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赵全明主任医师 教授

北京安贞医院 心脏内科中心

擅长各种心血管疾病的诊断和治疗,重点从事冠心病、心律失常、老年性主动脉瓣狭窄的临床和研究,在介入治疗(如经桡动脉行冠脉造影,PTCA和支架术,起博器植入术,老年性主动脉瓣狭窄的介入治疗)方面有较深造诣。

  • 01

    冠心病最多可以放多少个支架?

  • 02

    心脏支架放了又放,是否伤身又伤钱?

  • 03

    药物涂层支架和金属裸支架有什么区别?

  • 04

    会消失的心脏支架,冠心病患者能用吗?

1冠心病最多可以放多少支架?

● 患者希望尽可能药物治疗,那么最晚在什么情况下,就必须放支架了?

得了冠心病,多数患者都想吃药解决,不想放支架更不想做搭桥手术,但是药物治疗、介入治疗、外科搭桥手术是治疗冠心病的基本方法,起到互补的作用。当患者有明显的心绞痛症状时,首先进行药物治疗,假如经过充分的药物治疗,仍然存在心绞痛、憋气的情况,那么肯定需要放支架,否则会影响患者的生活质量,同时存在发生心肌梗死的风险。对发生急性心肌梗死的患者,应该尽早进行介入治疗,以免心肌进一步坏死。

● 按照国际上的标准和指南,最多可以放几个支架?

国际指南和标准并没有规定冠心病介入治疗单次手术可以放几个支架,需要根据患者血管阻塞或狭窄的情况决定。在达到治疗目的的情况下,支架应该尽可能少放,这样对患者更经济实惠。入院治疗的患者单次手术平均放支架的数量大约是1.5个,一次手术不会放太多支架。在临床上也碰到过一个患者放十多个支架的,这极其少见,绝大部分患者一次放一两个支架,如果做两次、三次可能总共有五、六个支架。

● 冠心病放了支架能维持多长时间?再狭窄的概率有多大?

不同的支架再狭窄的概率不一样。金属裸支架的再狭窄率比较高,大约20%~30%,也就是说支架手术一年后有20%~30%的支架可能发生再狭窄,需要再次介入治疗。为了改善支架的疗效,后来生产了药物涂层支架,再狭窄率明显降低,普通患者术后一年,支架再狭窄率在5%左右,糖尿病患者的再狭窄率在10%或者更高。再狭窄率的高低决定了支架的疗效,比如一百个人放支架,一年以后可能90个人效果不错,没有症状,而有5~10个复发了,也就是说90%的人效果还是可以的。

2心脏支架放了又放,是否伤身又伤钱?

● 有患者可能有这样的问题,头一次放了三个支架,过了几年又放了两个,第三次又出现问题了,又需要放支架,这怎么办?

冠心病患者选择放支架还是冠脉搭桥手术,取决于患者的年龄和其他状况。对于比较年轻的患者,首选介入治疗(放支架)。第一,冠脉搭桥手术创伤比较大,第二,桥血管本身是有寿命的。如果采用动脉搭桥,10年以后桥血管有90%的可能性是通畅的,但是如果采用静脉搭桥,10年后桥血管有50%的可能性就闭塞了。30、40岁的患者如果选择冠脉搭桥手术,假如10年后静脉桥闭塞了,再次搭桥不仅困难,而且风险很高。比较年轻的患者(50岁以下)应该首选放支架,这样如果几年以后发生血管再狭窄可以第二次、第三次放支架,延续患者的寿命,当病情极其严重时再考虑外科手术治疗。

● 放这么多支架对患者的心脏和身体有什么影响?

冠心病介入治疗放支架是放到心脏上的,对身体的其它器官没有影响。但是支架手术以后需要长期口服抗血小板药物,术后第1年必须吃两种抗血小板药物。一年内患者如果发生了骨折或者需要外科手术等,需要考虑停用抗血小板药物。要怎么合理停药,如何使用其它药物代替,这是冠心病放支架带来的连带问题。

● 心脏支架手术需要多少钱?

