糖友如何选择适合的降糖药

糖尿病人要做一个聪明的病人,认真听医生的指导,好好思考还有哪些方面可以改善,做好自己能做的事——监测血糖、管理饮食和运动,放心由医生调药,及时把自己的情况反映给医生,这样也能帮医生成为一个聪明的医生。

本期嘉宾:郭晓蕙 北京大学第一医院内分泌科 主任 教授

糖尿病常用口服药种类及其副作用

访谈全文

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好大夫在线:哪些糖尿病人适合用口服药控制血糖?

郭晓蕙教授:血糖不是特别高,相对不是特别瘦的病人可以单纯用口服药控制血糖。

好大夫在线:口服药主要有哪些种类?

郭晓蕙教授:排除肾功能、肝功能不好,大多数糖尿病人最常用的就是二甲双胍。胰岛素主要在肝脏发挥作用,二甲双胍就是通过减少肝脏的胰岛素抵抗,增加胰岛素的作用。它既便宜,效果又明显,是降糖药中应用最广泛的。

还有一种药物跟二甲双胍的作用机制相似,叫胰岛素增敏剂,就是噻唑烷酮类的药物。它在组织肌肉、脂肪和肝脏中促进胰岛素发挥作用。这类药物服用方便,一天一次。

胰岛功能差的病人,需用促胰岛素分泌的药物。在二甲双胍后可以加用促进胰岛素分泌的药物,比如磺脲类口服降糖药,非磺脲类促胰岛素分泌的制剂,或是二肽基肽酶抑制剂。其中磺脲类口服降糖药和二甲双胍都可以让糖化血红蛋白降低一到两个百分点,作用效果比较显著。

还有一类药也比较常见,就是糖苷酶抑制剂,它主要在上段肠道里抑制糖苷酶的活性。糖苷酶可以抑制多糖分解成单糖,这样肠道上段吸收的单糖就会减少(多糖不能被肠道吸收)。等多糖运动到肠道下段时,再分解成单糖被肠道吸收。这样吸收糖的总量没有变化,但不会很集中,从而避免了血糖在一段时间内过分升高。多吃碳水化合物的糖尿病人适合用这类药,因为中国人摄入碳水化合物比较多,所以国内这种药用得比较多。

好大夫在线:这几类药物各有什么副作用?

郭晓蕙教授:二甲双胍最多的副作用就是胃肠道的反应,很多病人用药以后感到胃不舒服。二型糖尿病人往往食欲亢进,可用了二甲双胍以后吃东西不如以前香了,很多病人就因为这个很抗拒服用二甲双胍。还有部分病人会腹泻,这些都可以通过先小剂量给药,再缓慢增加药量来改善。随着药量的增加,病人慢慢就耐受了。

二甲双胍最严重的副作用是乳酸酸中毒。如果糖尿病人的肝功能和肾功能不是很好,或者合并严重的肺部疾病、心功能不全等,尽量不要用二甲双胍。

磺脲类口服降糖药主要的副作用是低血糖和体重增加。所以用磺脲类口服降糖药要小心,要从小剂量开始用药。

糖苷酶抑制剂的不良反应是由于五碳糖不能被分解成单糖,在下段肠道中遇到细菌发酵产气导致腹胀、腹泻、排气。二肽基肽酶抑制剂的不良反应相对较少。胰岛素增敏剂的主要副作用有水肿和体重增加。

好大夫在线:这几类药物分别适合哪类糖尿病人?

郭晓蕙教授:过去的习惯是二甲双胍先给胖人用,磺脲类口服降糖药先给瘦人用。可实际上二甲双胍是不分胖瘦的,只是有些病人用二甲双胍一段时间后就变得太瘦了,甚至需要停药,所以主要给胖人用。

糖苷酶抑制剂也存在这个问题。比较瘦的病人用一段时间之后,血糖控制得很好,但变得更瘦了,后来发现是因为饮食管理过于严格,再加上药物导致体重下降。

好大夫在线:这些口服药可以联用吗,如何联用?

郭晓蕙教授:二甲双胍可以和所有药联用,比如糖苷酶、噻唑烷酮,因为它们的作用部位是不一样的,但最多联用的是磺脲类口服降糖药。新出的二肽基肽酶抑制剂和二甲双胍也是非常好的搭档,它们俩联用会起到1+1大于2的效果。二甲双胍还可以和胰岛素联用。

另外,相同作用机制的药物可以联用。噻唑烷酮类和其它种类都可以联用,二肽基态酶素抑制剂也可以和其他药联用,但短效的非磺脲促泌剂和磺脲类药物不能联用。

好大夫在线:用药期间病人需要定期做哪些检查?

郭晓蕙教授:需要定期检查肝功能和肾功能,一旦肝功能或者肾功能出现问题,要及时找医生调整用药方案。

好大夫在线:什么情况下需要将药物跟胰岛素联合应用?

