肾肿瘤的手术治疗

    ——4公分内的肾肿瘤可做肾部分切除

“目前而言,手术是唯一可以治愈肾肿瘤的方法。有的病人可能会问,吃点药行不行,中药或者西药等,实际上是不行的。放疗和化疗对肾脏肿瘤不起作用,因此,肾脏肿瘤完全不需要进行放化疗。”——张骞

本期访谈嘉宾:张骞 北京大学第一医院泌尿外科副主任医师 副教授

确诊肾肿瘤需要哪些检查

访谈全文

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好大夫在线:确诊肾肿瘤需要做哪些检查?

张骞副教授:一般而言,发现肾肿瘤最常见的方法是B超。目前,门诊90%以上的病人都是通过体检中的B超检查发现肾脏可能存在肿瘤。B超发现问题之后,还需要进一步更深入的检查。通常而言,最常用的是增强CT检查,通过增强CT的结果可以辨别肿瘤是囊性还是实性,从而帮助医生进一步判断肿瘤是良性还是恶性的。

但是有些非常早期的肿瘤,由于体积很小,如不到1公分或者只有0.5公分左右,借助B超和增强CT不一定能确诊,可能还需要增强核磁检查。对于实在不能确诊的早期肿瘤,就会建议病人随诊观察。

总体而言,95%以上的肾肿瘤可以通过增强CT来确诊,并能明确良恶性。

好大夫在线:有些肿瘤需要做术前或者术中病理检查才能明确诊断,肾肿瘤需要病理检查吗?

张骞副教授:肾肿瘤术前并不主张做术前或者术中的病理检查,即使术前无法判断肿瘤是良性还是恶性,一般也不建议进行穿刺活检等病理检查。因为,这种检查可能会造成肿瘤的种植或播散。

此外,有些患者询问,能不能像乳腺肿瘤手术那样进行术中病理切片检查。答案同上,不需要的。因为乳腺肿瘤的术中病理检查决定了手术如何进行,但是肾肿瘤却是在术前就制定了方案,如选择部分切还是全切等,因此无需术中病理检查。

好大夫在线:患者如果想来北大医院手术,当地的检查结果可用吗?还需要重新检查吗?

张骞副教授:一般而言,不同的检查类型也有所不同。对于B超检查,我们更愿意信任本院的结果;但是64排CT已在全国非常普及,图像的清晰度也基本可以,所以我们承认外院的CT检查。但一般来讲,我会建议病人带着CT片子到我们医院的CT室进行会诊,让影像科医生出一个北大医院的CT报告。

但最好的情况还是建议病人,在哪个医院就诊与治疗就在哪个医院进行辅助检查。因为检查时,很多医生都有自己的习惯,如CT检查时断层面的选取等,这些因素会对医生的判断有一定的影响。

但一般情况下,只要外院的检查结果能够满足需要,我们不会再去让病人做额外的检查,以免增加医疗费用。

好大夫在线:一旦确诊肾肿瘤,就需要手术吗?

张骞副教授:目前而言,手术是唯一可以治愈肾肿瘤的方法。有的病人可能会问,吃点药行不行,中药或者西药等,实际上是不行的。除非病人的情况非常差,如身体条件非常差以至不能耐受手术,或疾病已经发展至非常晚期,可以考虑不进行手术。但总体而言,只要有手术机会,建议病人首选手术治疗。

好大夫在线:肾肿瘤手术前或手术后,是否需要进行放疗和化疗?

张骞副教授:放疗和化疗对肾脏肿瘤不起作用,因此,肾脏肿瘤完全不需要进行放化疗。

好大夫在线:对于晚期不能进行手术的肾肿瘤患者,可以采取哪些治疗方法?

张骞副教授:可以采取一些相对姑息的方法:动脉栓塞治疗,将肾肿瘤的血管栓掉,阻断肿瘤的血供以抑制肿瘤的生长;射频消融治疗,将一个探头伸进肿瘤里面,采用高温热能或低温冷冻将肿瘤细胞杀死。这些治疗手段都是在病人不具备手术条件的情况下,不得已而采用的治疗方式。

好大夫在线:肾肿瘤手术有开腹和腹腔镜两种手术方式,患者该如何选择?

张骞副教授:手术方式的选择取决于两个方面:一是病灶的大小,如果肿瘤达到20公分甚至更大,腹腔镜的难度太大,可能开腹手术就比较合适了;二是医生的技术,如果医生习惯于开腹手术,那么开刀就会非常熟练且有把握,而对腹腔镜就会生疏。

在相同条件之下,一个熟练的腹腔镜外科大夫和一个熟练的开刀大夫对比而言,腹腔镜手术的优势会更明显,对病人的创伤会更小,手术时间可能会更短,出血可能更少。

因此,病人在选择手术方式的时候,也要关注医生的擅长。对于擅长开刀的医生,不能强求去做腹腔镜手术;而已经非常熟练开展腹腔镜手术的大夫,则没必要非让大夫进行开刀手术。

好大夫在线:在治疗效果方面,开腹和腹腔镜有无区别?