目前支架越来越便宜,一个国产支架大约一万元左右,再加上各种材料费、手术费、住院费等,大约4万块钱,如果放2个或3个支架,大约6万块或7万块钱。有医保报销的情况下,大多数患者是能够接受的。冠脉搭桥手术比较复杂,需要体外循环、麻醉、术后监护等,费用相对较高,要十万或者十五万左右。选择哪种治疗方法应该考虑哪个手术对患者效果更好、创伤更小。

● 为什么会一而再再而三地放支架?

反复放支架存在于两种情况。第一,支架确实有再狭窄的可能,概率大约为5%~10%,这与患者的体质有关。如果放了支架半年后发生支架再狭窄,可能需要再次放支架。

如果第二次放支架后又再狭窄了,怎么办?现在有一种新型的技术叫药物球囊技术,可以用充气的球囊对支架进行扩张,同时用球囊把抗细胞增生的药物贴到血管壁上,避免血管再狭窄导致第三次放支架。

第二种情况是患者的生活方式不健康导致血管病变不断进展,比如患者有糖尿病、用药不规律、生活方式没有改变,继续吸烟、喝酒、不注意运动等等。第一次可能只在一个血管里放了支架,几年之后其他血管又发生阻塞,这样不得不再次放支架。所以放了支架的患者也一定要注意改变生活方式,按时服药,保持愉快的心情。(点击了解急性冠脉综合征是否需要放支架)

3药物涂层支架和金属裸支架有什么区别?

● 药物涂层支架和金属裸支架有什么不同呢?哪种对患者更好?

药物涂层支架和金属裸支架是两个不同时代的产物。冠心病介入治疗分为三个阶段。第一阶段是球囊扩张技术。1977年在瑞士做了第一例球囊扩张术,之后发现球囊扩张术存在两个问题,①球囊扩张术疗效不长久,容易发生再狭窄,再狭窄率达到30%~50%;②球囊在血管中扩张的过程中,可能导致血管撕裂,出现血管闭塞,造成患者急性心肌梗死。因此一些患者需要接受冠脉搭桥手术,否则会有生命危险。

为了改善冠心病介入治疗短期和长期的疗效与安全性,人们研发了支架。第一代支架是金属裸支架,它使介入治疗变得更安全,当血管发生堵塞时马上用支架把血管撑开,就能解除危险,再狭窄率约为10%~20%。尽管血管再狭窄率明显下降了,但是仍然较高,于是又研发了药物涂层支架。把抑制细胞增生的药物涂在支架上,使药物可以在支架植入后的3个月左右慢慢释放,保持支架的畅通,避免发生再狭窄。药物涂层支架的再狭窄率只有5%~10%,明显改善了冠心病患者的长期疗效。

● 使用药物涂层支架和金属裸支架,术后吃药和复查有什么区别?

使用药物涂层支架需要较长时间地口服两种抗血小板药物,比如阿司匹林+玻利维或阿司匹林+替格瑞洛。使用金属裸支架也提倡口服两种抗血小板药物1年。金属裸支架植入以后,因为没有药物抑制血管内皮的生长,所以血管内皮可以较快地长在金属裸支架的表面。1个月左右支架的绝大部分能被内皮覆盖,3个月时支架已经比较完整地被内皮覆盖了。因此使用金属裸支架后,如果患者因为需要接受外科手术或者其它原因要停用药物,可以暂时停用,等到手术做完后再继续恢复抗血小板治疗。

● 各种药物涂层支架(雷帕霉素、紫杉醇等)有什么区别?哪种药物涂层支架对患者来说效果最好?

药物涂层支架中使用的药物主要有两种,雷帕霉素和紫杉醇,目前绝大部分支架使用雷帕霉素或者雷帕霉素的衍生物,只有两种支架使用紫杉醇。临床试验中观察发现,使用雷帕霉素长期效果更好。而紫杉醇支架发生支架再狭窄率较高,因为紫杉醇影响内皮覆盖,使得金属支架裸露在血管里面,容易长血栓。使用雷帕霉素的药物涂层支架这方面问题比较少。

● 患者可以自行选择支架类型吗?有必要担心不同支架的效果带来的影响吗?