郭晓蕙教授:只要肝功能和肾功能好,一般2型糖尿病人只要用胰岛素,就应该联用二甲双胍。如果合并其他疾病,病情特别严重,可以不用二甲双胍。曾经有过这样的试验,糖尿病人把二甲双胍停掉了,只用胰岛素,但不管胰岛素剂量加到多大,血糖就是不好,可只要加上几片二甲双胍,血糖马上就好了。这是因为2型糖尿病人的特点就是胰岛素作用差,有必要添加药物来加强胰岛素的作用。

使用基础胰岛素时,可以使用磺脲类降糖药。使用噻唑烷酮类药物效果不好时,可以考虑加用胰岛素,但不是特别推荐。因为噻唑烷酮类的药物会引起水肿,胰岛素也可以引起水肿,两种药联用可能会加重水肿。另外,两种药都可以增加体重,联用就更增加体重。如果通过饮食管理把体重控制好,噻唑烷酮类可以改善胰岛素的作用,胰岛素剂量会减少,可以用很少剂量的胰岛素把血糖控制好。

好大夫在线:胰岛素和药物联用,会引起低血糖吗?

郭晓蕙教授:是可能发生低血糖的。有些糖尿病人用很大量的胰岛素,血糖控制得还是不好,可以加上二甲双胍或者胰岛素增敏剂,血糖就开始低了。

所以一定要监测血糖,医生不会等到低血糖再调药。一般病人(尤其是年纪偏大的)空腹血糖低于5,就可以减一点胰岛素。有的病人体重一长,就担心胰岛素量不够,增加胰岛素,这样是恶性循环,越治血糖越不好。出现问题一定要找专科医生,不要擅自调整用药。

好大夫在线:除了肝功能和肾功能,联用胰岛素和口服药的病人需要监测哪些指标?

郭晓蕙教授:监测糖化血红蛋白是非常重要的。内分泌医生决定要不要调整用药方案或者剂量,主要是看糖化血红蛋白的变化。用药3个月后,糖化血红蛋白仍然大于7%,就要加用其他药物。如果只用口服药,饮食、运动也特别好,但糖化血红蛋白仍然大于7%,就需要加用胰岛素了。一般来说,糖尿病人最好每3个月要测一次糖化血红蛋白,让医生根据它来调整治疗。

好大夫在线:糖尿病人需要定期找内分泌科医生调整药物吗?

郭晓蕙教授:是需要的,复查的周期要根据不同病人的情况。如果血糖和糖化血红蛋白都没有达标,必须每个月带着血糖的监测结果找医生调药。

有些病人第一次就诊血糖特别高,这种是需要住院治疗的,一般一周左右就能把血糖调好。但其中有一些年轻人因为工作原因不能请假住院,这就需要他每天好好监测血糖,由家人把监测结果带到医院,再由医生来调整治疗方案,但这就需要一个月左右才能把血糖降下来。这种办法既费时、又费力,还有可能耽误病情。这就是为什么医生让病人住院,用胰岛素强化治疗,甚至用胰岛素泵,这些方法可以使血糖尽快达标。

如果病情不是特别紧急,血糖也不是特别高,一个月复诊一次就可以。一般糖尿病人一个月需要到医院开一次药,借这个机会测一次血糖,每隔三个月测一次糖化血红蛋白,如果不达标就找医生调整治疗。如果血糖和糖化血红蛋白在一段时间内都达标了,可以半年左右测一次糖化血红蛋白,但中间要坚持用药,坚持监测血糖。

好大夫在线:糖尿病人需要在家中监测血糖吗?

郭晓蕙教授:糖尿病人在家里监测血糖是特别重要的。自己的血糖如何波动,什么时候会发生低血糖,这都是通过监测血糖才能发现的。

我在门诊见过不同类型的病人。有些病人特别听医生的话,在家里好好监测血糖,来门诊复诊会带着详细的血糖记录,这种病人的治疗结果往往也比较好。

有些病人来看病时没带血糖记录,医生问他在家中的血糖值,他就说大概是多少。这种病人,医生无法确认他是不是真的测血糖了,血糖值记得准不准,就没办法给他调整治疗。

好大夫在线:最后请您给大家总结一下,稳定控制血糖有什么重要的意义?

郭晓蕙教授:最早诊断糖尿病时,就要好好地控制血糖,这样可以减少糖尿病并发症发生的几率,可以在未来的几十年内都受益。曾经有研究发现,刚诊断糖尿病时就控制好血糖的病人,在未来的一段时间(二十年左右)内的死亡率,比最初没有控制好血糖的人低得多,发生并发症的几率也明显降低。

所以要抓住刚诊断糖尿病这个时机,跟医生、护士好好学习如何管理血糖。从改变生活方式、改变不良的饮食习惯做起,这甚至比用药还重要。

有些病人特别不听话,没有建立良好的饮食、生活习惯。医生加药,他就多吃点,体重也跟着长。胰岛素剂量用到非常高,血糖还是不好,各种并发症也都发生了,这时候任何医生都没办法了。

所以糖尿病人要做一个聪明的病人,认真听医生的指导,好好思考还有哪些方面可以改善,做好自己能做的事——监测血糖、管理饮食和运动,放心由医生调药,及时把自己的情况反映给医生,这样也能帮医生成为一个聪明的医生。

好大夫在线:最后介绍一下郭教授的出诊时间,特需门诊是周一下午,普通门诊是周一上午和周四上午。

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