及到患儿的生命。

  

如果缺损在3毫米以下,家长可继续观察等待,因有可能自愈。如果缺损是4~5毫米,建议先进行严密的随访,每隔三个月做一次超声,看看是否有变化。

 

其次是看症状

一看吃不吃奶,食欲好不好,体重是否正常。正常小孩一个月增长大概2~3斤,如果患儿每个月只增长500克,显然是发育迟缓。因为室间隔缺损太大,身体不能吸收营养,所以表现为体重不增,胃口不好。

 

二看是否常患感冒,进而引起支气管炎、肺炎。

如果缺损达到了5、6毫米以上,吃奶不好、体重不增、生长发育受限、经常感冒,甚至得了肺炎,必须尽早做手术。

好大夫在线:室缺与合并房缺或者动脉导管未闭,是否需要尽快做手术?

  

陈欣欣大夫:动脉导管未闭甚至更复杂的大动脉调转、主动脉缩窄、主动脉离断等等都可以合并室缺,如果情况严重,一定要尽早手术,不能等下去。

  

好大夫在线:如果有些患者B超显示缺损不大,但患者反复有症状,是不是一定要手术?

  

陈欣欣大夫:有两个可能,第一个可能是检查方法缺陷或者不太准确,如比较偏僻的类似乡镇卫生院、县医院,因为检测条件有限,所以心脏超声不一定很准确,它所呈现的室间隔缺损的直径和小孩的症状是不相符的。第二种情况,看患儿是否合并有其它方面的问题,比如神经发育的问题、代谢性的问题等等。

  

好大夫在线:是否每一名患儿来诊都需要复查B超?

  

陈欣欣大夫:如果从其他地方转诊过来的患儿,都要重新做B超检查。

  

好大夫在线:家长们都关心宝宝太小,做手术费是否安全,一般是什么时候做手术比较好?

 

陈欣欣大夫:室间隔缺损一旦确诊需要做手术,是没有年龄限制的。

 

好大夫在线:对有可能自愈的孩子,怎么做定期观察,不同年龄段之间会不会有什么差别?

  

陈欣欣大夫:定期观察需要做到两点:

第一、观察患儿的症状,看吃奶好不好,体重增不增长,是不是经常感冒,甚至是否经常患支气管炎、肺炎,有这些情况一定要提高警惕。

  

第二、对于缺损相对大一点的患儿来说,三个月复查一次心脏超声比较好,如果症状不太明显,建议三到六个月复查一次心脏超声。

   

好大夫在线:一般要定期复查到什么时候?复查到自愈为止还是有期限?

 

陈欣欣大夫:一般来说,如果自愈并完全闭合,以后随诊的期限会拉得很长;如果没有闭合,至少半年左右要做一次心脏超声。

好大夫在线:除了做心脏超声,室缺还有什么检查要做?

  

陈欣欣大夫:一般来说,心脏超声是最重要的,其它检查可以做X光胸片、心电图等。

  

心脏超声不是手术的金标准,但对了解心脏的结构以及动态的观察是最准确的。

  

是否进行手术,主要是看缺损直径大小,如果随着孩子生长发育,室缺直径越来越大,建议早点进行手术,相反,若缺损并没有增大或者慢慢变小,可再继续随访。

好大夫在线:目前常用治疗室缺的方法有哪些?

  

陈欣欣大夫:目前治疗室间隔缺损的传统方法是外科治疗。

  

上世纪90年代以后出现了介入治疗,介入治疗就是心内科医生或者心脏儿科的医生在大腿腹股沟的位置通过骨动脉、骨静脉导管介入操作来达到封堵室间隔缺损的手术,叫做内科介入。

  

21世纪以来,慢慢发展出外科的微创封堵。在原来外科手术的部位采取一个很小的切口,根据室间隔缺损类型的不同,在胸骨正中或者胸骨左边(或右边)采取一个比较小的切口,在食道超声引导下做外科的封堵手术,这个叫微创外科介入封堵。

  

目前治疗室间隔缺损最常见的有三种,外科手术是最传统的、内科介入手术、外科微创封堵。还有一种是由外科医生做的,叫胸腔镜。这也属于一种微创手术,用一种胸腔镜在原来外科手术区域的周围打几个小孔,但这方法并不具太大的优势。

  

好大夫在线:这几种方法之间有哪些优势和利弊呢?

  

陈欣欣大夫:如果是体重在10到15公斤之间的患儿,建议采取内科介入治疗,对小孩损伤较小。对于有些几个月到几岁的小孩,若内科介入不能治疗,可尝试外科微创封堵,毕竟其比外科手术的创伤要小一点。如果室间隔巨大或者完全不适合内科介入或者外壳微创封堵,建议做外科手术。

 

好大夫在线:是否一次手术就能把室间隔缺损解决了?

  

陈欣欣大夫:室间隔缺损多数是一次性的手术,除有些意外情况比如室间隔缺损出现了残余分流,而且残余分流有了病态性的血液动力学的意义,可能需要再次做手术,总体而言一次性手术可以治疗好。

  

好大夫在线:如何衡量一个心脏中心好不好?

  

陈欣欣大夫:要看某一个医院心脏外科手术做得好不好,首先看它一年做多少手术,再看复杂程度。比如法洛四联症这个复杂程度占总数量的百分之多少,另外再看一岁以下的小孩占总数的多少,甚至再看三个月以下占多少,新生儿期占多少,这样大概可以衡量这个病人的构成是否复杂,是不是有一定的技术含量。另外还要看一看每年的手术成功率是多少,手术的病死率是多少。如此,大概可以衡量一个心脏中心的治疗水平。

  

好大夫在线:上述说的这些指标,广州妇儿中心是怎样的情况?

  

陈欣欣大夫:我2009年11月到广州妇儿中心,从2010年以后的手术基本上维持在每年一千例左右。2014年,做心脏手术的病人大概是1050个,全年手术成功率大概是98.9%,也就是说我们的患儿病死率是1.1%,这在国内来讲都算比较低的。

  

另外,我们在法洛四联症、重症复杂的疾病基础上所占的比例大概达到45%,如果再加上其中一大部分室间隔缺损,它大概需要在一两个月或者三个月之内做手术(因为肺炎、心衰需要在三个月之内做手术),这部分病人加起来大概可以占到65%到70%左右,我们1岁以内的病人大概占80%左右。

  

好大夫在线:全年一千多例的手术量,这是一个什么概念?

  

陈欣欣大夫:手术量一千例左右,如果放在全国56家儿童医院系统中,排在第二或者第三位,除了上海儿童医学中心是第一位,广州妇儿和南京儿童医院、上海复旦儿科医院这三家医院的手术量都在一千例上下。

专家寄语:得了先天性心脏病并不可怕。现在,大概95%以上的室间隔缺损的复杂疾病都能够得到治疗,无论双心室校正还是功能性的右心旁路手术,小孩得治疗效果都非常好。家长如果碰到这些问题,不要将其变成一种承受不住的困难。我们会积极想办法,让家长、医生还有媒体、政府共同想办法把这件事情解决好。

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