当冠状动脉造影提示患者有明显的血管狭窄,需要放支架,医生首先会跟患者和家属沟通,选择国产支架或是进口支架,药物涂层支架或是金属裸支架,都会尊重患者和家属的选择,同时医生还会结合患者的病情,选择最适合患者的支架。

为什么有些情况下会选择金属裸支架?因为金属裸支架适用于血管较粗,不容易发生再狭窄的患者;其次,部分患者患有其他疾病,急需手术治疗,比如肺癌、肠梗阻、胆囊炎等,但同时又查出有冠心病,可是心脏不能耐受外科手术,不适合接受冠脉搭桥手术,只能放支架治疗,这样的情况绝大部分要放金属裸支架,支架植入后1~3个月就可以停用双联抗血小板药物,等到做完外科手术后再进行抗血小板治疗。(点击了解更多冠心病相关专题)

4会消失的心脏支架,冠心病患者能用吗?

● 生物可降解支架跟其他支架相比,有什么不同?能给患者带来更大好处吗?

生物可降解支架是由多聚乳酸构成的,它的优点在于两年左右的时间可以完全溶解掉变成水,也就是说体内没有任何异物,没有后顾之忧。但是并不是每个患者都适合使用生物可降解支架。生物可降解支架主要用于简单病变,也就是说血管比较直,没有分岔,血管壁没有钙化,弹性比较好。这类病变才适合使用生物可降解支架。反过来讲,大部分情况下还是需要使用药物涂层支架,只有少数情况可以使用生物可降解支架。

目前发现生物可降解支架也存在一些问题。生物可降解支架的疗效和传统的药物涂层支架是相似的。和药物涂层支架一样,生物可降解支架植入早期,同样存在支架内血栓形成或者亚急性血栓形成的问题,原因主要是在支架植入过程中,医生担心使用较大的力量去撑开支架会损坏支架,所以最终支架可能没有完全撑开,支架和血管壁之间有空隙,血液在这些空隙中流动缓慢,容易形成血栓。所以即便使用生物可降解支架,仍然需要服用双联抗血小板药物至少1年以上。如果结合更先进技术,比如血管内光学相干断层显像技术,支架植入以后能看见支架植入的情况、贴壁的情况,或许能够做到使支架和血管壁更好地贴合。如果通过进一步改善生物可降解支架的植入技术,能够进一步降低早期并发症的发生率,应该说它的效果是比较好的。

生物可降解支架的另一个优点是血管再狭窄的处理比较简单,不同于金属裸支架和药物涂层支架,如果植入生物可降解支架后血管再狭窄了,可以再放药物涂层支架,或者重新放生物可降解支架。如果患者老是复发,属于容易再狭窄体质的患者,也可以选择冠脉搭桥手术治疗。

(心脏支架图片)

● 使用生物可降解支架的费用如何?

生物可降解支架作为一种新上市的材料,价格肯定比传统支架更多,预计大约3万元左右。因为大部分患者都有医保,应该还是能够接受的。

● 国内什么时候可以用上生物可降解支架?

生物可降解支架已经在其他国家上市,我国的香港、台湾、澳门也都在使用,但是国内目前还没有上市。现在有几个国产生物可降解支架处于临床试验阶段,估计一到两年内可以进入临床使用。

● 从价格和效果的差异来看,患者有必要选择生物可降解支架吗?

如果能够使用生物可降解支架,肯定优先使用生物可降解支架,因为它在体内不会留下异物。我们想象,患者的血管里如果放了3个金属裸支架,发生了再狭窄之后可能需要接受冠脉搭桥手术治疗,搭桥手术是用新的血管跨过狭窄的位置,因此需要把新的血管缝到再狭窄血管的远端,如果血管里面都是金属裸支架,搭桥手术就会受到影响。使用生物可降解支架的好处就是,如果发生了血管再狭窄,因为血管里面没有异物,所以搭桥手术更加方便。

● 需要放支架的患者是否可以吃药治疗,等到生物可降解支架上市之后再放支架?

能不能等到生物可降解支架上市取决于患者的病情。如果一个冠心病患者病情比较稳定,比如稳定性心绞痛,只在剧烈运动时有一些症状,而且每次心绞痛持续发作的时间和频率比较固定,药物治疗是有效的,也可以坚持药物治疗,等到生物可降解支架上市后再放支架。

如果患者的临床症状比较重,反复发作,就有可能发展成为不稳定心绞痛甚至是心肌梗死,这类患者建议尽快接受传统药物涂层支架治疗。

● 门诊时间

周一全天专家门诊

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