张骞副教授:谈到治疗效果,主要涉及两个方面。首先是肿瘤控制,无论是开腹还是腹腔镜,都可以把肿瘤病灶切干净。其次是手术对病人的创伤,相对来说,腹腔镜对病人的创伤要更小。

手术的创伤取决于以下几个方面。手术过程中,虽然病人处于全麻没有知觉的情况下,但机体仍处于应激状态。开腹手术需要切开一个很长的口子,并对组织进行持续牵拉,这对病人就是一种伤害;而腹腔镜手术只是在腰腹部打三个小洞,对病人的创伤相对较小。

另外,手术时间的长短对病人的影响也较大。手术时间越长,麻醉药的剂量就会越大,机体要承受的痛苦也会更大,因此,机体恢复就会更慢。一般来讲,肾肿瘤开刀手术可能需要一个小时到一个半小时;而熟练的腹腔镜外科大夫一般在半小时内可以完成手术。

但是,在某些基层医院或者医生本身擅长开刀手术,可能腹腔镜手术的耗时会更长,创伤可能会更大。因此,具体情况还要跟手术医生密切相关。

好大夫在线:在术后康复方面,开腹和腹腔镜有何区别?

张骞副教授:腹腔镜手术的康复更快一些。在北大医院,肾肿瘤腹腔镜术后的病人一般3天就可以出院回家了,但开刀术后的病人,伤口愈合时间要更长一些。

好大夫在线:开腹手术和腹腔镜手术在费用方面有无差别?

张骞副教授:总体而言,两者的费用差别不是太大。腹腔镜手术的费用稍微高一些,但是术后恢复时间短,术后的费用相对少,因此总体差不多。

好大夫在线:肾肿瘤的患者哪些情况下需要进行肾全切,哪些可以做肾部分切手术?

张骞副教授:首先是肿瘤的大小,中国的指南规定,4公分以内的肾肿瘤,尽量进行肾部分切除。但是国外也有7公分以上的肾肿瘤进行肾脏部分切除。

其次,肿瘤的位置也决定了能不能进行部分切除。这好比一个苹果,如果只是表面烂掉了,即使病灶大一点,剔除之后还可以吃;但如果病变在接近苹果核的核心位置,剔除烂掉的部分就非常复杂,可能也不能再吃了,切除肿瘤时就要经过正常组织进去把瘤子掏掉,同时还要缝合,这时可能就不具备保留肾脏的条件了。

再次,手术方式也跟医生的技术密切相关。腹腔镜肾部分切除术对医生的要求比较高,需要医生具备很好的解剖技术,以及娴熟的缝合技术等。

好大夫在线:无论是肾全切还是肾部分切,都可以进行开腹或者腹腔镜?

张骞副教授:任何的手术最初都是开刀进行的,慢慢地,医生们发现不用开刀,腹腔镜也是可以完成的。这是技术的进步的一个过程。

好大夫在线:进行肾全切的患者会担忧,切掉一个肾脏后,仅剩余一个肾是否会对生活有影响?

张骞副教授:大家都知道,只有一个肾脏就可以完全像正常人一样生活了。因此,如果对侧肾脏是完好的,那么,一侧肾脏进行了根治手术并不影响病人将来的生活。

但是,相对而言,孤立肾脏患者的医疗风险更高。如果仅剩的一个肾出现了结石,堵塞了尿路,就非常危险。另外,如果患者存在糖尿病、高血压等对肾功能有影响的疾病,仅有的一个肾出现肾功能不全或其他心脑血管疾病的风险就会高很多。

因此,原则上来讲,对于一个肾肿瘤的病人,如果疾病处于早期,且肿瘤的大小、位置合适的前提下,建议病人进行肾脏保留手术。

去年,我曾经遇到过一个非常纠结病例。十几年前,患者的右肾长了2公分的肿瘤,进行了肾脏的根治手术。术后没有进行定期的体检,直到去年体检的时候,突然发现左肾又长了一个4公分的肿瘤。对于这种孤立肾的患者,手术的风险和难度就非常大了。但如果,患者在十几年前进行了肾脏部分切手术,如今的情况就会容易一些。

好大夫在线:对于孤立肾的患者,如果不得不进行肾全切手术,之后该怎么办呢?

张骞副教授:那就只能透析了,生活质量就会非常差。因此,我们建议病人每年进行一次健康体检,通过B超很容易早期发现肿瘤。而如果发现的早,是可以进行保留肾脏的部分切手术,而没有必要走到两边肾脏都切除,甚至进行透析的地步。

好大夫在线:对于存在高血压或其他肾脏疾病的肾肿瘤患者,是不是尽量进行部分切手术?

张骞副教授:对。如果是肾功能不全的病人,我们会尽量为病人保留肾脏。

好大夫在线:进行肾部分切除手术,肾肿瘤复发的可能性是否会更高?

张骞副教授:这种可能是有的,这里有一个肾内复发的概念。在肾肿瘤的周围可能存在卫星灶,就像是卫星城(好比北京和怀柔之间的关系),但在手术前,这些卫星灶太小以致发小不了。但是,这种情况非常少见,肾肿瘤患者中,存在卫星灶的比例非常低,不到1%。

然而,肾肿瘤患者治疗一侧后,对侧肾脏再次发生肿瘤的可能性达到2%,也就是说,每100个肾癌病人中,有2个人可能是双肾癌。

因此,两相比较,对于技术上能够进行肾脏部分切除的患者,我们还是会建议病人进行保留肾脏的手术。但是,这也并不绝对,医生还要考虑患者心理、自身条件等情况。例如有的病人觉得自己身上长了瘤子,就要把整个肾脏切除,我们会告知病人的风险和获益,但最终决定权在病人手中。

好大夫在线:肾全切手术和肾部分切手术,在手术并发症方面有何区别?

张骞副教授:手术并发症取决于一个医生的技术和熟练度,肾部分切手术的难度比较大,涉及到缝合等一些复杂的操作,在刚开展这种手术方式时,可能会出现出血、漏尿等情况。但目前,随着技术的进步,这些情况已经很少发生了。

好大夫在线:肾部分切和肾全切手术在费用方面有何区别?

张骞副教授:没有区别。

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